Файл: Учебник 3е издание, переработанное и дополненное.docx

При наличии медицинских документов, если пострадавшему оказывалась медицинская помощь, они внимательно изучаются. Приводятся необходимые сведения из протокола осмотра места происшествия (протокол осмотра трупа на месте его обнаружения). В зависимости от конкретных условий анализируются дополнительные признаки (механические повреждения, болезненные изменения и т. д.).Судебно-медицинское исследование трупа в случаях подозрения на смерть от действия изменений барометрического давления должно быть проведено до появления гнилостных изменений, которые значительно усложняют диагностику баротравмы, декомпрессионной болезни и т. д. При проведении наружного исследования трупа указываются пол, возраст, общее состояние (грубое разрушение, отдельные части тела и т. д.). Тщательно осматриваются и описываются защитное снаряжение, иная одежда. Отмечаются ее состояние, наличие загрязнений, пятен крови, повреждений и т. д. Исследуются трупные явления.Производится осмотр трупа в целом и по областям, начиная с головы. При этом целесообразно уделить особое внимание повреждениям и внешним (наружным) морфологическим проявлениям, встречающимся при данном виде смерти: синюшность и одутловатость лица; экхимозы на коже лица, под слизистыми и соединительными оболочками; подкожная эмфизема и др.Важное диагностическое значение имеет исследование барабанных перепонок с помощью ушной воронки и лобного рефлектора. В некоторых случаях отмечают наличие подкожной эмфиземы, особенно в области шеи и груди. При смерти от обжима тела могут наблюдаться увеличение объема головы и шеи, разрывы кожи лица, экзофтальм, кровоподтеки в проекции ключиц.Внутреннее исследование следует начинать с проведения проб на пневмоторакс, газовую эмболию венозного и артериального типов. Следует отметить, что даже в очевидных случаях смерти от эмболии пузырей воздуха (газа) может не быть. Поэтому для проверки наличия воздуха (газа) слегка надавливают на легочную артерию и аорту.Если позволяют условия, то до вскрытия следует произвести рентгенографию трупа (головы и груди) в двух проекциях для выявления наличия и локализации газовых эмболов. До извлечения органокомплекса исследованию подлежат все магистральные сосуды артериального и венозного типов на предмет обнаружения аэротромбов и пузырьков воздуха (газа). Последних особенно много при артериальной воздушной эмболии в сосудах мягкой мозговой оболочки.После извлечения головного мозга следует вскрыть полости среднего уха под водой. Исследование придаточных полостей носа проводится по аналогии. При этом в ряде случаев бывают хорошо видны пузырьки выходящего воздуха (газа).

---

Основные этапы проводят согласно правилам судебно-медицинского исследования. При подозрении на баротравму легких обращают внимание на их увеличенный объем, пестрый вид с поверхности и на разрезе, чередование эмфизематозных участков с очаговыми кровоизлияниями, а в ряде случаев и с разрывами ткани.Особое внимание обращается на пенистую кровь в просвете сосудов, газовые пузырьки в структурах, богатых жировой клетчаткой и печени, признаки перераспределения крови в организме, гипоксии различного (в том числе смешанного) генеза, острых расстройств местного кровообращения и др.При наличии переломов черепа, шейного отдела позвоночника, ключиц, ребер, лопаток и других органов их внимательно изучают и тщательно описывают. Обязательным элементом является вскрытие спинномозгового канала с последующим исследованием позвоночника и спинного мозга.В зависимости от особенностей случая необходимо направить в судебно-медицинскую лабораторию: кусочки внутренних органов и тканей на гистологическое исследование (для уточнения причины смерти, характера, прижизненности и давности механических и иных повреждений); кровь и мочу на газохроматографическое исследование (на предмет определения наличия и концентрации этилового спирта).

---

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ АСФИКСИИ

СУБМОДУЛЬ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ

Под гипоксией (кислородной недостаточностью) понимают состояние, возникающее в организме при неадекватном снабжении органов и тканей кислородом или при нарушении утилизации в них кислорода в процессе биологического окисления.Хорошо известно, что жизнедеятельность организма связана с обязательным участием кислорода, недостаток которого, даже на короткое время, приводит к значительным расстройствам метаболических процессов и гибели как отдельной клетки, так и организма в целом. Путь кислорода из атмосферы к клетке проходит через сложную систему органов дыхания и кровообращения, работа которых находится под влиянием нейрогуморальных механизмов регуляции. Насыщение крови кислородом происходит благодаря вентиляции альвеол, непрерывному кровотоку через капилляры легких и диффузии газов через легочную мембрану.В процессе диффузии, основанной на разнице концентрации газов, кислород на своем пути к клетке должен преодолеть ряд барьеров, имеющих мембранные образования. Эти барьеры включают в себя альвеолярно-капиллярную мембрану, плазму крови, оболочку эритроцита, гемоглобин, межклеточную жидкость и клеточную мембрану. Толщина их незначительна и составляет всего несколько микрон. Однако при некоторых патологических состояниях, например при отеке легких, она может возрастать, препятствуя доставке кислорода к органам и тканям. Любые изменения этих соотношений, которые могут быть обусловлены нарушениями газообмена в легких, недостаточностью транспорта кислорода кровью и утилизации его тканями, сопровождаются развитием кислородной недостаточности (гипоксии).Причины гипоксии весьма разнообразны. Она может возникать вследствие не только каких-либо патологических состояний организма человека или действия факторов внешней среды, но и может сопровождать ряд естественных физиологических процессов, например интенсивную физическую нагрузку, прием обильной пищи, внутриутробный период развития плода, старение организма и т. д. Гипоксические состо-яния, возникающие в этих случаях, имеют определенную биологическую целесообразность и являются важным предохранительным механизмом, способствуя регуляции физиологических функций организма, ограничивая, в частности, уровень физической активности или прерывая ее при чрезмерной физической нагрузке, что препятствует развитию опасных для жизни состояний.

---

Классификация гипоксических состояний

В зависимости от причин возникновения кислородной недостаточности гипоксические состояния целесообразно разделить на экзогенные и эндогенные.Экзогенная гипоксия развивается в результате действия измененных (по сравнению с обычными) факторов внешней среды. Различают гипоксическую, гипероксическую и гиперкапническую экдогенную гипоксию.Гипоксическая гипоксия развивается в результате изменения содержания кислорода в окружающей среде и может возникнуть при дыхании газовыми смесями с пониженным содержанием кислорода при нормальном барометрическом давлении (нормобарическая гипоксия), в результате разряжения атмосферного воздуха и снижения парциального давления кислорода (гипобарическая гипоксия, или высотная),при длительных глубоководных погружениях (гипербарическая гипоксия).Гипероксическая гипоксия развивается при длительных ингаляциях высоких концентраций кислорода (при кислородотерапии, проведении наркоза). Основные нарушения проявляются со стороны легких (утолщение межальвеолярных перегородок в результате отека и клеточной инфильтрации, расстройства кровообращения, в том числе микроциркуляции в системе малого круга) и приводят к нарушению транспорта кислорода и развитию гипоксии.Гиперкапническая гипоксия возникает в замкнутом пространстве при высоком содержании углекислого газа в воздухе.Эндогенная гипоксия развивается при нарушениях доставки и утилизации кислорода на уровне функциональных систем организма. Различают респираторную, гемическую, циркуляторную, цитотоксическую и физиологическую эндогенную гипоксию.Респираторная гипоксия возникает вследствие нарушения функции аппарата внешнего дыхания, диффузионных способностей легких, расстройства центральной регуляции дыхания. С точки зрения этиологии различают прямые и непрямые причины развития дыхательной недостаточности.Прямые возникают в результате: сдавления дыхательных путей при повешении, удавлении, отеке, гематоме, обтурации их просветов инородными телами, желудочным содержимым, кровью; ушиба легких, жировой эмболии, вдыхания токсических веществ, сдавления груди и живота, множественных двусторонних переломов ребер, нарушения центральной регуляции дыхания при ушибах стволового отдела головного мозга.

---

Непрямые наблюдаются при тяжелых сочетанных травмах, шоке, массивных гемотрансфузиях, сепсисе, панкреатитах.Гемическая гипоксия возникает в результате снижения концентрации гемоглобина при кровопотере, инактивации гемоглобина при отравлении кровяными ядами и нитросоединениями, а также вследствие снижения кислородосвязывающих свойств гемоглобина при гипертермии, ацидозе, аномалиях гемоглобина, нарушении диффузии кислорода через мембраны эритроцитов.Циркуляторная гипоксия связана с нарушениями гемодинамики при сердечно-сосудистых заболеваниях, критических и терминальных состояниях (шок, коллапс); с увеличением или уменьшением объема циркулирующей крови, например за счет трансфузий жидкости в кровяное русло, при назначении диуретиков.Цитотоксическая гипоксия возникает в результате подавления способности дыхательных ферментов клетки взаимодействовать с кислородом при отравлении цианидами.Физиологическая гипоксия сопровождает ряд отягощенных, но физиологических состояний организма (внутриутробный период развития плода, физическую нагрузку, обильный прием пищи и т. д.).В большинстве случаев достаточно сложно выделить тот или иной вид гипоксии в чистом виде. Любое гипоксическое состояние сопровождается развитием многих взаимосвязанных ответных реакций на уровне всех функциональных систем организма. Поэтому в условиях дефицита кислорода наблюдаются различные комбинации перечисленных видов гипоксии. Гипоксия представляет собой сложный фазный процесс, в основе которого лежат последовательно развивающиеся функциональные и метаболические изменения, приводящие к нарушению структуры клеток тканей различных органов. Объем и тяжесть этих изменений связаны с длительностью и интенсивностью действующей гипоксии.В зависимости от продолжительности пребывания в условиях кислородной недостаточности гипоксию принято делить на три формы: молниеносную, острую и хроническую.Молниеносная гипоксия характеризуется быстрой потерей сознания (за несколько десятков секунд) и прекращением жизненно важных функций организма. Она наблюдается при вдыхании инертных газов (азота), паров синильной кислоты, при разрушении дыхательного центра, при механических препятствиях для поступления воздуха в легкие и т. п.Острая гипоксия может быть разделена на две формы: острую, в которой гипоксические проявления возникают в течение нескольких минут, например при острой массивной кровопотере, и подострую, развивающуюся в течение многих часов.

---