Файл: Учебник 3е издание, переработанное и дополненное.docx

К хронической гипоксии относятся все случаи пребывания в условиях дефицита кислорода в течение длительного периода времени (дни, недели, месяцы, годы).В судебно-медицинской практике приходится сталкиваться со всеми видами гипоксии, приводящими к разнообразным функциональным и морфологическим изменениям, вплоть до наступления смерти. Однако наибольшее значение имеют молниеносная и острая формы гипоксии, возникающие в здоровом организме под влиянием внешних воздействий, прежде всего механических препятствий для дыхания. Для обозначения кислородной недостаточности в этих случаях наиболее часто используется термин «асфиксия», который в переводе с греческого означает «без пульса», что не всегда отражает события, происходящие в организме при данных видах гипоксии.Гипоксия, возникающая при быстроразвивающихся нарушениях поступления кислорода в организм, сопровождается накоплением углекислоты, расстройством функций дыхательного центра и остановкой дыхания при сохранении сердечной деятельности еще в течение некоторого периода времени. В связи с этим под асфиксией следует понимать состояния гипоксии, сочетающиеся с повышением концентрации углекислоты в крови и тканях организма. Однако в некоторых случаях при асфиксии смерть может наступать не от недостатка кислорода, а вследствие рефлекторной остановки сердца при раздражении верхнегортанного нерва от сдавления шеи или при аспирации инородного тела.В большинстве случаев судебно-медицинской экспертизы трупа дифференциальная диагностика указанных механизмов наступления смерти при асфиксии не проводится и не влияет на выводы эксперта.В зависимости от обстоятельств и механизма возникновения различают следующие виды механической асфиксии.Механическая асфиксия от сдавления дыхательных путейСтрангуляционная — от сдавления органов шеи при повешении, удавлении петлей, руками или сдавления шеи иными предметами.Компрессионная — от сдавления груди и живота тупыми твердыми предметами или сыпучими массами.Травматическая — при множественных переломах ребер с парадоксальными движениями пораженного участка грудной стенки.Механическая асфиксия от закрытия просвета дыхательных путейОбтурационная

---

— от закрытия отверстий носа и рта, верхних дыхательных путей инородными телами.

Аспирационная — от закрытия дыхательных путей желудочным содержимым, кровью или жидкостью при утоплении.

Ингаляционная — при попадании нетоксичных газообразных веществ или аэрозолей с током вдыхаемого воздуха в дыхательные пути человека, находящегося в ограниченном объеме замкнутого пространства.

Механическая асфиксия от нахождения в замкнутом пространстве (от недостатка кислорода во вдыхаемом воздухе).

В зависимости от происхождения асфиксия может быть:

патологической — в результате патологии дыхательного центра, дыхательных мышц и проводящих путей, например при кровоизлиянии в ствол головного мозга;

токсической — при нарушении функции дыхательного центра, дыхательных мышц и проводящих путей под действием токсичного вещества, например паралич дыхательных мышц под влиянием курареподобных соединений;

механической — если нарушение внешнего дыхания возникает вследствие механического препятствия движению воздуха по дыхательным путям.

В судебно-медицинской практике иногда приходится встречаться и с так называемой сексуальной асфиксией, которую причиняют сами себе люди, страдающие особым половым извращением, — асфиксиофилией (половым возбуждением при недостатке кислорода и избытке углекислого газа). Оргазм при этом достигается спонтанно или в результате онанизма. Наиболее часто такой способ удовлетворения полового влечения встречается у одиноких мужчин средних лет, склонных также к иным половым извращениям, чаще всего садомазохизму, трансвестизму и (или) фетишизму. Но фатальные случаи асфиксиофилии описаны у женщин, подростков и женатых мужчин, которые производили дозированное сдавление своей шеи, готовясь к сексу с женой. Чаще используется именно сдавление шеи, хотя наблюдались случаи и иных способов причинения себе дозированной механической асфиксии: закрытие дыхательных путей подушкой, маской, удушение в пластиковом мешке.

Наряду с признаками, характерными для механической асфиксии, при сексуальной асфиксии выявляются следы стимуляции половых органов путем наложения на них зажимов, петель и других приспособлений. При осмотре места обнаружения трупа часто находят аксессуары, характерные для половых извращений, — непристойные и откровенно порнографические изображения, белье лиц противоположного пола, резиновые и пластиковые имитаторы половых органов и т. д. На трупе могут быть татуировки порнографического содержания.

---

Жертва в этих случаях осознает возможные фатальные последствия таких действий, т. е. речь идет об особой форме самоубийства. Суждение об этом, бесспорно, выходит за пределы компетенции судебно-медицинского эксперта; он может лишь высказать предположение о том, что имелся именно данный вид механической асфиксии, а не иной.

Патогенез

Прижизненное течение механической асфиксии можно разделить на несколько стадий, которые имеют определенные последовательность, сроки развития и характерные патофизиологические проявления.Стадия инспираторной одышки характеризуется усилением вдыхательных движений для устранения нарушенного кислородного баланса в организме. Это связано с рефлекторным действием углекислоты на дыхательный центр и повышением его активности. При этом отмечаются расширение грудной клетки и резкое понижение давления в плевральных полостях. Сердцебиение замедляется, артериальное давление снижается, развивается венозное полнокровие, в том числе легких и правых отделов сердца. Гипоксия ведет к изменению деятельности ЦНС, что проявляется нарушением сознания. На ЭЭГ наблюдается десинхронизация электрической активности коры полушарий головного мозга.Стадия экспираторной одышки, наоборот, отличается преобладанием выдыхательных движений, что приводит к уменьшению размеров грудной клетки и повышению давления в плевральных полостях. При этом сердцебиение может учащаться, в результате гипоксии миокарда возможна экстрасистолия, артериальное давление повышается, нарастает цианоз. Происходит потеря сознания. На ЭЭГ определяются угнетение основного ритма и преобладание медленных высокоамплитудных волн. Как правило, в эту фазу наблюдаются клонические судороги произвольной мускулатуры, сокращение гладких мышц и расслабление сфинктеров, что приводит к выделению кала, мочи и спермы или слизистой пробки из шейки матки. В случае развития асфиксии на фоне наркотического и алкогольного опьянения и у пожилых судороги менее выражены.Стадия кратковременной остановки дыхания возникает в результате торможения активности дыхательного центра. Дыхательные движения при этом прекращаются. Отмечаются брадикардия, падение артериального давления, угасают рефлексы, расширяются зрачки. Наступает расслабление мышц. Биоэлектрическая активность головного мозга на ЭЭГ исчезает.

---

Стадия терминальных дыхательных движений связана с активацией спинального центра управления дыхательной мускулатурой. В этой стадии отмечаются редкие, нерегулярные, разной глубины дыхательные движения, часто с открыванием рта. Их объясняют активацией спинального центра управления дыхательной мускулатурой. На ЭЭГ наблюдаются отдельные всплески биоэлектрической активности, совпадающие по времени с терминальными дыхательными движениями. Брадикардия нарастает, артериальное давление продолжает снижаться.Стадия полной остановки дыхания возникает вследствие запредельного истощения центральной нервной системы.Продолжительность каждой из первых трех фаз — около 1 мин. Последние две фазы могут длиться до 5–10 мин, причем сердце, если оно не поражено болезненным процессом, продолжает сокращаться еще некоторое время после остановки дыхания. Биоэлектрическая активность сердца сохраняется дольше, чем сократительная, однако вольтаж ЭКГ постепенно снижается, брадикардия прогрессирует, вплоть до остановки сердца, или развивается экстрасистолия с исходом в трепетание желудочков. Причиной прекращения сердечной деятельности является прогрессирующее гипоксическое повреждение миокарда в сочетании с рефлекторными влияниями.Если пострадавший остался в живых (например, при своевременной посторонней помощи или обрыве петли), то у него развивается комплекс постасфиксических расстройств. Различают следующие его стадии. I. Асфиксическая (гипоксическая) комаАрефлексия — дыхание, сознание и рефлексы отсутствуют, атония мышц, расширение зрачков. Биоэлектрическая активность головного мозга на ЭЭГ отсутствует. Тоны сердца ослаблены, аритмичны, артериальное давление низкое или не определяется. Характерны цианоз кожи лица и акроцианоз. Если дыхание не восстанавливается, то наступает летальный исход.Децеребрационная ригидность чаще возникает после восстановления дыхания и сердечной деятельности. Дыхание ослабленное, аритмичное, изо рта и носа выделяется пенистая слизь. Тонические судороги с гиперэкстензией конечностей и туловища, тризм челюстей, периодически возникают тремор и подергивания отдельных мышечных групп. Сознание отсутствует, сухожильные рефлексы резко усилены, имеются патологические рефлексы разгибательного типа. Расширение зрачков с периодическим нистагмом. Пульс до 160 уд / мин и больше, артериальное давление постепенно повышается.

---

Кожные покровы гиперемированы, с синюшным оттенком, обильное потоотделение, повышение температуры тела.

Клонико-тонические судороги. Приступы клонических судорог и других гиперкинезов различной интенсивности. Сознание помрачено, сохраняется только реакция на боль. На ЭЭГ медленные высокоамплитудные волны, судорожные потенциалы. Определяются патологические рефлексы сгибательного типа. Постепенно восстанавливаются нормальные рефлексы, в том числе реакция зрачков на свет. Тоны сердца усилены, учащены, аритмичны, артериальное давление резко повышено. Дыхание неравномерное по глубине и частоте, затрудненное, во время приступов судорог периоды апноэ. Гипертермия, гипергидроз, полиурия. Возможно маточное, желудочное и почечное кровотечение. II. Оглушение

Сопор и глубокое оглушение.

Легкое оглушение и сонливость.

Сознание постепенно восстанавливается, судороги прекращаются. Наблюдаются приступы психомоторного возбуждения, чередующиеся с сонливостью. Ретроградная и антероградная амнезия с конфабуляторными высказываниями (ложными воспоминаниями). Дезориентация во времени и окружающей обстановке, неадекватное поведение, гиперестезия. У лиц с алкогольным анамнезом нередки острые психозы. Сохраняются патологические рефлексы сгибательного типа, появляются симптомы раздражения оболочек мозга. На ЭЭГ восстанавливается α-ритм, но он еще дезорганизован. Частота сердечных сокращений начинает уменьшаться, артериальное давление постепенно снижается. Дыхание учащено, в легких рассеянные сухие и влажные хрипы. Гипертермия, жажда, гипергидроз при малейшей физической нагрузке. Паралич сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки.

III. Дезориентация и расстройства памяти Дезориентация во времени и месте пребывания.

Расстройства памяти на текущие события.

Постепенно восстанавливаются ориентация в окружающей обстановке и адекватность реакций. Границы ретроградной и антероградной амнезии несколько сокращаются, конфабуляторные высказывания прекращаются. Возможны аффективные расстройства по маниакальному или депрессивному типу. Сохраняются нарушение запоминания текущих событий и разнообразная неврологическая симптоматика, приводящие к стойкой утрате трудоспособности.

В легких случаях при адекватном лечении функциональные нарушения ЦНС и внутренних органов исчезают в течение 1–2 нед, в остальных сохраняются отдаленные последствия перенесенной асфиксии: стойкое нарушение памяти и внимания; повышенная утомляемость; головная боль и головокружение; изменения характера, иногда со снижением интеллекта и полной утратой трудоспособности; нарушения зрения и слуха; парезы и параличи; вегетативные расстройства (гипергидроз); нарушения функций черепно-мозговых нервов.

---