Файл: Учебник 3е издание, переработанное и дополненное.docx

В соответствии с уголовно-процессуальным законодательством комиссия экспертов может запросить дополнительные материалы, присутствовать при допросах обвиняемых и свидетелей, задавать им через следователя вопросы.Привлекаемый к ответственности медицинский работник с согласия следователя имеет право присутствовать при обсуждении вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить назначить в качестве экспертов других лиц.Ответы на поставленные вопросы должны быть полными и обоснованными, объективно и подробно разъяснять правильность или неправильность выбранного лечения, причину возникновения того или иного осложнения, связь между осложнением и действиями медицинских работников.Предметом судебно-медицинской экспертизы по «врачебным делам» являются относящиеся к делу обстоятельства возникновения, развития и исхода патологического процесса в организме человека и характер влияния на него профессиональных действий (бездействия) медицинских работников. Поэтому в экспертных выводах необходимо отражать характер патологического состояния, имевшегося у больного, в его динамике и давать ему экспертную оценку даже в случаях, когда вопросы об этом не поставлены.Прежде чем приступить непосредственно к экспертному анализу материалов дела, необходимо определить нормативную и научную базу, регламентирующую деятельность медицинских работников в процессе осуществления профессиональной деятельности по диагностике и лечению определенной нозологии. В качестве нормативной базы могут выступать законодательные, а также подзаконные, в том числе ведомственные, нормативно-правовые акты: приказы, инструкции, правила, положения. Особенно большое значение в настоящее время придается порядку и стандартам оказания медицинской помощи (по профилю), утвержденным официальным органом (федеральным или местным).В соответствии со ст. 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в них определяются общие принципы, касающиеся оказания медицинской помощи на всех этапах, включая конечный результат. При этом в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 410н от 11 августа 2008 г. «Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» порядок и стандарт состоят из ряда соответствующих разделов (рис. 86, 87).

---

Основная цель стандартов заключается в повышении качества медицинской помощи, сокращении длительности лечения, повышении безопасности больных и защите медицинских работников от необоснованных обвинений, обеспечении возможности оценки необходимых ресурсов. При этом в большей части отраслевых документов подчеркивается, что создание единой системы стандартизации в здравоохранении, обеспечение отраслевой целостности благодаря единым подходам к планированию, лицензированию и сертификации направлены на повышение качества медицинской помощи, рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса.Структура порядка оказания медицинской помощиВид (по профилю) медицинской помощи, включая все этапы ее оказанияПоложение об организации деятельности ЛПУ в части оказания данного вида медицинской помощиПоложение об организации деятельности структурного подразделения ЛПУ (отделение, кабинет и др.) в части оказания данного вида медицинской помощиПоложение об организации деятельности врача ЛПУ (его структурного подразделения) в части оказания данного вида медицинской помощиПримерный табель оснащения ЛПУ, его структурных подразделений (медицинское оборудование, инструментарий, мягкий инвентарь, изделия медицинского назначения и др.)Рекомендуемые штатные нормативы ЛПУ, его структурных подразделений для оказания данного вида медицинской помощиРис. 86. Структура порядка оказания медицинской помощи.Поскольку стандарты качества содержат основные технологические правила оказания урологической помощи, то их соблюдение должно быть ключевым при решении вопроса о причинах возникновения дефектов оказания этой услуги.Определив группу нормативных актов, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников в конкретном случае

---

, эксперт получает возможность сделать достоверный и обоснованный вывод о соответствии их действий приказам, инструкциям, методическим руководствам. Этот вывод в дальнейшем может служить одним из доказательств при решении компетентными органами вопроса о правомерности данных действий при оказании квалифицированной помощи пациенту.



Рис. 87. Структура стандарта медицинской помощи.

К сожалению, по многим вопросам в научной среде отсутствует единое мнение. Для решения таких вопросов следует использовать принципы доказательной медицины и соответствующие им научные источники — руководства, монографии, оригинальные статьи и т. д. На основании научной базы надлежит получить данные о частоте встречаемости, причинах, типичной клинической картине, вариантах течения, вероятных исходах заболевания и т. д.

Алгоритм проведения судебно-медицинских экспертиз, связанных с недостатками при оказании медицинской помощи, как предлагает Ю. И. Пиголкин, может быть представлен следующими этапами.

1. 
   Исследование медицинской документации и анализ качества ее ведения.
   
   1. 
      Определение официальных исходящих данных в соответствии с принятыми формами медицинского документа.
      
   2. 
      Определение полноценности записей (достаточность информации для ответов на вопросы).
      
   3. 
      Выявление технических недостатков (исправление, неразборчивость записей, удаленные записи).
      
   4. 
      Определение правильности оформления согласия пациента на оперативное вмешательство.
      
2. 
   Оценка качества диагностических мероприятий.
   
   1. 
      Оценка клинического диагноза.
      
      1. 
         По однозначности.
         
      2. 
         По достоверности.
         
      3. 
         По полноте.
         
      4. 
         По своевременности установления.
         
      5. 
         По правильности формулировки.
         
   2. 
      Оценка процесса диагностики.
      
      1. 
         По полноте обследования.
         
      2. 
         По правильности трактовки результатов обследования.
         
      3. 
         По своевременности обследования.
         
      4. 
         По правильности использования результатов обследования.
         
      5. 
         По преемственности.
         
3. 
   Оценка качества лечебных мероприятий.
   
   1. 
      По объему (правильности и достаточности назначений).
      
      1. 
         Патогенетического лечения.
         
      2. 
         Симптоматического лечения.
         
      3. 
         Этиотропного лечения.
         
   2. 
      Соблюдение техники и методики выполнения лечебных мероприятий.
      
      1. 
         Обоснованности выбора методики.
         
      2. 
         Правильности технического выполнения.
         
      3. 
         Своевременности выполнения мероприятия.
         
      4. 
         Правильности выбора объема оперативного вмешательства.
         
      5. 
         Проведению мероприятий, направленных на снижение риска осложнений.
         
4. 
   Установление причинно-следственной связи недостатков при оказании медицинской помощи с развитием неблагоприятного исхода.
   
   1. 
      Установление причины смерти (неблагоприятного исхода).
      
   2. 
      Установление необходимых условий для реализации причины.
      
   3. 
      Определение прямой причинно-следственной связи недостатка при оказании медицинской помощи с развитием неблагоприятного исхода.
      

---

Связь между причиной и следствием является прямой, если данной причине при конкретных, строго детерминированных условиях соответствует только один возможный исход. Связь между причиной (травмой, заболеванием) и следствием (исходом), когда конкретной причине при одних и тех же условиях соответствует несколько вариантов исхода, является непрямой. Поэтому прямая связь между недостатками при оказании медицинской помощи и неблагоприятным исходом может быть установлена в следующих случаях:если недостаток (дефект) при оказании медицинской помощи непосредственно привел к неблагоприятному исходу;если при опасном для жизни состоянии (заболевании, травме) необходимые лечебные мероприятия не были проведены при объективной возможности их проведения и если при правильном лечении благоприятный исход регистрируется практически в 100% случаев.

---

СУБМОДУЛЬ ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Дефекты ведения медицинской документации препятствуют расследованию не только врачебных дел, но и многих других. Записи в медицинских картах амбулаторного или стационарного больного, операционном журнале и других медицинских документах, когда они составляются по поводу травм, отравлений и в других случаях воздействия на человека внешних факторов, почти всегда будут интересовать следователя и судебно-медицинского эксперта. Поэтому такие записи должны быть выполнены с учетом использования их в юридических целях.На основании записей лечащего врача в медицинском документе устанавливается характер повреждения, давность его причинения и орудие, которым оно нанесено. Выявляются признаки изнасилования или заражения венерической болезнью. Также велико значение медицинских документов при рассмотрении гражданских дел, когда требуется установить состояние здоровья истца, степень утраты трудоспособности и в других случаях.Особое юридическое значение медицинская документация приобретает при обследовании и лечении жертв противозаконных действий других граждан, а также дорожно-транспортных происшествий и несчастных случаев на производстве. В таких случаях долг врача — отразить в медицинской документации не только те сведения, которые необходимы для лечения больного, но и те, которые понадобятся судебно-медицинским экспертам и следственным органам для расследования преступлений, гражданских и административных правонарушений.Дефекты описания повреждений в медицинских документах приводят к тому, что судебно-медицинские эксперты вынуждены «снимать» клинический диагноз как не подтвержденный объективными данными. При этом вред, причиненный здоровью, не может быть установлен, что лишает пострадавшего возможности защищать свои права и избавляет правонарушителя от наказания.Наиболее частое и широкое судебно-медицинское, а то и следственное значение в медицинских документах имеют следующие данные:точная фиксация времени поступления в лечебное учреждение или обращения за медицинской помощью в связи с тем или иным заболеванием (травмой);подробные записи о времени, месте, условиях и обстоятельствах получения травмы

---