Файл: Учебник 3е издание, переработанное и дополненное.docx

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОЛОВЫХ СОСТОЯНИЙ И ПРИ ПОЛОВЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЯХ

Половые преступления относятся к категории преступных действий, направленных против достоинства и здоровья личности. В преобладающем большинстве случаев при совершении половых преступлений по страдавшие остаются живы, однако сексуальное насилие влечет за собой ряд неблагоприятных последствий, особенно для несовершеннолетних (табл. 5).Таблица 5. Последствия сексуального насилия

Инвазивные последствия	Ближайшие травматические последствия			Отдаленные дисфункциональные последствия
	гинекологические	сомати- ческие	психологические	гинеколо- гические	психологические
Беременность. Заболевания, передающиеся половым путем. Неспецифический кольпит	Разрывы девственной плевы и стенок влагалища. Садины, кровоподтеки, кровоизлияния и гематомы различной локализации. Асептический травматический вульвит	Болевой шок. Кровотечение. Различные повреждения, в том числе тяжелые и опасные для жизни (ДВС-синдром, генерализа ция инфекции)	Посттравматический синдром. Реактивные проявления. Депрессивные реакции. Психозы	Нарушения менструального цикла центрального генеза. Рубцово- спаеч ная деформация наружных половых органов. Синдром тазовых болей. Формирование свищей	Вагинизм. Психосоциальная дезадаптация. Сексуальная дисфункция. Психозы. Нарушения пищевого поведения. Формиро- вание новых характерологических качеств

Судебно-медицинская экспертиза по делам, связанным с установлением пола, отправлениями половых функций, и при половых преступлениях осуществляется судебно-медицинскими экспертами, прошедшими специальную подготовку, либо комиссионно

---

, совместно с акушеромгинекологом, урологом, андрологом, дерматовенерологом.

Иногда требуется обследование потерпевшей (или потерпевшего) и подозреваемого в специализированном медицинском учреждении (гинекологические или урологические отделения стационара, кожно-венерологический диспансер). Поэтому врачи соответствующих специальностей должны знать способы решения основных экспертных вопросов.

УСТАНОВЛЕНИЕ ПОЛА

Поводом для установления истинного пола свидетельствуемого являются: неправильное определение пола при рождении; расторжение брака; рассмотрение исков об алиментах; призыв на воинскую службу, поступление в специальные учебные заведения; выдача документов, удостоверяющих личность; расследование половых преступлений и др.Гермафродитизм — одновременное наличие половых органов, свойственных лицам обоего пола.Истинный гермафродитизм — наличие половых желез, функционирующих с признаками как овогенеза, так и сперматогенеза (овотестис) или наличие у одного индивида и яичника, и тестикулы; это врожденный порок развития, который встречается очень редко.Ложный гермафродитизм — наличие половых желез, свойственных одному полу, при наличии наружных половых органов и иных вторичных половых признаков, свойственных другому полу. У женских ложных гермафродитов при наличии яичников имеются наружные половые органы, напоминающие мужские, например гипертрофия клитора; у мужских ложных гермафродитов при наличии яичек имеются наружные половые органы, развитые по женскому типу.Определение истинного пола включает:анамнестические данные (менструации, поллюции, половое влечение);сведения из медицинских документов о лечении у эндокринолога, гинеколога и т. д.; состояние вторичных половых признаков и строение наружных половых органов; определение генетического пола путем исследования хромосомного набора из ядер лейкоцитов крови;исследование внутренних половых желез и объема их функциональной деятельности; это исследование имеет решающее значение и проводится в стационаре с участием соответствующих специалистов-клиницистов.

---

УСТАНОВЛЕНИЕ ДЕВСТВЕННОСТИ И ПРИЗНАКОВ БЫВШЕГО ПОЛОВОГО АКТА

Поводом для установления девственности обычно является расследование половых преступлений и преступлений против достоинства личности (клевета, оскорбление).Девственность — это наличие ненарушенной девственной плевы. Девственная плева — складка слизистой оболочки влагалища; имеет основание и свободный край; состоит из соединительной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием; включает мышечные волокна, сосуды и нервы. Классифицируется по форме, характеру свободного края, по числу отверстий (их может быть два и более).Выделяют следующие формы девственной плевы: кольцевидная, полулунная, редко встречающиеся лепестковидная, бахромчатая, валикообразная, перегородчатая, губовидная, подковообразная, губчатая, спиралевидная, килевидная.Свободный край девственной плевы бывает: ровный, бахромчатый, зубчатый, крупноволнистый, мелковолнистый, с выемками, с сосочками (рис. 88).Рис. 88. Схема форм девственной плевы:а — кольцевидная с ровным свободным краем; б — полулунная с ровным свободным краем; в — полулунная с ровным свободным краем и лепестком на 7–8 часах условного циферблата; г — полулунная с бахромчатым свободным краем; д — полулунная с двумя естественными выемками на 3 и 9 часах условного циферблата; е — полулунная низкая (валикообразная); ж — слепая (imperforate hymen).При описании отмечают: высоту, толщину, степень эластичности, степень растяжимости, величину отверстия, особенности свободного края, наличие естественных выемок, разрывов, рубцовых утолщений.Половая неприкосновенность — отсутствие половой жизни. Сохранность девственной плевы не является абсолютным признаком половой неприкосновенности; в некоторых случаях при половом сношении дефлорации может не происходить (низкая и растяжимая плева с большим отверстием, маленький половой член). В таких случаях обращают внимание на наличие повреждений прочих наружных половых органов: больших и малых половых губ, клитора,

---

передней и задней спаек, ладьевидной ямки и др.

Дефлорация — нарушение анатомической целости девственной плевы. Повреждения плевы обычно возникают вследствие ее растяжения при введении полового члена и являются одним из основных признаков бывшего полового сношения. Девственная плева может быть повреждена также при совершении развратных действий, при неосторожных медицинских манипуляциях, в связи с травмами половых органов.

Девственная плева ангиоматозного типа — толстая, хорошо растяжимая, эластичная, образуется при преимущественном развитии сосудистых структур с хорошим кровоснабжением. При ее повреждении характерны возможность полового акта без дефлорации, малоболезненная дефлорация с относительно обильным кровотечением, быстрое заживление разрыва, формирование нежного рубца.

Девственная плева фиброзного типа — тонкая, плохорастяжимая, с преобладанием волокнистой соединительной ткани и незначительной васкуляризацией. При ее повреждении отмечаются невозможность полноценного полового акта без дефлорации, болезненная дефлорация почти без кровотечения, замедленное заживление разрыва, формирование хорошо заметного рубца.

Девственная плева смешанного типа при половом акте разрывается, отмечаются и боль, и кровотечение.

При первом половом сношении обычно возникают 1–2 разрыва, в редких случаях — больше. Обычно они располагаются в нижнем сегменте плевы. Иногда разрывы могут напоминать естественные выемки. Для дифференциальной диагностики разрывов и естественных выемок плевы используется ряд признаков (табл. 6).

Таблица 6. Дифференциальная диагностика разрывов и естественных выемок девственной плевы

Разрывы	Естественные выемки
Располагаются в нижнем сегменте плевы	Локализуются произвольно
Достигают стенок влагалища (основания плевы)	Редко достигают основания плевы
Края утолщены, белесоватые (за счет развития рубцовой ткани)	Края такого же вида, как и сама девственная плева
Концы в области дна образуют острый угол	Концы в области дна закручены

---

При диагностике давности разрыва принимают во внимание сроки заживления плевы. Разрывы плевы заживают вторичным натяжением.Сразу после полового акта отмечаются кровотечение, отечность краев разрыва. На 2–3-й день края разрыва выглядят покрасневшими, припухшими, покрыты свертками крови, кровоточат. К 5–7-му дню отечность уменьшается, края покрыты фибрином. На 7–10-й день по краям разрыва отмечаются развитие грануляционной ткани и превращение ее в нежную рубцовую ткань. Через 12–20 дней разрывы зарубцовываются и не имеют следов воспаления. После заживления (через 3 нед) установить давность нарушения плевы не представляется возможным.При первом половом сношении наряду с разрывами девственной плевы могут возникать ссадины и кровоподтеки, располагающиеся у входа во влагалище и на его стенках; по динамике их заживления также можно косвенно судить о давности разрыва девственной плевы.После родов девственная плева имеет вид конических и бородавчатых образований (миртовидных сосочков).

---