Файл: Учебник 3е издание, переработанное и дополненное.docx

1. 
   является ли младенец новорожденным?
   
2. 
   каков внутриутробный возраст младенца?
   
3. 
   является ли данный ребенок доношенным?
   
4. 
   является ли данный ребенок зрелым?
   
5. 
   являлся ли данный ребенок жизнеспособным?
   
6. 
   родился ли младенец живым?
   
7. 
   если ребенок родился живым, то сколько времени он жил после родов?
   
8. 
   была ли оказана ребенку необходимая помощь и имел ли он уход?
   
9. 
   нет ли на трупе признаков, по которым можно судить о характере внешнего воздействия, которому подвергался младенец?
   
10. 
    какова причина смерти младенца? Когда наступила смерть младенца?
    

Правильное решение перечисленных вопросов имеет существенное значение, особенно в случаях, когда есть указания на насильственную смерть.Обязательной судебно-медицинской экспертизе (исследованию) подлежат трупы новорожденных с массой тела более 1000 г и длиной тела более 35 см.

УСТАНОВЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ

Новорожденность с судебно-медицинской точки зрения — это промежуток времени от момента рождения до конца 1-х суток. Признаки того, что ребенок только что родился, следующие.Пуповина (шнуровидный орган, соединяющий плод с плацентой, через который осуществляется плодно-плацентарное кровообращение) у доношенного ребенка обычно бывает длиной 50–60 см и толщиной 1,5–2 см.Пуповина новорожденного — сочная, влажная, студенистая, перламутрового вида, белого цвета. У живого ребенка она подсыхает и через некоторое время отпадает. У трупа пуповина тоже подсыхает, поэтому нужно установить, высохла она на трупе или при жизни ребенка. У живого новорожденного высыхание пуповины происходит равномерно. У основания подсыхающей пуповины, в области пупочного кольца, через несколько часов, а иногда к концу 1-х суток появляется кольцо реактивного воспаления в виде красноватой каемки, которая называется демаркационной линией. В этом месте пуповина впоследствии отделяется и отпадает. Как правило, это происходит на 4–7-й день, однако в силу ряда причин этот процесс может затянуться до 10–11 дней.На трупах часть поверхностной пуповины, прилегающая к пупочному кольцу, высыхает медленнее. Следует отметить возможность посмертн ого высыхания пуповины, развивающегося в условиях сухой и теплой погоды.Визуальное отсутствие демаркационного кольца или начальные признаки его образования — несомненное доказательство новорожденности. Об этом же свидетельствует ненарушенное соединение пуповины с последом. Патологические изменения пуповины могут быть причиной внутриутробной смерти ребенка. Пуповина длиной 100 см и более может обвить шею ребенка, порой неоднократно. В этом случае смерть может наступить от асфиксии во время родов.

---

Сыровидная смазка — жирная творожистого вида масса, состоящая из капелек жира, кристаллов холестерина и жирных кислот, слущенных клеток эпителия и пушковых волос, покрывающая кожный покров новорожденного. Причем количество ее может быть различно. Если тело ребенка не было обмыто, то сыровидная смазка на поверхности его тела после рождения может сохраняться до 3 сут и более. Если же тело ребенка было обмыто, то сыровидная смазка может быть обнаружена в естественных складках кожи (паховых, подъягодичных, на шее), а также в подмышечных впадинах. Так как сыровидная смазка может сохраняться на коже до 3 сут и более, данный признак нельзя рассматривать как абсолютное доказательство новорожденности.Родовая опухоль — ограниченное серозно-кровянистое пропитывание мягких тканей предлежащей части плода (головки или ягодиц и мошонки). Она бывает различной степени выраженности, без четких границ. На разрезах родовая опухоль студневидного характера, красновато-желтоватого цвета. Рассасывается она обычно в течение 2–3 сут. Если сжатие головки в родовых путях было длительным и сильным, то может образоваться кровяная опухоль (кефалогематома) — скопление крови под надкостницей теменных (реже затылочной) костей, которое в зависимости от объема рассасывается обычно через 2–4 нед.Помарки крови на неповрежденном теле трупа могут свидетельствовать о новорожденности, если нет повреждений, которые могли стать источником наружного кровотечения. Такие следы необходимо изымать для определения групповой принадлежности крови. Одновременно с этой же целью берут кровь из сосудов новорожденного (плода).Меконий (первородный кал) представляет собой темно-зеленую, изредка коричневатую или красноватую от примеси крови массу, состоящую из клеток слущенного эпителия, секрета желез ЖКТ и желчных пигментов, которая может быть обнаружена в толстой кишке, области заднего прохода, на ягодицах и бедрах. В первые 2 сут меконий из кишечника удаляется, редко задерживаясь до 3–4 сут. Состав мекония в различные сроки внутриутробной жизни меняется, что может быть использовано для установления возраста плода.Плацента (детское место) в некоторых случаях доставляется на исследование вместе с трупом новорожденного. Если плацента соединена с пуповиной, то это является доказательством новорожденности.

---

Недышавшие легкие мертворожденных младенцев всегда безвоздушны, хотя отсуствие воздуха в легких может быть следствием вторичного ателектаза (часто бывает у недоношенных, незрелых новорожденных в результате недоразвития легочной ткани). Если вторичный ателектаз исключен, а при проведении плавательной пробы легкие тонут, то это свидетельствует о мертворожденности, а значит, и о новорожденности.Можно устанавливать новорожденность и по степени заполнения воздухом желудочно-кишечного тракта ребенка, который при его рождении находится в спавшемся состоянии. В результате глотательных движений сразу после рождения воздух проникает в желудок, а затем в тонкую кишку. При этом в пищеварительный тракт воздух поступает раньше, чем в легкие. Степень заполнения воздухом пищеварительного тракта позволяет судить о длительности жизни ребенка после рождения, что в свою очередь дает возможность решить вопрос о его новорожденности.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДОНОШЕННОСТИ И ЗРЕЛОСТИ

Доношенность и зрелость — понятия весьма близкие, а поэтому нередко отождествляются, что не совсем правильно. Доношенность — нормальный срок нахождения плода в материнском организме, продолжающийся в среднем 10 лунных месяцев, или 280 дней. Роды, произошедшие ранее 37-й нед беременности, называются преждевременными, а новорожденный — недоношенным. Доношенным является плод, рожденный в период 37–42-й недели беременности (длина тела при этом — 50–52 см, масса — 2500–3000 г). Беременность, продолжающаяся свыше 42 нед, называется переношенной. При этом очень часто рождаются крупные плоды, весом свыше 4000 г и длиной до 56–58 см. Встречаются и гигантские плоды, весом свыше 5000 г и длиной до 70–76 см. Такое увеличение массы и размеров плода может быть следствием различных фетопатий (например, диабетической).Зрелость — совокупность признаков физического развития младенца, достаточного для жизни вне организма матери при обычных условиях. По мере увеличения срока беременности возрастает и степень зрелости плода, и по достижении 10-го лунного месяца плод обычно становится зрелым.Доношенность и зрелость плода определяются комплексом признаков (цв. вклейка, рис. 3).Длина тела доношенного плода колеблется от 47 до 62 см (чаще 50– 52 см). Новорожденные с телом длиной менее 45 см считаются незрелыми. Определение доношенности (зрелости) при длине тела от 45 до 47 см производится в ходе конкретной экспертизы на основании анализа всех признаков, характеризующих это состояние.

---

Масса тела зрелого младенца в среднем равна 3–3,5 кг. Плод массой менее 2,5 кг считается незрелым.Приведенные размеры тела и масса, характеризующие зрелость, относятся только к одиночным плодам; при многоплодной беременности эти показатели значительно меньше.По лунным месяцам развитие плода характеризуется следующими признаками:1-й месяц: образуются зародыш и зародышевая оболочка;2-й месяц: зародыш, развиваясь, приобретает внешний облик человека; хвостовой придаток и жаберные дуги ликвидируются; намечаются наружные половые органы; видны зачатки глаз, носа и рта; рентгеноскопически в ключицах можно определить первое точечное окостенение;3-й месяц: длина плода к концу месяца достигает 9 см, вес — 25 г; дифференцированы кости; определяется различие в строении наружных половых органов;4-й месяц: длина плода — 16 см, вес — около 120 г; появляются волосы; формируется лицо; точки окостенения выражены в черепных, тазовых костях и в позвоночнике;5-й месяц: длина плода — 25 см, вес — около 300 г; в коже появляются сальные железы; развивается подкожная клетчатка; появляется пушок; в кишечнике образуется меконий;6-й месяц: длина плода — 30 см, вес — около 600 г; поверхность тела покрыта красной морщинистой кожей;7-й месяц: длина — 35 см, вес — около 1200 г; на головке появляются волосы длиной около 0,5 см;8-й месяц: длина — 40 см, вес — около 1600 г; кожа красная; подкожная жировая клетчатка развита достаточно;9-й месяц: длина плода — 45 см, вес — 2400 г; признаки недоношенности отсутствуют; ногти достигают кончиков пальцев; пушок выпадает; хрящи носа и ушей становятся эластичными;10-й месяц: исчезают признаки недоношенности, плод достигает зрелости.Признак Бекляра является характерным признаком зрелости плода, устанавливаемым при вскрытии: наличие ядер окостенения (ядер Бекляра) в пяточной кости (диаметр — 8–10,5 мм), в таранной (6,5–9 мм) и нижнем эпифизе бедренной кости (5–7 мм). Ядра окостенения выглядят как красноватые образования округлой формы на серовато-голубоватом фоне хрящевой ткани. Они сохраняются даже при значительном загнивании трупа. Зрелость характеризуется также достаточным развитием подкожного жирового слоя, наличием пушковых волос только в области плечевого пояса, волос на голове длиной не менее 2–3 см. При зрелости новорожденного хрящи носа и ушных раковин эластичны, плотноваты, ногти на руках заходят за концы пальцев, а на ногах достигают их концов; половые органы сформированы правильно: у мальчиков яички располагаются в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые и клитор.

---

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ЖИЗНИ

Определение внутриутробного возраста является одним из вопросов, которые необходимо решить при судебно-медицинском исследовании (экспертизе) трупа новорожденного (плода).Наиболее часто для этих целей используют длину тела. Внутриутробный возраст младенца определяют (по Гаазе) следующим образом: если длина тела новорожденного (плода) менее 25 см, то из нее извлекают квадратный корень, если же она более 25 см, то длину тела делят на 5. Полученные цифры соответствуют внутриутробному возрасту новорожденного младенца (плода) в лунных месяцах.К относительным показателям срока внутриутробной жизни плода можно отнести массу плаценты и длину пуповины. Обычно в случае доношенности масса плаценты равна 1 / 5 массы тела младенца. К концу 5-го лунного месяца этот показатель составляет 175 г, к концу 6-го — 275 г, 7-го — 375 г, 8-го — 450 г, 9-го — 500 г. Длина пуповины к 7-му лунному месяцу составляет 42 см, к 8-му — 46 см, к 9-му — 47 см, к 10-му — 50 см.С известной долей точности срок внутриутробной жизни может быть установлен по длине окружности головки, выраженной в сантиметрах. Для того чтобы получить число лунных месяцев внутриутробной жизни, необходимо длину окружности головки (в см) разделить на коэффициент 3,4.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИВОРОЖДЕННОСТИ ИЛИ МЕРТВОРОЖДЕННОСТИ

В соответствии с вышедшим 4 декабря 1992 г. Приказом Министра здравоохранения РФ № 318 и Постановлением Государственного комитета РФ по статистике № 109 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения» главным судебно-медицинским экспертом написано информационное письмо № 1528 / 01–04 от 17.11.1993 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», исходя из которого в судебно-медицинской практике считают:«живорождение — полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности при наличии признаков: сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины или произвольных движений»;«мертворождение — смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие после такого отделения дыхания или других признаков жизни плода, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольных движений».

---