Файл: Учебное пособие для студентов лечебного факультета по дисциплине Инфекционные болезни.pdf

63 антитоксин может быть доставлен пациенту с подозрением на ботулизм в пределах 12 часов.

Отечественные ( РФ) и зарубежные (CDC, США) формуляры включают в себя универсальный поливалентный антитоксин для типов А, В и Е. Формуляр CDC включает в себя универсальный антитоксин для типов А и В (произведенный
Аветис Пастор и лицензируемый FDA) и ботулинический антитоксин типа Е (находится в процессе разработки). В прошлом CDC выпустила универсальный антитоксин для лечения на территории США всех трех типов ботулизма.

Американская армия разработала семивалентный ботулинический антитоксин (для лечения типов A, B, C, D, E, F,
G). Потенциально данный препарат мог бы использоваться во время атак биологическим оружием, с использованием аэрозолей, однако его эффективность еще не была подтверждена.

С 2008 г. Департамент здравоохранения США начал поставки
200.000 доз семивалентного ботулинического антитоксина.
Рекомендуемая терапия с использованием антитоксина в
США

При неизвестном типе ботулотоксина применяются все три типа антитоксина (ПБС). Если тип токсина известен
(например, были вспышки, позволившие идентифицировать тип токсина), то следует использовать антитоксин в зависимости от типа - АВ или Е.

Согласно сертифицированным упаковкам, каждая ампула антитоксина АВ содержит 7500 МЕ антитоксина типа А и
5500 МЕ антитоксина типа В. Каждая упаковка антитоксина типа
Е содержит 5000 МЕ антитоксина Е.

Эти количества антитоксина должны нейтрализовать ботулотоксин, который обычно находится в организме человека в случае ботулизма.

Период полураспада антитоксина конского происхождения составляет 5-8 дней.

В случае биотеррористической атаки, при использовании необычайно большого количества ботулотоксина, может возникнуть необходимость в применении дополнительных доз ПБС. При ухудшении состояния пациента вводятся

64 дополнительные дозы ПБС
спустя 2- 4 часа после первичного применения или между введенными дозами. Альтернативно, можно повторно тестировать сыворотку пациента на продолжающееся присутствие токсина, однако это довольно продолжительный процесс.
Ограниченное количество антитоксина в значительной степени затрудняет возможность использования его дополнительных доз.
Лечение антитоксической сывороткой в России
1. Лечебная доза противоботулинической сыворотки составляет: по 10 тыс. ME антитоксинов А, С и Е, 5 тыс. ME - типа В и 3 тыс. ME - типа F.
До установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток (А, В и Е).
Современная методика лечения ПБС основана на однократном введении 1 рабочей дозы сыворотки независимо от формы тяжести ботулизма.
2. Если тип токсина известен, назначают моновалентную антитоксическую сыворотку.
3. При тяжелых формах ботулизма, при отсутствии положительной динамики заболевания, ранее предлагалось повторное введение ПБС, через 6 часов после первой дозы, а затем через 12 часов в течение 5 дней. Подобная тактика вряд ли оправдана в рамках стандартных протоколов ведения пациентов с ботулизмом.
Применение ботулинического антитоксина

Содержимое ампул(ы) должно быть растворено в 0,9% солевом растворе для внутривенного вливания в соотношении
1:10.

Перед в/в введением раствор должен иметь комнатную температуру; приготовленный раствор медленно вводится (не менее 2 минут) согласно инструкциям изготовителя.
Аллергические реакции на антитоксин

Согласно инструкции могут встречаться следующие реакции: o
Анафилаксия.

65 o
Повышение температуры тела (характерен озноб спустя 20-60 минут после введения лекарства, сменяющийся быстрым повышением температуры). o
Сывороточная болезнь (наблюдается в течение 14 дней после начала лечения ПБС и характеризуется лихорадкой, крапивницей или розеолезной сыпью, артритом или артралгиями и лимфаденопатией).

Имеются наблюдения (1967-1977 гг.) 268 пациентов, леченных антитоксином, среди которых у 24 (9%) развились острые (13 человек) или отсроченные (11 человек) аллергические реакции. В то время рекомендуемая доза была в 2-4 раза выше, чем в настоящее время.

Среди пациентов, получивших лишь одну ампулу антитоксина (рекомендуемая доза) аллергические реакции наблюдались лишь у 1% респондентов.

До начала введения антитоксина обязательно проводится кожная проба на чувствительность к лошадиной сыворотке (даже если опыт лечения имелся в прошлом). При положительном результате пробы пациенту за несколько часов до принятия полной дозы лекарства проводится десенсибилизация.

В случае использования антитоксина рядом должен находиться дифенилгидрамин (антигистаминный препарат) или другие антигистаминные средства, глюкокортикостероиды и адреналин. Пациент должен находиться под тщательным наблюдением в течение первых 2 часов после применения лекарства.

Анализировались результаты лечения 217 пациентов с ботулизмом, у которых в отдаленном периоде выявлены отклонения в состоянии здоровья. Из 211 выживших пациентов,
68% сообщили о худшем состоянии здоровье, чем за предыдущие 6 лет. Большое количество больных заявило об усталости, головокружении, сухости во рту и о трудностях при подъеме предметов. Кроме того, многие заявили об одышке, ограниченной способности к физическим нагрузкам, невозможности пройти более 3 блоков или подняться выше 3 этажа.
Ботулинический иммуноглобулин

66
Ботулинический иммуноглобулин производится из плазмы доноров, иммунизированных пятивалентным ботулиническим антитоксином. Исследование 2005 года в больницах штата Юта
(США) показало, что в/в ботулинический иммуноглобулин (BIG) может сократить курс лечения и возможные осложнений у пациентов с детским ботулизмом.
3.1.2. Алгоритм лечения больных в РФ. Прогноз
Алгоритм интенсивной терапии больных ботулизмом включает:

промывание желудка для удаления остатков токсина из желудка;

кишечный диализ (5 % раствором соды);

введение антитоксической сыворотки (тип А, С, Е по 10 000
ME, тип В 5 000 ME);

парентеральное введение инфузионных сред с целью дезинтоксикации, коррекции водно-электролитных и белковых нарушений;

антибактериальную терапию;

гипербарическую оксигенацию как средство устранения гипоксии;

лечение осложнений.

Лечение ботулизма складывается из двух направлений.
Первое - предотвращение реализации гипотетической возможности образования токсина in vivo, выведение яда из организма, нейтрализация циркулирующего в крови токсина.
Второе - устранение вызванных ботулотоксином патологических изменений, в том числе и вторичных.

Все больные и лица с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации. Независимо от еѐ сроков лечение начинают с промывания желудка и кишечника 2 % раствором гидрокарбоната натрия (сода) и сифонных клизм с 5 % раствором гидрокарбоната натрия объѐмом до 10 литров для выведения ещѐ не всосавшегося токсина. Промывание желудка целесообразно проводить в первые 1—2 дня болезни, когда в желудке ещѐ может оставаться заражѐнная пища. Проводят промывание с помощью зонда, чтобы избежать возможной аспирации промывных вод, небольшими порциями жидкости, особенно при наличии дыхательной недостаточности, чтобы не вызвать рефлекторную остановку дыхания.

67

Также назначают энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, микрокристаллическая целлюлоза и др.). Ежедневно внутривенно вводят по 400 мл лактасол, диуретики (фуросемид, лазикс по
20—40 мг). Необходимо следить за соблюдением водно- электролитного баланса, энергообеспечением.
Назначают средства метаболической поддержки, такие как глюкозо-калий- магниевые смеси, рибоксин, АТФ, витамины (в основном группы
В).

Глюкокортикоиды используют в качестве пульс-терапии, предупреждающей аллергические реакции на введение гетерогенных антитоксических сывороток.
Также глюкокортикоиды применяются в лечении сывороточной болезни.

В лечении ботулизма используют антибиотикотерапию. Еѐ назначают для профилактики и лечения воспалительных процессов, вызванных возбудителем ботулизма, попавшим в кишечник, а также для предотвращения частых осложнений
(пневмония, цистит). Если не нарушено глотание, то назначают левомицетин по 0,5 грамм 4 раза в сутки в течение 5 дней или ампициллин по 0,75-1 грамм в сутки. Курс лечения около недели, но если снова возникает необходимость в антибиотикотерапии, то принимать те антибиотики, которые больной получал в первые дни заболевания, не следует. Следует отметить, что назначение антибиотиков может привести к дисбактериозу кишечника со всеми его осложнениями. Терапевтическая роль антибиотиков при раневом ботулизме не ясна. По данным M. Merson (1973), локальное, оральное и внутримышечное введение антибиотиков не предотвратило заболевание ни в одном из 9 описанных автором случаев.
Но главную роль в лечении ботулизма играет антитоксическая сыворотка.

Для введения больным используют гетерологичные
(лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки. При
неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных
сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ
анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ анатоксина типа Е). Для
предупреждения анафилактических реакций, до введения
сыворотки вводят 60-90 мг преднизолона, а также проводят
пробу по Безредке с сывороткой, разведѐнной в 100 раз. Наличие

68
аллергической реакции при постановке пробы служит
относительным противопоказанием к введению лечебной дозы
сыворотки. В этих случаях предварительную дозу преднизолона
увеличивают до 240 мг. Независимо от тяжести течения
внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведенную
в 200 мл подогретого
изотонического раствора натрия хлорида.
Сыворотку вводят однократно.

Человеческий противоботулинический иммуноглобулин является перспективным средством специфической антитоксической терапии.

При тяжѐлом течении ботулизма лечение, прежде всего, направлено на замещение или активацию временно утраченных функций организма. Для этого используют определѐнные принципы терапии.
1. Уменьшение риска и последствий аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути.
- Постоянный назогастральный зонд, при застойном отделяемом периодическое промывание желудка.
- При высоком риске аспирации длительная интубация с постоянно раздутой манжеткой. (25 см вод.ст. -максимальное давление, не приводящее к повреждению трахеи. Необходимо помнить, что раздувание манжеты трахеальных трубок не исключает риска аспирации секрета ротовой полости в нижние дыхательные пути.) Дыхание в данном случае осуществляется через контур вентилятора (обычно при этом применяют один из методов вспомогательной вентиляции), так как необходимо адекватное нагревание и увлажнение дыхательной смеси.
- Назначают препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока: ранитидин, фамотидин, блокаторы протонного насоса
(омепразол, эзомепразол, рабепразол).
-
Препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ
(домперидон, метоклопрамид).
2. Терапия ДН.
- Утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рС0 2
≥ 53 мм рт.ст. служат показанием к переводу пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов ОДН). Примеры:
СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных

69 путях), уменьшает работу дыхания; MMV (гарантированный минутный объѐм). Больному устанавливают стабильный минутный объѐм — допустимо 6 л/мин. Если объѐм спонтанной вентиляции 4 л/мин, остальные 2 л/мин больной получит с помощью респиратора. PS (поддержка давлением): на каждую попытку вдоха больного респиратор доводит дыхательный объѐм до установленного давления (допустимо 20 см вод.ст.).
- Согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокроты (перкуссия грудной клетки, вибрационный, вакуумный массаж), удаление мокроты (постуральный дренаж, еѐ аспирация), оксигенация.
-
Нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объѐма циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы.

При поражении миокарда необходимо назначать миокардиальные цитопротекторы (триметазидин, карнитин, мельдоний). Развитие бактериальных осложнений требует назначения антибактериальных препаратов с широким спектром действия. Показано введение иммуноглобулинов
(иммуноглобулин человека нормальный: октагам, пентаглобин) во все сроки болезни.

Из специальных методов интенсивной терапии больным ботулизмом, учитывая сложный характер гипоксии, показана гипербарическая оксигенация.

Всем больным, чтобы подавить жизнедеятельность возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупредить возможное образование токсина, назначают хлорамфеникол по 0,5 г четыре раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0,5-1 г четыре раза в сутки внутрь.

В случаях раневого ботулизма проводят соответствующую хирургическую обработку раны, применяют повышенные дозы (до 12-16 млн ЕД/сут) пенициллина или других антибиотиков.

Больных выписывают после клинического выздоровления.
Ключевые моменты терапии и реанимации больных
тяжелым ботулизмом

70

Нарушения глотания жидкости любой степени выраженности свидетельствуют о развитии у больного тяжелой формы ботулизма и являются показанием для немедленной госпитализации (перевода) пациента в отделение реанимации.

Развитие афагии является показанием к плановой
(превентивной) назотрахеальной интубации с последующей регулярной санацией трахеобронхиального дерева. Лишь
75% больных в дальнейшем нуждаются в переводе на
ИВЛ.

Показанием к началу ИВЛ служит чувство дыхательного дискомфорта. При выборе режимов ИВЛ оптимальными считаются те, при которых этот дискомфорт исчезает.

Назотрахеальная интубация может осуществляться длительное время без каких-либо выраженных побочных эффектов и позволяет избежать трахеостомии.

Попытки отлучения больного от аппарата ИВЛ начинаются немедленно после стабилизации клинических проявлений ботулизма.

В комплексной терапии больных тяжелыми формами ботулизма с применением ИВЛ чрезвычайно важен тесный психологический контакт с пациентом.

В ходе специфической терапии больных любыми по тяжести формами ботулизма необходимо и достаточно в/в введения лишь одной дозы ПБС.
Прогноз
При раннем введении противоботулинической сыворотки прогноз благоприятный. Без применения современных методов лечения летальность может составлять 30—60 %. Смерть, как правило, наступает от паралича дыхательной мускулатуры и последующей гипоксии
(дыхательной недостаточности).
Возможна острая сердечно-сосудистая недостаточность, основной причиной которой по данным В.В.Никифорова является инфарктоподобная жировая дистрофия миокарда, генез которой не совсем ясен. Своевременное лечение болезни снижает процент летальности исхода до 10 %, а в специализированных центрах - до 3-4 %. При отсутствии возможности проводить искусственную вентиляцию лѐгких погибает 65 % заболевших.

71
Восстановительный период длится несколько месяцев и заканчивается полным выздоровлением.
Необратимые остаточные явления при ботулизме не характерны.
У некоторых пациентов, перенесших тяжелые формы ботулизма и находившихся на ИВЛ, длительное время сохраняются остаточные (в т.ч. и неврологические) явления перенесенного заболевания, в связи с чем эти больные нуждаются в диспансерном наблюдении и реабилитационной терапии.