Файл: Методические рекомендации для преподавателя по организации изучения дисциплины амбулаторная хирургия по специальности.docx
Добавлен: 09.12.2023
Просмотров: 269
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Оренбургский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ИЗУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
по специальности
31.05.01 Лечебное дело
Является частью основной профессиональной образовательной программы высшего образования по направлению подготовки (специальности) 31.05.01 Лечебное дело
утвержденной ученым советом ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России
протокол № 8 от « 25 » марта 2016 года
Оренбург
1. Методические рекомендации к лекционному курсу
Модуль № 1: Амбулаторная хирургия
Лекция №1.
Тема: «Стационарозамещающие технологии в хирургии»
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме организации оказания амбулаторной хирургической помощи населению формирование и освоение основ профессиональной компетентности применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
В целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития РФ, одним из приоритетов государственной политики является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи. От системы здравоохранения на современном этапе общество ожидает результативного противостояния тенденции роста смертности, особенно в трудоспособном возрасте, обеспечения доступа к медицинским услугам для неимущих и социально уязвимых групп, обеспечения безопасности и качества обслуживания пациентов, содействия реализации принципов здорового образа жизни.
В соответствии с “Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ”, которая одобрена правительством в 1997 году, в целях повышения эффективности использования ресурсов здравоохранении предусмотрена реорганизация медицинской помощи, позволявшая сократить длительность госпитального этапа перераспределить часть объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный.
Амбулаторно – поликлинический этап является основным при оказании медицинской помощи населению, а с учетом того, что до 70% обратившихся в учреждения составляют больные, не нуждающиеся стационарной медицинской помощи, вопросы совершенствования амбулаторной помощи представляются особенно актуальными. Сложившаяся ситуация остро ставит вопрос о необходимости более рационального соотношения амбулаторно – поликлинический и стационарной помощи. В современных условиях приоритетным направлением является расширение внебольничной квалифицированной хирургической помощи за счет внедрения новых организационных форм и прогрессивных технологий.
Отечественный и зарубежный опыт показывает, что в настоящее время до 50-55% плановых хирургических операций, целый ряд сложных диагностических исследований, а также комплексное консервативное лечение больных хирургического профиля можно выполнить в амбулаторно – поликлинических условиях, при этом перечень оперативных вмешательств включает целый ряд гинекологических, ортопедических вмешательств, флебэктомий при варикозной болезни вен нижних конечностей, операций по поводу наружных грыж живота и оказание медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями.
Перенос центра тяжести оказания медицинской помощи со стационарного на амбулаторно – поликлинический этап требует внедрения приоритетных, научно обоснованных форм организации работ медицинской помощи. Медицинская помощь, оказываемая с применением стационарозамещающих технологий, способствует улучшению качества жизни, поддерживанию достаточного комфортного психоэмоционального состояния пациентов, представляющих, в первую очередь, активную трудоспособную часть населения. Больные считают амбулаторные хирургические центры комфортабельными и приспособленными к их потребностям. Амбулаторные хирургические центры приобретают репутацию центров высокого качества обслуживания, и она все больше возрастает. Дальнейшее развитие стационарнозамещающих технологий в хирургии необходимо для совершенствования хирургической помощи обслуживаемому контингенту, повышение ее качества и доступности, активной профилактики и своевременного лечения хирургических больных, внедрение в практику современных методов диагностики и лечения, рационального использования коечного фонда и экономии значительной части материальных средств.
В то же время повышение качества оказания медицинской помощи населению на различных этапах применительно к хирургии требует решения ряда организационных проблем.
Функции амбулаторного хирургического отделения (кабинета) медицинской организации: оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным хирургическими заболеваниями; проведение мероприятий по профилактике развития хирургических заболеваний, осложнений и прогрессирующего течения хирургических заболеваний; отбор и направление в установленном порядке больных хирургическими заболеваниями на стационарное лечение в хирургические отделения медицинских организаций для оказания специализированной медицинской помощи; при выявлении заболеваний, требующих оказания высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляет направление больных в соответствии с установленным порядком; осуществление экспертизы временной нетрудоспособности больных хирургическими заболеваниями; участие в организационно-методической и практической работе по диспансеризации населения; проведение периодических медицинских осмотров профессиональных контингентов; разработка и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению; внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения больных хирургическими заболеваниями; ведение учетной и отчетной документации, представление отчетов о своей деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством; диспансерный учет и динамическое наблюдение больных хроническими хирургическими заболеваниями.
В учреждениях амбулаторно-поликлинического типа используются следующие организационные этапы планового оперативного лечение больных с хирургическими заболеваниями: 1 этап:это первичный осмотр, предоперационное обследование пациентов и определение показаний к операции. Огромное значение в хирургическом центре имеют деонтологические аспекты работы – умение хирурга войти в доверие к пациенту. От этого зависит настрой больного на хороший результат, появляется уверенность в качестве проводимого лечения и его исходе, спокойствие перед операцией и в дальнейшем нахождение дома. Обследование пациента предусматривает определенный диагностический минимум, необходимый для оперативного лечения – ОАК, ОАМ, свертывающая система крови, RW, HBS-Ag, ЭКГ, флюорография, осмотр стоматолога, ЛОР - врача, гинеколога и терапевта, при необходимости проводится дополнительные методы лабораторного и инструментального обследования и осмотр «узких» специалистов. Показание к оперативному лечению остаются одним из сложных вопросов в амбулаторной хирургии. При выполнении операций достаточной сложности в амбулаторных условиях всегда присутствует ситуационный риск, который не должен приближаться и превышать риск стационарной хирургии. Требование к оценке общего состояние пациента резко возрастает. Следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний и возможности адаптационных реакций организма, которые в домашних условиях после операции способы принять отрицательный характер. Поэтому сопутствующие заболевания должны находиться у больных в стадии компенсации и субкомпенсации. Следующим важным методом при отборе пациентов для оперативного лечения является их психо-эмоциональное состояние. Если в поведении пациента прослеживаются элементы истерии, неврастении, ипохондрии, при которых вероятность последующей неудовлетворенности оперативным лечением в амбулаторном центре может быть высокой, следует отказаться от операции в амбулаторных условиях и госпитализировать в стационар, где осуществляется непрерывный контроль за ходом лечения. В конечном итоге, пациент должен самостоятельно принять решение в каких условиях ему оперироваться. Уговаривать больного на операцию в условия центра амбулаторной хирургии нельзя. Другим важным аспектом является высокий культурно-социальный статус пациентов, необходимый для адекватного самоконтроля за самочувствием и соблюдением всех рекомендаций хирурга в послеоперационном периоде дома, поскольку от этого зависит исход лечения.
Планируя оперативное лечение конкретного больного, всегда учитывается, чтобы продолжительность и объем вмешательства не превышал возможности адекватного местного обезболивания или кратковременного наблюдения при спинномозговой или внутривенной анестезии.
Кроме того, необходимо предусмотреть возможность госпитализации больного, при необходимость из дома в стационар, поэтому обязательным условиям является наличие телефонной связи с больным и проживание с ним родственников. 2 этап: это подготовка больного к хирургическому лечению. Во-первых, это психологическая подготовка больного, результатом которой является заполнение письменного информированного согласия пациента на операцию. Во-вторых, это соматическая подготовка пациента, в качестве которой проводиться санация очагов хронической инфекции. И третье – это непосредственная подготовка к операции, в этом во многом могут помочь квалифицированные медицинские сестры хирургического центра, которые разъясняют пациентам как правильно подготовиться к операции дома. Это подготовка операционного поля – накануне вечером гигиенический душ и смена белья, утром так же душ и удаление, при необходимости волосяного покрова в зоне операционного поля, преимушественно депиляционными кремами. Недопустимо бритье поля накануне вечером или даже за несколько дней до операции, поскольку это приводит к возникновению ссадин и гнойничков. Вечером пациентам разрешается легкий ужин и после 20.00 нечего не есть. Утром не принимать пищу, не пить, не курить. Для подготовки кишечника удобно использовать в домашних условиях фортранс. На ночь пациент принимает снотворное. Уже непосредственно в палате дневного стационара перед операцией медсестра проводит премедикацию. Больного одевают в хирургическое белье – одноразовую сорочку, шапочку, бахилы и доставляют в операционный зал. 3 этап: это само оперативное лечение. Все операции сопровождаются гистологическим исследованием. По окончании операции хирург должен записать протокол операции в амбулаторную карту или историю болезни (в случае нахождения пациента в дневном стационаре) больного. В протоколе операции должны быть отмечены: дата выполнения операции, вид обезболивания, продолжительность операции, точно и достаточно подробно описаны обнаруженные патологические изменения, ход произведенной операции и ее осложнения. 4 этап: это ведение раннего послеоперационного периода в дневном стационаре. Уход за больным осуществляет квалифицированный средний медицинский персонал, пациент доставляется в палату на каталке, укладывается на кровать, застланную чистым бельем, на послеоперационную рану – пузырь со льдом, проводится мониторинг пульса, АД, ЧДД, температуры, контроль за повязкой. Больной отдыхает в палате в течение 3-5 часов, повторно осматривается оперирующим хирургом, анестезиологом, проводится перевязка. 5 этап: транспортировка больного домой, осуществляется собственным транспортом, в сопровождении медицинской сестры, которая имеет набор для оказания неотложной помощи. 6 этап: наблюдение в стационаре на дому. Пациента посещает врач стационара на дому, а при необходимости, оперирующий хирург и медицинская сестра, производится осмотр больного, перевязки. 7 этап: амбулаторное долечивание в хирургическом отделении поликлиники.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение, разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
- материально-технические: мультимедийный проектор
Лекция № 2.
Тема: «Лечение заболеваний периферических сосудов в условиях поликлиники»
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме лечения заболеваний периферических артерий и вен в амбулаторных условиях, осложнениях заболеваний, тактике хирурга поликлиники, реабилитации больных и профилактике хронической артериальной и венозной недостаточности освоение основ профессиональной компетентности применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
Хроническая венозная недостаточность – комплекс клинических признаков и симптомов, обусловленных венозной гипертензией вследствие нарушения оттока крови из вен нижних конечностей. Факторы риска: наследственность, женский пол, возраст, избыточная масса тела, недостаточная физическая активность, длительные статические нагрузки. Вероятность развития ХВН на 70-80% при тяжелом физическом труде, при работе в положении стоя или сидя в 2 раза после травм конечностей, при хронических запорах в 4,5 раза у мужчин при наличии варикозной болезни у отца в 3,5 раза у женщин при длительной гормонотерапии на 40% при одной беременности в анамнезе в 2,6 раза после 3 беременностей. Этиология и патогенез. Основная причина развития и прогрессирования микроциркуляторных нарушений заключается в нарушении мышечно-венозного насоса – если венозные клапаны плохо функционируют или разрушены, то часть крови под действием силы тяжести возвращается вниз – при этом в венах увеличивается давление крови, что приводит к расширению и повреждению стенки вены с развитием хронической венозной недостаточности. Отток крови из нижних конечностей осущестявляется через сеть глубоких (90%) и поверхностных (10%) вен. Схема развития хронической венозной недостаточности: изменения венозной стенки (дилатация вены дистальное клапана), несостоятельность клапанов (дилатация вены проксимальное клапана), венозный рефлюкс (извращенный кровоток), стаз, венозная гипертензия, увеличение проницаемости венозной стенки, отек, нарушение трофики, воспаление, трофическая язва. Международная классификация СЕАР Стадия 0. Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации Стадия 1. Телеангиоэктазии и/или ретикулярные вены Стадия 2. Варикозно расширенные вены Стадия 3. Отек Стадия 4. Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен –А. обратимые: пигментация и/или венозная экзема –Б. необратимые: белая атрофия и/или склеротический гиподерматит (липодерматосклероз) Стадия 5. Кожные изменения стадии 4 и зажившая язва Стадия 6. Кожные изменения стадии 4 и активная язва. Клиническая картина. Жалобы: боль распирающего характера, чувство тяжести в ногах, жжение и зуд При осмотре – расширенные венулы или телеангиоэктазии («сосудистые звездочки») –При глубоком расположении поверхностных вен или повреждении глубоких вен видимых изменений не наблюдается Отек развивается к вечеру, локализуется в области лодыжек и тыльной поверхности стопы – кожа бледная, видны следы от ношения носков, чулок – степень отека зависит от длительности статической нагрузки, времени года, фазы менструального цикла Ночные судороги в икроножных мышцах Появляются длительно не заживающие язвы, повышается риск острого тромбофлебита. Функциональные пробы По данным литературы, функциональные пробы дают около 20% ошибок, поэтому должны дополняться инструментальным исследованием Наиболее часто используются пробы: –Броди-Троянова-Тренделенбурга –Дельбе-Пертеса –Пратта-1 –Берроу-Шейниса –Пратта-2. Инструментальные методы исследования. Наиболее точным неинвазивным методом диагностики венозной патологии голени и бедра является цветное дуплексное ультразвуковое сканирование. Лечение. Эластическая компрессия. Склеротерапия Фармакотерапия. Физиотерапия. Хирургическое лечение. Эластическая компрессия является универсальным методом лечения ХВН и ее использование у всех пациентов. Лечебное действие эластической компрессии: – создается дополнительный каркас для больных вен, предотвращающий их дальнейшее расширение – в несколько раз ускоряется отток венозной крови из ног, что снижает риск трофических нарушений и образования тромбов –предотвращается развитие и прогрессирование отека – обеспечивается защита кожи от механических повреждений. Эластическая компрессия может быть обеспечена с помощью специальных бинтов или медицинского трикотажа. Эластические бинты должны иметь длину 2,5-3 м, ширину 8-10 см и не менее чем на 50% состоять из хлопка. Должны растягиваться только по длине, их ширина при этом должна оставаться постоянной. Медицинский трикотаж: гольфы, чулки, колготы Обеспечивают для ног режим физиологического распределения давления (более высокого у стопы, постепенно снижающегося по направлению к бедру). Физиологическое распределение давления создает оптимальные условия для оттока крови и разгружает вены. Принципиальным отличием медицинского компрессионного трикотажа является широкий диапазон уровней лечебного давления. Выделяют 3 класса компрессии I класс – обеспечивае уровень компрессии 18-22 мм рт.ст. Используется при наследственной предрасположенности, избыточной массе тела, беременности, работе,