Файл: Методические рекомендации для преподавателя по организации изучения дисциплины амбулаторная хирургия по специальности.docx
Добавлен: 09.12.2023
Просмотров: 272
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
инфекции не обладают к йодофорам ни естественной, ни приобретенной резистентностью. На активность комплекса с поливинилпирролидоном не влияет присутствие крови, гнойного отделяемого или некротических тканей. В отдельных случаях, по жизненным показаниям, при неэффективности или непереносимости антибактериальных препаратов других фармакологических групп для лечения больных с раневой инфекцией, вызванной полирезистентной флорой, синегнойной палочкой и возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции, целесообразно назначать 0,5% раствор диоксидина. Этот препарат наиболее активен в отношении анаэробных бактерий Clostridium spp., Bacteroides spp., P. melaninogenicus, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., а также аэробных грамотрицательных бактерий - Ps. aeruginosa, E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Serratia spp. Диоксидин хорошо совместим с другими антимикробными препаратами. Единичные побочные эффекты (головная боль, тошнота, рвота) обусловлены в основном неправильно определенной для больного суточной дозой и нарушением правила введения препарата (его суточная доза при системном внутривенном применении не должна превышать 10 мг/кг - 700 мг для больного с массой тела 70 кг, препарат необходимо вводить внутривенно капельно и очень медленно - одно введение (200 мл готового раствора) в течение 90-120 мин). В последние годы в комплексном лечении гнойных ран используется антисептик из класса поверхностно-активных веществ - Мирамистин. Препарат активно воздействует на грамположительные, грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, простейшие, аэробные и анаэробные, спорообразующие и аспорогенные микроорганизмы. При обильной гнойной экссудации не следует использовать растворы антисептиков для местного лечения ран в виде марлевых тампонов, так как помещенные в рану они быстро высыхают, не имеют необходимой длительной осмотической активности, которая требуется для удаления гноя. В крайнем случае рана может заполняться комбинированным тампоном: в центр марлевого тампона помещается силиконовая трубка, через которую 2-3 раза в сутки шприцем в рану вводится по 10-20 мл антисептика. Для лечения поверхностных инфицированных, гнойных и гнойно-некротических ран разной этиологии в фазе воспаления с успехом применяются биологически активные дренирующие сорбенты (аниловин, диовин, анилодиовин, диотевин, анилодиотевин, колласорб, колладиасорб), основным компонентом которых является гелевин с антимикробным препаратом (диоксидин), протеолитическими ферментами (террилитин, коллагеназа из гидробионтов), местным анестетиком (анилокаин), что позволяет проводить целенаправленную терапию раневого процесса в зависимости от выраженности тех или иных симптомов. Для лечения обширных и глубоких ран с гнойным процессом в I фазе целесообразна терапия под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, 1% йодопироновая мазь, 10% мазь мафенида ацетата, нитацид, стрептонитол, стрептолавен.
Лечение ран во II фазе раневого процесса. Для лечения умеренно или мало экссудирующих гнойных ран в стадии перехода во II фазу раневого процесса, а также при лечении донорских ран во время свободной кожной пластики аутодермотрансплантатом показано применение биологически активных гелевых повязок Апполо ПАК и Апполо ПАА, в состав которых включены йодовидон или мирамистин, а также местный анестетик анилокаин. Основу гидрогеля составляют сополимер акриламида и акриловой кислоты. При выявлении признаков регенераторного процесса на фоне отсутствия обильного гноетечения и остающихся не резко выраженных симптомах воспаления возможно лечение ран под повязками с использованием содержащих йод растворов: 10% Йодопирон, 1% Йодовидон, 1% повидон-йод, Сульйодопирон. После купирования клиники острого гнойного процесса, исчезновения симптомов интоксикации, подтвержденного как клиническими, так и лабораторными тестами, возможна отмена общей антибактериальной терапии. В этих случаях местное лечение ран на этапе подготовки к окончательному закрытию швами или методом пластики проводится под повязками с препаратами: биологически активные стимулирующие раневые покрытия с антимикробным и местно-анестезирующим действием (Дигиспон-А, Альгикол-ФА, Коллахит-ФА, Анишиспон); коллагенсодержащие раневые покрытия (Гентацикол); раневые покрытия на основе альгинатов (Альгипор, Альгимаф); раневое покрытие на основе коллагена и регенерированной целлюлозы (Промогран); пенообразующие аэрозоли (Диоксизоль); мази с незначительной осмотической активностью (Метилдиоксилин, Аргосульфан, Катацел А, Бактробан 2%, Фузимет, Стрептонитол, Биопин 5%, 10%; Банеоцин); масла (Милиацил). Появление в стационарах новой мази Фузимет (комбинация фузидина натрия с метилурацилом) позволяет успешно лечить больных с выявленными в ранах метициллинорезистентных S. aureus (MRSA), не включая в комплексную терапию ванкомицин или линезолид.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение, разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
- материально-технические: мультимедийный проектор
Лекция № 4.
Тема: «Лечение заболеваний прямой кишки
, параректальной клетчатки и пролежней».
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме лечения заболеваний прямой кишки, параректальной клетчатки, пролежней в условиях поликлиники и освоение основ профессиональной компетентности применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
Острый парапроктит представляет собой острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Возбудителем инфекции является в большинстве случаев смешанная микрофлора. Чаше всего обнаруживают стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой, протеем. Нередко присутствие бактероидов, пептококков, фузобактерий, относящихся к неспорообразующим анаэробам. Острый парапроктит, обусловленный смешанной микрофлорой, обычно называют простым, банальным. В 1—2% случаев возникает специфическая инфекция (газовая, туберкулёзная, актиномикотическая). При простом парапроктите присутствуют все признаки острого воспаления: боль, отёк, гиперемия, гной. Если парапроктит вызван ассоциацией микроорганизмов, но главную роль при этом играют неспорообразующие анаэробы, возникает гнилостный парапроктит, при котором поражается клетчатка на большом протяжении. Может развиться и настоящий неклостридиальный анаэробный парапроктит с поражением не только клетчатки, но и фасции, и мышц. Такие парапроктиты характеризуются быстрым распространением процесса с выраженной отёчностью тканей, некрозом, вместо гноя выделяется зловонная жидкость с детритом. Иногда парапроктит вызывается клостридиями — возбудителями газовой гангрены. Факторы, предрасполагающие к возникновению гнойного процесса в параректальной клетчатке, — ослабление местного и гуморального им¬мунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой или хроничес¬кой инфекции (ангина, грипп, сепсис); сосудистые изменения при са¬харном диабете, атеросклерозе; функциональные нарушения (запоры, диарея); наличие геморроя, трещин заднего прохода, криптита и др.
Классификация. Локализация гнойника: подкожный; подслизистый; межмышечный (располагается между внутренним и наружным сфинктерами); седалишно-прямокишечный (ишиоректальный); тазово-прммокишечный (пельвиоректальный). Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головными болями появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, его распространённости, характера возбудителя, реактивности организма. При локализации гнойника в подкожной клетчатке (подкожный парапроктит) клинические проявления выражены более ярко и определённо: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры тела вынуждают, как правило, обратиться к врачу вскоре после начала заболевания. Ишиоректальный парапроктит в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупыми болями в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации. Характерны местные изменения: асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи, они появляются в более поздней стадии (5—6-й день). Наиболее
тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боли в суставах. Боли локализуются в тазу, в низу живота. Часто пациент обращается к хирургу или урологу, женщины — к гинекологу. Нередко их лечат по поводу острых респираторных заболеваний, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10—12 дней. В дальнейшем отмечаются усиление болей в тазу и прямой кишке, задержка стула и мочи. Присутствуют симптомы тяжёлой системной воспалительной реакции.
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, она относится к разряду неотложных вмешательств. Вид анестезиологического пособия играет важную роль. Нужны полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяют внутривенный наркоз, перидуральную и сакральную анестезии, масочный наркоз. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита противопоказана из-за опасности распространения инфекции во время инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентирования в связи с инфильтрацией тканей анестезирующим раствором. Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие гнойника и его дренирование. Поиск и нахождение поражённой крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода целесообразны только при наличии опытного хирурга-колопроктолога. Если ликвидировать связь с кишкой, можно рассчитывать на полное выздоровление пациента.
Хронический парапроктит — хроническое воспаление параректальной клетчатки и анальной крипты с формированием свищевого хода между просветом прямой кишки и кожей. Подавляющее большинство больных (до 95%) связывают начало заболевания с перенесённым острым парапроктитом. Классификация. В зависимости от расположения свищевого хода по отношений1 к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.
Клинические проявления. Заболевание протекает, как правило, волнообразно. На фоне существования свища при закупорке наружного отверстия или свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью происходит обострение воспалительного процесса. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезают боли, улучшатся общее состояние, однако рана полностью не заживает, остаётся ранка не более 1 см в диаметре, из которой продолжают поступать сукровично-гнойные выделения, это — наружное отверстие свища. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное, если выделения обильные, гнойного характера, скорее всего, по ходу свища есть гнойная полость. В периоды ремиссий общее состояние больных не страдает,
боли не беспокоят, выделений из свища или нет, или они очень незначительны. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больные долгое время особых затруднений не испытывают. Но всё меняется в период обострений — появляются боли, повышается температура тела, ухудшается общее состояние. Возникновение новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводят к появлению нового симптома — недержание газов. Кроме того, беспокоят головные боли, плохой сон, снижение работоспособности, отмечаются психические расстройства, снижается половая потенция.
Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтратами, частыми обострениями воспалительного процесса может приводить к значительным нарушениям в организме больного. Кроме того, могут возникнуть и местные рубцовые изменения, приводящие к деформации анального канала и промежности, рубцовым изменениям мышц, сжимающих задний проход, в результате чего может развиться недостаточность анального сфинктера. Ещё одним осложнением хронического парапроктита является пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубиоиой структуре. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаем наблюдается озлокачествление свища. Лечение Единственный радикальный метод лечения свищей прямой кишки — хирургический. Наиболее распространённые операции при свищах прямой кишки: рассечение свища в просвет прямой кишки; иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля); иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затёков; иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны;
• иссечение свища с проведением лигатуры; иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего свищевого отверстия.
Пролежни – некроз мягких тканей от воздействия:
А) давления - на определенный участок тела приводит к компрессии сосудов, гипоксии и повреждению тканей.
Положение лежа на спине – затылок, лопатки, крестец, пятки, локти
Положение лежа на животе – брови, ушные раковины, ключицы, акромиальный отросток, молочные железы, подвздошные кости, гениталии, надколенники, пальцы ног
Положение на боку – ушные раковины, подвздошный гребень, большой вертел бедренной кости, латеральная область коленного сустава, лодыжки.
Кроме того, в результате давления может произойти сдавление нервов, которое ведет к потере чувствительности и выпадению двигательной функции, обычно временного характера. При отведении руки, более чем на 90* происходит натяжение плечевых нервов и сдавление их на головке плечевой кости с нарушением кровообращения нервов плечевого сплетения. Срединный, радиальный и локтевой нерв могут быть пережаты при использовании металлического кольца для фиксации руки. Эти дисфункциональные изменения могут быстро восстановиться до нормы или привести к повреждению нерва с фиброзным замещением нервной ткани и полной потери функции.
Лечение ран во II фазе раневого процесса. Для лечения умеренно или мало экссудирующих гнойных ран в стадии перехода во II фазу раневого процесса, а также при лечении донорских ран во время свободной кожной пластики аутодермотрансплантатом показано применение биологически активных гелевых повязок Апполо ПАК и Апполо ПАА, в состав которых включены йодовидон или мирамистин, а также местный анестетик анилокаин. Основу гидрогеля составляют сополимер акриламида и акриловой кислоты. При выявлении признаков регенераторного процесса на фоне отсутствия обильного гноетечения и остающихся не резко выраженных симптомах воспаления возможно лечение ран под повязками с использованием содержащих йод растворов: 10% Йодопирон, 1% Йодовидон, 1% повидон-йод, Сульйодопирон. После купирования клиники острого гнойного процесса, исчезновения симптомов интоксикации, подтвержденного как клиническими, так и лабораторными тестами, возможна отмена общей антибактериальной терапии. В этих случаях местное лечение ран на этапе подготовки к окончательному закрытию швами или методом пластики проводится под повязками с препаратами: биологически активные стимулирующие раневые покрытия с антимикробным и местно-анестезирующим действием (Дигиспон-А, Альгикол-ФА, Коллахит-ФА, Анишиспон); коллагенсодержащие раневые покрытия (Гентацикол); раневые покрытия на основе альгинатов (Альгипор, Альгимаф); раневое покрытие на основе коллагена и регенерированной целлюлозы (Промогран); пенообразующие аэрозоли (Диоксизоль); мази с незначительной осмотической активностью (Метилдиоксилин, Аргосульфан, Катацел А, Бактробан 2%, Фузимет, Стрептонитол, Биопин 5%, 10%; Банеоцин); масла (Милиацил). Появление в стационарах новой мази Фузимет (комбинация фузидина натрия с метилурацилом) позволяет успешно лечить больных с выявленными в ранах метициллинорезистентных S. aureus (MRSA), не включая в комплексную терапию ванкомицин или линезолид.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение, разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
- материально-технические: мультимедийный проектор
Лекция № 4.
Тема: «Лечение заболеваний прямой кишки
, параректальной клетчатки и пролежней».
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме лечения заболеваний прямой кишки, параректальной клетчатки, пролежней в условиях поликлиники и освоение основ профессиональной компетентности применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
Острый парапроктит представляет собой острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Возбудителем инфекции является в большинстве случаев смешанная микрофлора. Чаше всего обнаруживают стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой, протеем. Нередко присутствие бактероидов, пептококков, фузобактерий, относящихся к неспорообразующим анаэробам. Острый парапроктит, обусловленный смешанной микрофлорой, обычно называют простым, банальным. В 1—2% случаев возникает специфическая инфекция (газовая, туберкулёзная, актиномикотическая). При простом парапроктите присутствуют все признаки острого воспаления: боль, отёк, гиперемия, гной. Если парапроктит вызван ассоциацией микроорганизмов, но главную роль при этом играют неспорообразующие анаэробы, возникает гнилостный парапроктит, при котором поражается клетчатка на большом протяжении. Может развиться и настоящий неклостридиальный анаэробный парапроктит с поражением не только клетчатки, но и фасции, и мышц. Такие парапроктиты характеризуются быстрым распространением процесса с выраженной отёчностью тканей, некрозом, вместо гноя выделяется зловонная жидкость с детритом. Иногда парапроктит вызывается клостридиями — возбудителями газовой гангрены. Факторы, предрасполагающие к возникновению гнойного процесса в параректальной клетчатке, — ослабление местного и гуморального им¬мунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой или хроничес¬кой инфекции (ангина, грипп, сепсис); сосудистые изменения при са¬харном диабете, атеросклерозе; функциональные нарушения (запоры, диарея); наличие геморроя, трещин заднего прохода, криптита и др.
Классификация. Локализация гнойника: подкожный; подслизистый; межмышечный (располагается между внутренним и наружным сфинктерами); седалишно-прямокишечный (ишиоректальный); тазово-прммокишечный (пельвиоректальный). Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головными болями появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, его распространённости, характера возбудителя, реактивности организма. При локализации гнойника в подкожной клетчатке (подкожный парапроктит) клинические проявления выражены более ярко и определённо: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры тела вынуждают, как правило, обратиться к врачу вскоре после начала заболевания. Ишиоректальный парапроктит в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупыми болями в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации. Характерны местные изменения: асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи, они появляются в более поздней стадии (5—6-й день). Наиболее
тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боли в суставах. Боли локализуются в тазу, в низу живота. Часто пациент обращается к хирургу или урологу, женщины — к гинекологу. Нередко их лечат по поводу острых респираторных заболеваний, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10—12 дней. В дальнейшем отмечаются усиление болей в тазу и прямой кишке, задержка стула и мочи. Присутствуют симптомы тяжёлой системной воспалительной реакции.
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, она относится к разряду неотложных вмешательств. Вид анестезиологического пособия играет важную роль. Нужны полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяют внутривенный наркоз, перидуральную и сакральную анестезии, масочный наркоз. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита противопоказана из-за опасности распространения инфекции во время инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентирования в связи с инфильтрацией тканей анестезирующим раствором. Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие гнойника и его дренирование. Поиск и нахождение поражённой крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода целесообразны только при наличии опытного хирурга-колопроктолога. Если ликвидировать связь с кишкой, можно рассчитывать на полное выздоровление пациента.
Хронический парапроктит — хроническое воспаление параректальной клетчатки и анальной крипты с формированием свищевого хода между просветом прямой кишки и кожей. Подавляющее большинство больных (до 95%) связывают начало заболевания с перенесённым острым парапроктитом. Классификация. В зависимости от расположения свищевого хода по отношений1 к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.
Клинические проявления. Заболевание протекает, как правило, волнообразно. На фоне существования свища при закупорке наружного отверстия или свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью происходит обострение воспалительного процесса. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезают боли, улучшатся общее состояние, однако рана полностью не заживает, остаётся ранка не более 1 см в диаметре, из которой продолжают поступать сукровично-гнойные выделения, это — наружное отверстие свища. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное, если выделения обильные, гнойного характера, скорее всего, по ходу свища есть гнойная полость. В периоды ремиссий общее состояние больных не страдает,
боли не беспокоят, выделений из свища или нет, или они очень незначительны. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больные долгое время особых затруднений не испытывают. Но всё меняется в период обострений — появляются боли, повышается температура тела, ухудшается общее состояние. Возникновение новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводят к появлению нового симптома — недержание газов. Кроме того, беспокоят головные боли, плохой сон, снижение работоспособности, отмечаются психические расстройства, снижается половая потенция.
Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтратами, частыми обострениями воспалительного процесса может приводить к значительным нарушениям в организме больного. Кроме того, могут возникнуть и местные рубцовые изменения, приводящие к деформации анального канала и промежности, рубцовым изменениям мышц, сжимающих задний проход, в результате чего может развиться недостаточность анального сфинктера. Ещё одним осложнением хронического парапроктита является пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубиоиой структуре. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаем наблюдается озлокачествление свища. Лечение Единственный радикальный метод лечения свищей прямой кишки — хирургический. Наиболее распространённые операции при свищах прямой кишки: рассечение свища в просвет прямой кишки; иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля); иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затёков; иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны;
• иссечение свища с проведением лигатуры; иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего свищевого отверстия.
Пролежни – некроз мягких тканей от воздействия:
А) давления - на определенный участок тела приводит к компрессии сосудов, гипоксии и повреждению тканей.
Положение лежа на спине – затылок, лопатки, крестец, пятки, локти
Положение лежа на животе – брови, ушные раковины, ключицы, акромиальный отросток, молочные железы, подвздошные кости, гениталии, надколенники, пальцы ног
Положение на боку – ушные раковины, подвздошный гребень, большой вертел бедренной кости, латеральная область коленного сустава, лодыжки.
Кроме того, в результате давления может произойти сдавление нервов, которое ведет к потере чувствительности и выпадению двигательной функции, обычно временного характера. При отведении руки, более чем на 90* происходит натяжение плечевых нервов и сдавление их на головке плечевой кости с нарушением кровообращения нервов плечевого сплетения. Срединный, радиальный и локтевой нерв могут быть пережаты при использовании металлического кольца для фиксации руки. Эти дисфункциональные изменения могут быстро восстановиться до нормы или привести к повреждению нерва с фиброзным замещением нервной ткани и полной потери функции.