Файл: Гнойновоспалительные заболевания брюшной полости. Повреждения органов брюшной полостиВопрос 1.pdf

Травма органов брюшной полости, как и травма грудной клетки, подразделяется на закрытую и открытую.
При закрытой травме органов брюшной полости на первый план выходят два клинических синдрома: внутрибрюшное кровотечение (при повреждении паренхиматозных органов) и перитонит (при разрыве полых органов).
реди органов брюшной полости у детей наиболее часто наблюдаются травмы селезенки (25-27 % всех травм).
Различают следующие виды повреждений селезенки:

поверхностные надрывы капсулы,

подкапсульные гематомы,

разрывы капсулы и паренхимы,

размозжение селезенки, отрыв селезенки от сосудистой ножки.
Основным и постоянным признаком повреждения селезенки является постоянная ноющая боль в левом подреберье и надчревной области. Дет и младшего возраста не могут четко локализовать боль и чаще жалуются на разлитые боли. Дети старшего возраста начинают жаловаться на разлиты е боли через некоторое время после травмы, что связано с распространением крови по брюшной полости. Однако наибольшая интенсивность болей сохраняется в проекции селезенки. Боль, как правило, усиливается при глубоком вдохе и иррадиирует в левое надплечье и лопатку. Реже отмечаются рвота и учащение дыхания. Переломы ребер при повреждениях селезенки у детей практически не встречаются. Наиболее типичным проявлением внутреннего кровотечения у детей являются бледность кожи и слизистых оболочек. При этом пульс и АД могут сохранять в пределах возрастной нормы в течение нескольких часов после травмы. Иногда де ти занимают вынужденное положение: лежа на левом боку с поджатыми к животу коленями. Попытка изменить положение приводит к усилению боли,
что заставляет ребенка вернуться в прежнюю позу – симптом «Ваньки- встаньки». При осмотре живота отмечается отставание его левой половины в акте дыхания, иногда видны ссадины в проекции селезенки. Болезненность и мышечное напряжение локализуются в левом подреберье, реже распространяются по всему животу. В некоторых случаях наблюдается несоответствие незначительного напряжения мышц и резкой болезненности при перкуссии живота - симптом Куленкампфа. В брюшной полости уже в ближайшее время после травмы можно определить свободную жидкость, что проявляется притуплением в отлогих местах брюшной полости. При ректальном исследовании можно определить скопление крови в малом тазу.
В связи с тем, что в брюшную полость в основном изливается кровь, которая

была депонирована в селезенке, в первые часы после травмы показатели красной крови (эритроциты, гемоглобин) изменяются незначительно. Бол ее характерен для повреждений селезенки рост числа лейкоцитов, особенно в первые часы после травмы.
Диагностика разрыва селезенки
В диагностике повреждений селезенки помогают рентгенологическое, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароцентез или микролапаротомия с применением методики «шарящего катетера»,
лапароскопия. При стабильном состоянии ребенка УЗИ и КТ позволяют выявить локализацию, размеры и глубину разрыва селезенки, наличие подкапсульной гематомы или крови в брюшной полости. Оценить характер травмы селезенки позволяют также такие методы, как ангиография и радиоизотопное исследование, но они не получили широкого распространения в практической медицине. В случаях, когда состояние ребенка не позволяет произвести компьютерную томографию и ультразвуковое исследование, что чаще всего связано с наличием тяжело й сочетанной травмы, бессознательным состоянием, для подтверждения диагноза разрыва селезенки применяется методика «шарящего катетера». Это исследование подразумевает введение в брюшную полость через небольшой разрез по срединной линии под пупком катетера, с помощью которого определяется наличие в брюшной полости крови.
В настоящее время до 80-90 % детей с травмами селезенки лечится консервативным способом, который заключается в строгом постельном режиме в течение 10 – 14 дней, применении холода на область травмы, назначении инфузионной и гемостатической терапии. Такая тактика возможна благодаря особенностям строения селезенки у детей. В большинстве случаев кровотечение из паренхимы данного органа останавливается спонтанно. Проведение консервативного лечения допустимо только в специализированных лечебных учреждения, где есть возможность выполнения оперативного вмешательства в любой момент наблюдения, когда возникнут соответствующие показания.
Двухмоментный разрыв селезенки
Двухмоментный разрыв селезенки наблюдается при повреждении паренхимы без повреждения капсулы, что приводит к образованию подкапсульной гематомы, которая, при продолжающемся кровотечении, постепенно увеличивается в размерах, и через несколько часов или суток после травмы может самопроизвольно разорвать капсулу селезенки. При этом состояние ребенка ухудшается и развивается картина кровотечения в брюшную полость. При выявлении у ребенка подкапсульной гематомы

селезенки показана госпитализация, консервативное лечение и постоянное наблюдение.
Лечение при разрыве селезенки
Оперативное лечение показано в случаях, когда, несмотря на проводимую инфузионную и гемостатическую терапию, состояние пострадавшего остается нестабильным (нарастают тахикардия – более 130 ударов в минуту, гипотония – систолическое давление менее 80 мм.рт.ст., снижены диурез, гематокрит, нарастает анемия). Одним из показателей нестабильной гемодинамики и продолжающегося кровотечения является необходимость переливания компонентов крови в объеме более 30-40 мл/кг. Методика оперативного лечения определяется степенью повреждения селезенки, но, по возможности, следует выполнять органосохраняющие операции, помня о высоком риске более тяжелого течения любых инфекционных и гнойных заболеваний у детей после спленэктомии.
Повреждения печени
Повреждения печени занимают второе место по частоте среди травм органов брюшной полости (15 – 17 %), но эти повреждения являются причиной половины летальных исходов, обусловленных травмой органов брюшной полости. Более чем в половине случаев травма печени сопровождается повреждением селезенки, травмой других органов и систем организма.
Повреждения печени можно разделить на три группы :

подкапсульные гематомы,

разрывы печени с повреждением капсулы,

центральные разрывы печени (центральные гематомы), при которых внутри паренхимы образуется полость, заполненная кровью и желчью.
Клиника, диагностика и лечение повреждений печени
В большинстве случаев состояние ребенка после травмы расценивается как тяжелое из-за развития шока. Основным симптомом повреждения печени является постоянная боль, чаще в правом подреберье или правой половине живота. Локализация повреждения также влияет на распространение болей.
При повреждении купола печени боль локализуется в нижних отделах правой половины грудной клетки; при повреждении задней поверхности печени или ее отрыве от венечной связки боль распространяется в поясничную область; при повреждении нижней поверхности печени боль определяется ближе к пупку. Боль может иррадиировать в правое надплечье и лопатку, при распространении крови по правому боковому каналу, болезненность будет определяться в правой подвздошной области, над лоном. Часто после травмы появляется рефлекторная рвота. Иногда наблюдается рвота цвета кофейной

гущи – следствие гемобилии (прорыва центральной гематомы в желчные ходы). Отмечается бледность кожных покровов, тахипноэ, тахикардия, снижение АД.
У большинства пострадавших определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, свободная жидкость в брюшной полости, позже появляются притупление в отлогих местах брюшной полости, вздутие кишечника. Симптомы раздражения брюшины становятся особенно выраженными и четкими при повреждении наружных желчных протоков и развитии желчного перитонита. Характерен симптом «пупка» - резкая болезненность при надавливании на пупок, возникающая вследствие натяжения круглой связки печени. Довольно быстро развивается анемия.
Для диагностики повреждений печени применяются те же методы, что и при травме селезенки: компьютерная томография, ультразвуковое исследование, методика «шарящего катетера», ангиография. Радиоизотопное исследование позволяет выявить травму желчных протоков. Компьютерную томографию необходимо проводить с применением контрастного вещества, которое позволяет определить области скопления крови, наличие активного внутрибрюшного кровотечения.
Наличие активного внутрибрюшного кровотечения и нестабильная гемодинамика являются показаниями к оперативному лечению, которое проводится в 20-30 % всех травм печени у детей. В большинстве случаев, как и при травме селезенки, кровотечение спонтанно останавливается и гемодинамические показатели стабилизируются, что позволяет проводить консервативное лечение. Одним из методов остановки артериального кровотечения из паренхимы печени, который активно разрабатывается в настоящее время, является ангиографическая эмболизация поврежденной артерии.
Повреждения поджелудочной железы
Повреждения поджелудочной железы у детей встречаются достаточно редко. Чаще они отмечаются при сочетанной травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Повреждения поджелудочной железы возникают в результате форсированного удара в эпигастральную область (для детей наиболее характерен удар о руль велосипеда при падении) или в результате длительного сдавления верхней половины живота.
Клиника и диагностика повреждений поджелудочной железы
Сразу после травмы у детей появляются сильнейшие боли в эпигастральной области, развиваются коллапс и шок. Боли могут иррадиировать в поясничную область, в левый реберно-позвоночный угол, при значительных повреждениях боли носят опоясывающий характер. Возникает рвота, которая при развитии

травматического панкреатита становится неукротимой. Пульс частый, слабого наполнения, АД в большинстве случаев не изменяется.
При осмотре живота можно обнаружить следы травмы в эпигастральной области (ссадины, кровоподтеки), живот отстает в акте дыхания, отмечается болезненность над пупком и слева, умеренное напряжение мышц живота, особенно выраженное в эпигастрии. Симптом Щеткина–Блюмберга слабо положительный. При динамическом наблюдении отмечается нарастание признаков раздражения брюшины. При двухмоментном повреждении поджелудочной железы в первые часы после травмы состояние ребенка относительно стабильное, отмечаются умеренные боли в эпигастрии, однократная рвота. Затем внезапно состояние ребенка ухудшается, появляются сильнейшие боли в животе, неукротимая рвота, развивается клиника шока.
Большое значение в диагностике повреждений поджелудочной железы имеют повторные определения уровня амилазы в крови и моче. В первые часы после травмы может происходить снижение уровня амилазы, что связано со спазмом сосудов железы. Затем, чем больше времени проходит с момента травмы, тем более выражено повышение активности фермента. Активность липазы в крови повышается только на 2–3 сутки после травмы.
Из дополнительных методов исследования для выявления характера повреждения поджелудочной железы могут быть применены компьютерная томография и ультразвуковое исследование.
Лечение при повреждениях поджелудочной железы
При подозрении на ушиб поджелудочной железы ребенок переводится на парентеральное питание, назначается строгий постельный режим и курс терапии, направленной на предупреждение развития панкреатита, каждые 4–6 часов определяется уровень амилазы в крови и моче. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток, при выявлении обширного повреждения железы, при разрыве выводного протока железы показано проведение оперативного лечения. Методика оперативного вмешательства определяется характеров выявленных повреждений и может колебаться от дренирования полости сальниковой сумки до резекции дистальной части железы или создания панкреатикоеюноанастомоза. Послеоперационные осложнения (свищ, псевдокиста поджелудочной железы, абсцесс брюшной полости) наблюдаются в 10 – 25 % случаев.
Разрывы полых органов

Чаще травмируется, в силу анатомо-физиологических особенностей, тонкая кишка, а именно ее проксимальний отдел возле связки Трейца и дистальний отдел подвздошной кишки.


Изолированные проникающие разрывы желудка и толстой кишки наблюдаются очень редко.

Самые частые механизмы повреждения:
o раздавливание (между передней брюшной стенкой и позвоночником) - краш-травма;
o разрыв брыжейки или брыжеечного края кишки;
o разрыв перерастянутой кишечной петли.

Закрытые повреждения бывают проникающими и непроникающими.

При проникающих разрывах развивается клиника перитонита.
Повреждение полых органов брюшной полости (желудка и кишечника) чаще всего обусловлено открытыми проникающими ранениями, но у 2 – 6 % пациентов с тупой травмой живота происходит повреждение именно этих органов.
Разрыв желудка
Клиническая картина разрыва желудка характеризуется тяжелым шоком и быстрым развитием перитонита. Появляются резкие боли, особенно выраженные в эпигастральной области, частые позывы на рвоту, рвотные массы при этом скудные, могут содержать примесь крови. Живот не участвует в акте дыхания, определяются мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, при перкуссии нередко определяется исчезновение границ печеночной тупости.
Рентгенологически в брюшной полости выявляется свободный газ. Тупая травма живота может сопровождаться образованием гематомы в стенке желудка, надрывами слизистой или серозно-мышечной оболочки желудка.
При этих повреждениях состояние ребенка после травмы может быть тяжелым, однако противошоковая терапия быстро приводит к улучшению состояние больного, клиническая картина перитонит не развивается. При повреждении серозно-мышечного слоя могут развиться признаки внутрибрюшного кровотечения.
При разрывах желудка показана срочная лапаротомия, обнаруженный разрыв желудка или надрыв серозно-мышечного слоя ушивается двухрядным швом.
Разрыв кишечника
Повреждения кишечника подразделяются на ушибы, сопровождающиеся образованием гематом в стенке кишки или надрывами стенки; полные разрывы стенки кишки с поступлением ее содержимого в брюшную полость.
Редким видом травмы кишечника является его отрыв от брыжейки.
Как при закрытых, так и при открытых травмах живота полный разрыв кишечника сопровождается развитием клинической картины перитонита.
Ребенок жалуется на боли в животе, которые почти всегда сопровождаются