Файл: Гнойновоспалительные заболевания брюшной полости. Повреждения органов брюшной полостиВопрос 1.pdf

рвотой. Общее состояние ребенка тяжелое. Он бледен, адинамичен, черты лица заостряются, пульс частый, слабого наполнения, повышается температура тела. При пальпации живота определяется резкая болезненность над местом повреждения, с развитием перитонита боль распространяется по всему животу. Выявляются разлитое мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина – Блюмберга.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости, которую необходимо выполнять в вертикальном положении пациента, или в латеропозициии при положении лежа, определяется свободный газ в брюшной полости. Однако отсутствие этого признака не исключает повреждение полого органа. В некоторых случаях перфорация кишечника может быть прикрытой или небольших размеров, что ведет к более медленному развитию перитонита.
При повреждениях кишечника в первые часы отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. По мере развития перитонита лейкоцитоз и сдвиг влево нарастают.
Ушибы стенки кишки могут протекать бессимптомно, однако наличие гематомы в стенке кишки может привести к некрозу стенки, ее перфорации и развитию перитонита. Особенности клинического течения отмечаются при повреждении забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. В первые часы послетравмы единственными проявлениями повреждения могут быть жалобы на умеренные боли в эпигастральной области, связанные с формированием забрюшинной гематомы. Однако со временем интенсивность болей нарастает, они локализуются несколько выше и правее пупка. Ухудшение состояния ребенка, появление рвоты, повышение температуры до 38-39°, нарастание явлений интоксикации связано с формированием забрюшинной флегмоны. В эпигастральной области определяется мышечное напряжение и резкая болезненность при пальпации. Боли могут определяться и в поясничной области справа.
При подозрении на травму забрюшинной части двенадцатиперстной
кишки показано проведение рентгенографии с водорастворимым контрастным веществом – при проникающих разрывах контрастное вещество выходит за пределы двенадцатиперстной кишки.Причинами разрыва прямой кишки у детей могут быть: падение областью промежности на острый предмет, переломы костей таза, повреждения при ректальном измерении температуры или введении газоотводной трубки.
Разрыв внутрибрюшной части прямой кишки сопровождается сильными болями внизу живота и области промежности, рвотой, повышением температуры, мышечным напряжением и положительными симптомами раздражения брюшины в нижних отделах живота. Могут отмечаться кровянистые выделения из прямой кишки.

Травмы почки
Травмы почки можно разделить на две группы: легкие (ушиб почки, подкапсульная гематома, разрыв паренхимы почки без повреждения чашечно- лоханочной системы) и тяжелые (глубокие разрывы с повреждением выделительной системы, повреждения сосудистой ножки, размозжение почки).
Основным клиническим проявлением травмы почки является гематурия, которая наблюдается у 95 % пациентов. Этот симптом может отсутствовать в случае повреждения сосудистой ножки почки или пиелоуретрального сегмента. Необходимо отметить, что такой симптом, как микрогематурия наблюдается очень часто при травме органов брюшной полости, ушибе передней брюшной стенки. Для тяжелого повреждения почки более характерна макрогематурия, интенсивность которой нарастает, тогда как при легких травмах гематурия довольно быстро исчезает. Также почти у всех пострадавших отмечается боль в животе или поясничной области, однако, необходимо помнить о том, что дети плохо локализуют боль, что может быть причиной диагностической ошибки. Появление припухлости в поясничной области свидетельствует о формировании забрюшинной гематомы или урогематомы. Тяжелые травмы почки и наличие сочетанной травмы
(повреждение селезенки или печени) может проявляться симптомами шока.
Диагностика и лечение травмы почки
Во всех случаях подозрения на травму почки (нарастающая гематурия, наличие урогематомы, тяжелая травма живота или нижних отделов грудной клетки, переломы нижних ребер) необходимо применение дополнительных методов исследования. Наиболее объективными являются компьютерная томография с контрастированием и экскреторная урография. Своевременное выделение контраста почками и отсутствие выхода контраста за пределы почки позволяют исключить тяжелую травму и назначить консервативную терапию. При определении показаний к оперативному лечению необходимо учитывать насколько стабильным является состояние пациента, а также возможность сочетанной травмы. Нестабильность жизненных показателей и нарастание урогематомы являются показаниями к проведению операции.
Важным преимуществом экскреторной урографии является возможность оценить наличие и функцию второй почки, так, описаны случаи удаления единственной почки при ее травме.
Эффективным методом определения степени повреждения почки и показаний к оперативному лечению является ангиография. Особую ценность этот метод играет при подозрении на травму сосудов почки. Тромбоз почечной артерии, продолжающееся активное кровотечение, деваскуляризация сегментов почки также являются показаниями к операции. Травма крупных сосудов

почки обуславливает развитие 90 % поздних осложнений – артериовенозные свищи, инкапсулированная гематома, гипертензия.
Важной особенностью оперативного лечения повреждений почек является эффективный сосудистый контроль, позволяющий остановить кровотечение во время операции. Лигатуры под сосуды почки необходимо подводить за пределами почечных фасций, вблизи места их соединения с аортой и нижней полой веной. Такая манипуляция позволяет в три раза снизить число нефрэктомий при оперативном лечении травм почки.
Травмы мочевого пузыря
Травмы мочевого пузыря возникают вследствие падения ребенка на живот при наполненном мочевом пузыре или при переломе костей таза. В зависимости от локализации повреждения, полные разрывы стенки мочевого пузыря делятся на внутри- и внебрюшинные. Внебрюшинные разрывы выявляются в 3 – 4 раза чаще. Одним из видов травмы являются надрывы только слизистой оболочки мочевого пузыря, которые проявляются гематурией и больной в надлобковой области. Так как разрыв мочевого пузыря часто сочетается с переломами костей таза и повреждениями других органов, то состояние пациентов, как правило, очень тяжелое.
На травму мочевого пузыря указывают такие симптомы, как боль в нижних отделах живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Наиболее важным симптомом повреждения стенки мочевого пузыря считается гематурия, причем у 95 % пострадавших – это макрогематурия.
Для подтверждения диагноза травмы мочевого пузыря необходимо произвести ретроградную цистографию или компьютерную томография с предварительным наполнением мочевого пузыря контрастным веществом. Оба эти исследования позволяют с высокой точностью определить характер и локализацию травмы мочевого пузыря по направлению затека контраста за пределы мочевого пузыря. Если затека контраста нет, то после исследования необходимо удалить контраст из мочевого пузыря через катетер и сделать еще один снимок. Если на этом снимке определяется скопление контраста в мочевом пузыре, то, с большой долей вероятности, можно предположить неполный разрыв стенки мочевого пузыря. К преимуществам компьютерной томографии относится возможность одновременного исследования почек и органов брюшной полости, что имеет большое значение, так как в половине случаев травма мочевого пузыря является сочетанной. Единственным противопоказанием к установке мочевого катетера и введению контраста в мочевой пузырь является травма мочеиспускательного канала. Ее симптомы: выделение крови из меатуса по каплям (уретроррагия), парауретральная и промежностная гематома, отек мошонки, невозможность помочиться.

Для подтверждения диагноза травмы мочеиспускательного канала показано проведение восходящей уретрографии.
Лечение травм мочевого пузыря
Наличие внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является показанием к оперативному лечению. После аспирации мочи и крови из брюшной полости стенка мочевого пузыря ушивается двухрядным швом, не захватывая в швы слизистую оболочку (наличие лигатур в просвете мочевого пузыря ведет к формированию конкрементов). Операция завершается дренированием мочевого пузыря (через мочевой катетер или с помощью надлобковой цистостомы). У мальчиков необходимо избегать длительной катетеризации, так как она часто осложняется формированием стриктур мочеиспускательного канала.
При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря может применяться как консервативное лечение (установка мочевого катетера при небольших разрывах, которые самостоятельно закрываются), так и оперативное лечение
(ушивание стенки мочевого пузыря с его катетеризацией или цистостомией + дренирование околопузырного пространства по Буяльскому).
При разрывах мочеиспускательного канала наилучшие отдаленные результаты (отсутствие стриктур канала) достигаются при наложении первичного шва уретры в первые 24 часа после травмы. Предварительно формируется надлобковая цистостома, которая сохраняется после операции для адекватного дренирования мочевого пузыря. При необходимости операция заканчивается дренирование парауретрального пространства и клетчатки малого таза по Буяльскому. При невозможности наложить первичный шов уретры, края разрыва подшиваются к коже, формируется цистостома. Позже производится вторичная пластика уретры.

заболевания окружены в народе наибольшим количеством слухов, домыслов и заблуждений.
Актуальность темы
Среди общей детской заболеваемости патология органов дыхания занимает одно из ведущих мест. В последние годы значительно улучшились результаты лечения острых заболеваний этих органов, снизилась смертность от пневмоний и их осложнений, однако на сегодняшний день гнойные заболевания легких составляют большую группу патологических процессов, развивающихся в легочной ткани. Гнойно-воспалительные изменения мягких тканей составляют до 20% всех больных хурургического профиля.
Этиология
Факторы, определяющие начало развития, особенности течения и исход заболеваний, связанных с инфекцией в хирургии:
1. состояние иммунобиологических сил макроорганизма;
2. количество, вирулентность, лекарственная устойчивость и другие биологические свойства микробов, проникших во внутреннюю среду организма человека;
3. анатомо-физиологические особенности очага внедрения микрофлоры;
4. состояние общего и местного кровообращения;
5. степень аллергизации больного.
6. этиология
Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими и другими микроорганизмами, а также патогенными грибами. При определённых, благоприятных для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, сапрофитами -
Proteus vulgaris и др. Заболевание может быть вызвано одним возбудителем
(моноинфекция) или несколькими (смешанная инфекция). Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией.
Микроорганизмы могут проникать в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды (экзогенное инфицирование) или из очагов скопления микрофлоры в самом организме человека (эндогенное инфицирование).
Стафилококк
Стафилококки - наиболее частый возбудитель гнойно-воспалительных заболеваний, основной путь инфицирования - контактный. Источником