Файл: Гнойновоспалительные заболевания брюшной полости. Повреждения органов брюшной полостиВопрос 1.pdf

крови мощных вазоактивных полипептидов, лизосомальных ферментов, которые вызывают падение артериального давления, уменьшение минутного объёма сердца, снижение коронарной перфузии.
Общая симптоматика
Клиническая картина острой механической кишечной непроходимости зависит от целого ряда факторов:

уровня непроходимости

вида и степени непроходимости

сроков заболевания

причин, вызвавших ее
Основные симптомы кишечной непроходимости - острая схваткообразная
(периодическая) боль в животе, диспепсические и дисфагические симптомы.
Симптомы:

Валя - приводящая кишечная петля вздувается, в результате чего над местом препятствия возникает местно ограниченный фиксированный метеоризм с высоким тимпанитом над ним. Пальпаторно определяется вздутая петля кишки.

Склярова - шум плеска при кишечной непроходимости.

Кивуля - высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей.

Обуховской больницы - баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки, снижение тонуса наружного сфинктера прямой кишки.
При осмотре ребенка с высокой кишечной непроходимостью отмечается
”ладьевидный ” живот-вздутие в эпигастрии и запавший в нижележащих отделах. При низкой кишечной непроходимости живот вздут во всех отделах.
Одним из проявлений непроходимости является асимметрия живота за счет увеличения в размерах приводящей петли. Нередко отмечается видимая перистальтика.
При пальцевом ректальном исследовании определяется тонус наружного сфинктера прямой кишки, размеры ампулы прямой кишки, наличие в ней содержимого и его характер (или его отсутствие). К вспомогательным методам исследования в диагностике непроходимости кишечника у детей относятся: рентгенография, КТ, УЗИ, лапароскопия.
Спаечная болезнь, спаечная кишечная непроходимость
Спаечный процесс сопровождает любое воспаление или травму брюшной полости. Всякая лапаротомия, даже проведенная в асептических условиях,

может являться предрасполагающим моментом к спайкообразованию из-за неизбежного повреждения серозной оболочки тампонами, хирургическими инструментами и т.д.
В послеоперационном периоде у большинства детей спаечный процесс протекает в физиологических рамках и не вызывает осложнений. Однако в некоторых случаях (особенно при стойких парезах кишечника)
множественные спайки склеивают кишечные петли, нарушая пассаж содержимого и создавая условия для возникновения непроходимости, которая имеет характер обтурационной. Подобное осложнение послеоперационного периода наблюдается и при запаивании кишечных петель в образующийся воспалительный инфильтрат брюшной полости.
Сформировавшиеся шнуровидные спайки обычно не проявляют себя, но у части детей, спустя месяцы или годы после перенесенной операции могут служить причиной странгуляционной кишечной непроходимости.
Таким образом, острую спаечную кишечную непроходимость следует разделять на две основные группы, имеющие определенные различия в клинических проявлениях, хирургической тактике и способах оперативного лечения: ранняя спаечная непроходимость - обтурационная, развивающаяся в первые три-четыре недели после операции (перегибы кишечных петель и сдавление множественными спайками); поздняя спаечная непроходимость - странгуляционная, возникающая спустя месяцы и годы после хирургического вмешательства.
Ранняя спаечная кишечная непроходимость
Возникновение ранней спаечной непроходимости может произойти на различных этапах послеоперационного периода. Имеется определенная зависимость между сроками развития осложнения, его характером и течением основного заболевания. Отмечено, что первые три-четыре дня после хирургического вмешательства по поводу разлитого гнойного перитонита спаечная непроходимость обычно возникает на фоне тяжелого пареза кишечника, и в таких случаях развивается ранняя спаечно-паретическая форма непроходимости. Однако наиболее часто осложнение наблюдается к концу первой недели и до 12-13 дня после операционного периода. В таких случаях нарушение проходимости зависит только от перегибов и сдавлений кишечных петель плоскостными спайками. В этот период может развиться спаечная непроходимость, вызванная воспалительным инфильтратом. У части детей острое нарушение проходимости кишечника развивается на 3-4 неделе. В таких случаях наблюдается отсроченная форма ранней спаечной непроходимости, при которой наряду с обтурацией могут развиться явления странгуляции из-за образующихся к этому времени в брюшной полости шнуровидных спаек.

Клиническая картина ранней спаечной кишечной непроходимости
У детей с тяжелым парезом кишечника и перитонитом в первые дни послеоперационного периода развивается ранняя спаечно-паретическая форма непроходимости. В связи с тяжелым общим состоянием больного и выраженными явлениями основного заболевания симптоматология непроходимости вначале бывает недостаточно отчетливо выражена и развивается постепенно. Ребенок жалуется на периодически усиливающиеся постоянные боли в животе, мало отличающиеся от имевших место в связи с парезом ишечника. Постепенно боль становится схваткообразной, рвота - более частой и обильной. По желудочному зонду количество отделяемого увеличивается. Типичное для пореза равномерное вздутие живота несколько изменяет свой характер - появляется асимметрия за счет переполнения газом отдельных петель кишечника. Временами через брюшную стенку прослеживается вялая перистальтика. Аускультативно периодически определяются слабые кишечные шумы. Пальпация живота болезненна из-за имеющихся перитонеальных явлений. Самостоятельного стула нет, после сифонной клизмы можно получить незначительное количество каловых масс, слизи и газа.
Рентгенологическое исследование помогает подтвердить диагноз непроходимости. На обзорных снимках брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях. В тех случаях когда явление спаечной непроходимости возникли на фоне интенсивной антипаретической терапии диагностика значительно облегчается. У ребенка после вмешательства наблюдается постепенное улучшение общего состояния и в этот период появляются схваткообразные боли в животе, рвота, асимметричное вздутие живота, видимая перистальтика кишечника. Перестают отходить газы. Отчетливо выслушиваются звонкие кишечные шумы. Однако период более ярких симптомов механической непроходимости бывает сравнительно коротким и наступает прогрессирование пареза кишечника.
Характерным для простой формы ранней спаечной непроходимости является нарастание клинических симптомов. Через несколько часов общее состояние заметно ухудшается, рвота становится частой, ребенок резко беспокоится из- за приступов боли в животе. Появляются признаки обезвоживания. Язык становится сухим с белым налетом. Пульс частый. Данные анализа крови и мочи без особенностей. Обзорные рентгенологические снимки брюшной полости выявляют неравномерные по величине горизонтальные уровни без характерной локализации.
Ранняя отсроченная спаечная непроходимость, возникающая на 3-4 неделе послеоперационного периода, обычно осложняет тяжелые длительно текущие перитониты. Клинические симптомы в таких случаях чаще бывают характерными для простой ранней спаечной непроходимости - развиваются

постепенно, периодически усиливаясь. Однако, непроходимость может возникнуть у ребенка, благополучно перенесшего операцию или выписанного домой после проведенного хирургического вмешательства по поводу острого аппендицита, травмы брюшной полости и др. При этом непроходимость обычно протекает с бурной клинической картиной и может быть обусловлена странгуляцией шнуровидными спайками.
Поздняя спаечная кишечная непроходимость
Поздняя спаечная кишечная непроходимость обычно развивается спустя несколько месяцев или лет после перенесенной лапаротомии среди полного здоровья ребенка. Реже непроходимости предшествует периодические болевые приступы в животе или другие явления дискомфорта, связанные со спаечной болезнью.
Клиническая картина. У ребенка внезапно появляются сильные схваткообразные боли в животе. Вскоре присоединяется рвота. Приступы болей становятся резкими и частыми. Маленькие дети периодически кричат, беспокоятся, принимают вынужденное положение. Стула нет, газы не отходят.
Живот асимметричен за счет раздутой кишечной петли. Отчетливо выявляется перистальтика, усиливающаяся при поглаживании брюшной стенки. Вначале живот безболезненный при пальпации.
Перкуторно определяется перемещающийся тимпанит. При пальцевом ректальном исследовании отмечается снижение тонуса наружного сфинктера прямой кишки и пустая ампула. Общее состояние детей быстро ухудшается за счет обезвоживания, интоксикации и присоединяющегося пареза кишечника. На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны горизонтальные уровни и малое количество газов в нижних отделах
Динамическая непроходимость кишечника
Динамическую непроходимость кишечника можно рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу в тех случаях, когда она занимает ведущее место в клинической картине заболевания и когда возникает необходимость исключить механическую непроходимость, требующую безотлагательного оперативного вмешательства. Среди всех видов непроходимости кишечника у детей динамическая непроходимость составляет 8-10%. Принято различать спастическую и паралитическую форму динамической непроходимости кишечника.
Спастическая непроходимость
Спастическая непроходимость кишечника встречается сравнительно редко.
Клиническая картина характеризуется возникновением кратковременных приступов сильных болей в животе без определенной локализации. В
подавляющем большинстве случаев общее состояние ребенка остается

удовлетворительным. Температура тела нормальная или субфебрильная.
Иногда возникает однократная рвота. Газы обычно отходят, стул отсутствует, но может быть нормальным. Живот не вздут, симметричен, при пальпации мягкий во всех отделах; в ряде случаев удается пропальпировать спазмированную кишку. Аускультативно отчетливо выявляются перистальтические шумы. Изменений гемодинамики нет. Анализы крови и мочи без патологии. Рентгенологическое исследование брюшной полости имеет только дифференциально-диагностическое значение.
Дифференциальный диагноз проводят с механической непроходимостью и почечной коликой.
Паралитическая непроходимость кишечника
Наибольшее значение в хирургии неотложных состояний у детей имеет паралитическая непроходимость кишечника, которая является самым частым и серьезным осложнением послеоперационного периода. При наличии перитонита, даже после ликвидации источника его происхождения, парез кишечника в большинстве случаев приобретает ведущее значение в сложной цепи развивающихся системных и локальных расстройств. По данным ряда авторов именно наличие пареза в 52,5% случаев служило основным показанием к релапаротомии.
Клиническая картина. І стадия.
Возникает непосредственно вслед за оперативным вмешательством. В этой стадии пареза отсутствуют органические изменения в интрамуральных сплетениях; микроциркуляторные изменения в кишечной стенке носят преходящий характер. Общее состояние больных, показатели гемодинамики и внешнего дыхания, сдвиги водно-электролитного баланса обусловлены травматичностью и длительностью оперативного вмешательства и при восполненной кровопотери не носят угрожающего характера. Живот умеренно, равномерно вздут, при аускультации его отчетливо выслушиваются на всем протяжении неравномерные по силе перистальтические шумы; рвота частая (светлым содержимым желудка) либо редкая (с небольшой примесью дуоденального содержимого). Возможно, что этой стадии паралитической непроходимости предшествует спастическая стадия, однако клинически у после операционных больных ее не удается выявить.
Клиническая картина. ІІ стадия.
При ней, наряду с функциональными, имеют место и органические изменения в периферических нервных структурах, обусловленные более выраженными нарушениями микроциркуляции. Общее состояние больных тяжелое. Дети беспокойны, отмечается одышка, тахикардия. Артериальное

давление с тенденцией к повышению. При исследовании водно- электролитного баланса выявляются: гипонатриемия, гипохлоремия, в ряде случаев гипокалиемия. ОЦК снижается до 25% в сравнении с исходными данными, главным образом за счет объема плазмы. Живот значительно вздут, при аускультации его изредка удается прослушать единичные вялые перистальтические шумы. Часто повторяется рвота дуоденальным содержимым.