ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 125
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
(ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ)
i улучшение кровообращения в зоне ишемии
антиагреганты:
капельная инфузия на изотоническом растворе 0,9% NaCl 200,0-400,0 мл
пентоксифиллин (трентал) 2% 5,0 мл в/в кап (до 10,0-15,0 мл/сут) в сочетании с таблетками по 200 мг 3-4 раза в сутки
тиклопедин (ипатон, тиклид) 250 мг 2 р/сутки внутрь
ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио) 100 мг/сутки
дипиридамол (курантил) 0,5% 1,0-2,0 мл в/в кап или 25-30 мг 3 раза в сутки внутрь
клопидогрель (деплатт, плавикс) 75 мг в сутки внутрь
гиперволемическая гемодилюция низкомолекулярными декстранами:
реополиглюкин (реомакродекс) не более 7 дней из расчета 10 мл/кг массы тела если уровень гематокрита боле 40 ЕД (снижение до уровня 33-35ЕД)
II Уменьшение коагуляционных свойств крови
прямые антикоагулянты:
гепарин (фраксипарин) 5000 - 10 000 ЕД в/в кап, затем 5 000 ЕД п/к 4 раза в сутки в течение 5-7 дней, затем 2500 ЕД 4 раза в сутки 3-4 дня
За 2-3 дня до отмены прямых антикоагулянтов переходят на непрямые антикоагулянты (фенилин 0,03, синкумар 0,02-0,04, неодикумарин 0,1-0,2) 2-3 раза в сутки внутрь
Ежедневно контроль времени свертывания крови (оптимально увеличение времени свертывания крови в 2-2,5 раза)
Переливание свежезамороженной плазмы крови 200-800 мл в сочетании с гепарином 10000 - 15000ЕД (при депрессии системы антикоагуляции, стойком снижении содержания в крови антитромбина 3).
При антикоагулянтной терапии уровень протромбина оптимально довести до 40-50%, увеличение показателей коагулограммы в 1,5-2 раза, тромбоэластограммы в 2,5-3 раза
III Увеличение порога стойкости клеток мозговой ткани к гипоксии
антигипоксанты:
снижение потребности клеток головного мозга в кислороде :
бензодиазепиновые транквилизаторы:
сибазон 0,5% 2,0 мл (седуксен, реланиум, диазепам) в/м 1-2 раза в сутки, или внутрь 0,0025-0,005 мг 2-3 раза в сутки
легкая гипотермия (330 С в течение 3-5 суток)
облегчение переноса О2 в клетку:
ферменты: цитохром С 0,25% 4,0 мл в/м (в/в кап 4,0-8,0 мл на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл до 12-32 мл/сут), внутрь таб. 0,01г по 0,02г 4 раза в сутки
цито мак 0,015г в/в 1-2 раза в сутки
актовегин 5,0-20,0 мл в/в кап (в/м), затем по 1-2 драже 3 раза в сутки
гипербарическая оксигенация
антиоксиданты:
альфа-токоферол 2,0 в/м 2 раза/сутки
липоевая кислота 0,025 г внутрь 2-4 раза в сутки
эмоксипин 3% 20,0-30,0 мл(600-900 мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 1-3 раза в сутки, затем в/м 2,0-10,0 2-3 раза в сутки
унитиол 5% 5,0 в/в струйно
тиотриазолин 2,5% 2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (100мг) в/в медленно однократно (в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (100мг) 3 раза в сутки
IV Улучшение микроциркуляции в зоне “ишемической полутени”, улучшение коллатерального кровообращения
Применение активных вазодилататоров ограничено из-за риска развития синдрома «обкрадывания».
кавинтон 20 мг в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл +внутрь по 1 таб 3 раза в сутки
сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем 30 мг/сутки
нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг на изотоническом растворе 0,9% NaCl 1500 мл + внутрь по 60 мг (по 2 таб 30 мг) 4 раза в сутки
эуфиллин 2,4% 5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки
V Нейропротекторная терапия
нейропротекторы:
пирацетам (ноотропил, луцетам) 6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно
церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап
глиатилин капс 0,4 на 3 приема
инстенон 2,0 1-3 раза в сутки в/м, в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 3-5 дней, затем 1 драже 2-3 раза в сутки
глицин (глицисед-кмп) 1,0-2,0 г под язык
препараты гинкго-билоба (танакан, фитоцеребрализин-F, мемоплант) 40 мг 3 раза в сутки внутрь
милдронат 10% 5,0-10,0 в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 100,0 мл, затем в капсулах 0,25г 1-2 капс 1-3 раза в сутки
VI Плазмаферез
ИШЕМИЧЕСКИЙ (тромбоэмболический) ИНСУЛЬТ
(ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ)
После проведения КТ (МРТ) головного мозга и ангиографии не позднее 3 час от начала развития инсульта при небольших очагах на КТ (МРТ), АД не выше 190/100 мм.рт.ст. и отсутствие в анамнезе инсультов дополнительно проводят тромболитическую терапию (урокиниза, стрептокиназа) из расчета 0,9 мг/кг массы тела больного в/в
фибринолизин в/в кап в первые часы-сутки от развития инсульта в течение 4-4,5 час со скоростью 20-25 кап/мин
тканевой активатор плазминогена:
актилизе в/в в течение 3 час в следующем режиме - 10 мг за 1-2 мин, затем в/в кап 50 мг за 60 мин, затем 40 мг в/в кап за 120 мин
прямые антикоагулянты:
гепарин (фраксипарин) 5000 - 10 000 ЕД в/в каждые 4 часа в/в струйно (можно капельно 1000 ЕД/час), затем 5 000 ЕД п/к 4 раза в сутки в течение 5-7 дней, затем 2500 ЕД 4 раза в сутки 3-4 дня
Показатель свертывания крови увеличивают в 2 раза, контролируют ежедневно. При передозировке гепарина (петехии, микрогематурия) вводят протамин 1% 5,0 мл в/в на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 20 мл через 4 часа после последней инъекции гепарина
Геморрагический инсульт
(Дифференцированная терапия)
Гемостатики: (под контролем свертываемости крови)
Эпсилон-аминокапроновая кислота 5% 100мл в/в кап 4-6 раз в сутки в течение 5-6 дней, затем внутрь по 1г 4-6 раз в сутки 10-12 дней
Транэксамовая кислота 6-12 г в сутки
Фибриноген 250 мл в/в кап
Этамзилат (дицинон) 250-500мг 4 раза в сутки в/в или в/м
Гемофобин 5,0мл в/м 3 раза в сутки 12-14 дней
Викасол 10-20мг в/в или в/м 3-4 раза в сутки 10-12 дней
Целесообразно применение сосудоукрепляющих препаратов и ингибиторов протеаз:
Аскорбиновая кислота 5% 2,0 в/в
Глюконат кальция 10% 10,0-20,0 мл в/в
Контрикал 20 000-40 000 ЕД вв кап на изотоническом растворе NaCl 0,9% 200,0
Эпизодическое введение препаратов с антифибринолитическими свойствами недопустимо, так как однократное их использование приводит к резкому усилению фибринолиза.
При психомоторном возбуждении
реланиум10-20мг в/в или в/м
оксибутират натрия 2-4г в/в или в/м
При возможности следует избегать применения аминазина и др. нейролептиков, угнетающих стволовые структуры головного мозга.
Показания для оперативного лечения
1. Острая гидроцефалия, ведущая к существенному или прогрессивно нарастающему неврологическому дефициту
2. Обширная и хирургически доступная внутримозговая гематома с признаками сдавления мозга
3. Повторное кровоизлияние из предварительно хирургически нелеченой (недостаточно леченой) аневризмы или артериовенозной мальформации, после которой наблюдается полное или частичное восстановление неврологического дефицита
ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИЯ
1.Коррекциясвертывающей активности крови:
- аспирин 50-325 мг/сутки (Класс I, Уровень А), комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола с замедленным высвобождением 200 мг дважды в сутки (Класс I, Уровень B), монотерапия клопидогрелем 75 мг (Класс IIa, Уровень B);
- Варфарин для всех пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (целевое значение МНО 2,0-3,0), которые хорошо переносят варфарин (Класс I, Уровень А)
- Двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелем для всех пациентов с фибрилляцией предсердий, которые не переносят варфарин (Класс IIb, Уровень B)
2. Коррекция уровня артериального давления
- Уровень систолического АД должен быть ниже 140 мм рт.ст., а диастолического – не выше 90 мм рт.ст. (Класс I, Уровень А);
- У пациентов с артериальной гипертензией при наличии сахарного диабета или почечной болезни уровень АД должен быть ниже 130/80 мм ртутного столба (Класс I, Уровень А);
3. Коррекция уровня липидов и холестерина
Статины рекомендуются для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или состояниями высокого риска, такими как СД (Класс I, Уровень А);
Другие гиполипидемические препараты (производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ниацин и эзетимиб) могут рассматриваться для пациентов, которые не переносят статины, однако эффективность этих методов лечения в снижении риска инсульта не установлена (Класс IIb, Уровень С);
4. Эндоваскулярные операции по реканализации артерий.
Пациентам с тяжелым стенозом сонной артерии (70-90%), перенесшим ТИА или ИИ в течение последних 6 месяцев, рекомендуется каротидная эндартерэктомия (КЭА), если риск периоперационных осложнений и смертности оценивается ниже, чем в 6% (Класс I, Уровень А);
Пациентам с умеренным стенозом сонной артерии (50-60%), перенесшим ТИА или ИИ в течение последних 6 месяцев, рекомендуется КЭА при условии учета индивидуальных факторов (таких как возраст, пол, сопутствующие заболевания), если риск периоперационных осложнений и смертности оценивается ниже, чем в 6% (Класс I, Уровень B);
5. Коррекция поведенческих факторов риска
- воздержание от курения для некурящих и отказ от курения для курильщиков (Класс I, Уровень B).
- снижение индекса массы тела для лиц, страдающих избыточным весом и ожирением (Класс IIa, Уровень B)
- аэробная физическая активность: взрослым следует заниматься не менее 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю при умеренной интенсивности или 75 минут (1 час и 15 минут) в неделю при энергичной интенсивности. (Класс I, Уровень B);
оптимизация употребления алкоголя:
1) сокращение или прекращение потребления алкоголя теми, кто им злоупотребляет. (Класс I, Уровень А);
2) потребление ≤ 2 порций алкогольных напитков в день для мужчин и ≤ 1 порции напитка в день для не беременных женщин. (Класс IIb, Уровень B);
применение оральных контрацептивов может быть опасным для женщин с дополнительными факторами риска (например, курение сигарет может привести к тромбоэмболии). (Класс III, Уровень С)
терапия апноэ сна:
1) рекомендована оценка нарушений дыхания во время сна с помощью составления подробного анамнеза (Класс I, Уровень А);
2) может быть целесообразным, хотя его эффективность неизвестна. (Класс IIb, Уровень С);
Реабилитация
Медицинская реабилитация на всех трех этапах должна проводится с интенсивностью, соизмеримой с ожидаемой пользой и переносимостью пациентами мероприятий по медицинской реабилитации. Реабилитационные мероприятия должны включать по показаниям кинезотерапию, эрготерапию, логопедию, контроль дисфагии, нутритивную поддержку, занятия по коррекции когнитивных функций, управление эмоциональным статусом, в том числе, консультирование пациентов, семей и опекунов, физические методы, фармакологическое лечение.
Первый (I) этап организации реабилитации
Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в остром периоде ИИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии или специализированных отделениях стационаров при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации.