ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 126
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
КТ (класс I)или МРТ (класс II) головного мозга (уровень А) (ESO, 2008):
Выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления – надежный и быстрый способ исключения острого внутричерепного кровоизлияния, как абсолютного противопоказания к последующей тромболитической терапии или тромбэкстракции в первые часы инсульта. Подострые и хронические внутричерепные кровоизлияния, а также очаги ишемии в стволе головного мозга более точно, по сравнению с КТ, диагностируются методом МРТ с помощью Т1- и Т2*-взвешенных изображений. МРТ актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов.
С помощью МРТ и КТ выявляются:
1) компьтерная томография:
- осложненный гипертонический криз – норма;
- транзиторная ишемическая атака – норма;
- ишемический инсульт – гиподенсивная зона через 12-24 часа от момента возникновения;
- внутримозговая гематома – гиперденсивная зона через несколько минут от момента возникновения;
- субарахноидальное кровоизлияние – гиперденсивная зона в области субарахноидального пространства (эффект отсутствия пространства между черепом и мозгом);
2) магнитно-резонансная томография – рекомендуется использование диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и градиентных Т2*-взвешенных изображений (класс II, уровень А, ESO, 2008):
- осложненный гипертонический криз – норма;
- транзиторная ишемическая атака – норма;
- ишемический инсульт – гиперинтенсивная зона через несколько часов от момента возникновения;
- внутримозговая гематома – гиперинтенсивная зона через 48-72 часа от момента возникновения;
- субарахноидальное кровоизлияние – норма.
люмбальная пункция – метод, используемый при отсутствии нейровизуализации, позволяет исключить инфекционный характер поражения (клеточно-белковая диссоциация), подтвердить наличие САК (эритроциты или кровь в ликворе). Возможны диагностические ошибки при внутримозговых гематомах (отсутствие крови в ликворе при наличии гематомы).
3. Установление этиологического фактора, приведшего к формированию сосудистой патологии:
поражение сосудов - пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография) (класс I, уровень А, ESO, 2008):
1) ультразвуковое исследование экстракраниальных сосудов;
2) магнитно-резонансная ангиография,
3) КТ-ангиография;
патология сердца:
1) электрокардиография в 12 отведениях (Класс I, Уровень А, ESO, 2008) и холтеровское мониторирование ЭКГ (Класс I, Уровень А, ESO, 2008),
2) эхокардиография - рекомендуется только части пациентов с подозрением на аномалии строения сердца либо аритмии (Класс III, Уровень В)
системное артериальное давление:
1) мониторинг артериального давления;
патология крови и сверт
ывания:
1) расширенный общий анализ крови,
2) активированное частичное тромбопластиновое время,
3) анализ крови на антифосфолипидные антитела, d-димер, гомоцистеин,
4) анализ крови на тромбофилию, ATIII, Факторы 2, 5, фактор 8, мутации этих факторов, протеины C и S.
другие причины:
1) анализ крови на сифилис,
2) посев крови на стерильность.
Диагностика инсульта у молодых взрослых довольно сложна, учитывая значительный, постоянно растущий перечень факторов риска. При тщательном обследовании причину инсульта удается установить примерно у трех четвертей больных с ишемическим поражением мозга и у большинства больных — с геморрагическим. Важен тщательно собранный семейный анамнез; следует выяснить, были ли цереброваскулярные заболевания у кровных родственников ребенка. Осмотр кожи ребенка в сочетании с детальным кардиологическим, неврологическим и нейроваскулярным обследованием дает много ценной информации, которая позволяет выяснить возможную причину инсульта.
1.Базиснаятерапия:
обеспечение функциивнешнего дыхания:
1) подача кислорода в случае снижения показателя сатурации кислородом ниже 95% (Класс IV, ESO, 2008);
2) искусственная вентиляция легких,
3) дыхательные аналептики противопоказаны (!).
коррекция артериального давления
1) не рекомендуется рутинное снижение артериального давления в острейшем периоде инсульта (Класс IV, ESO, 2008);
2) следует избегать резкого снижения артериального давления (Класс II, уровень С, ESO, 2008);
3) осторожное снижение артериального давления при >220/120 мм.рт.ст., с выраженной сердечной недостаточностью, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией (Класс IV, ESO, 2008);
регуляция водно-солевого и кислотно-основного состояния (инфузионная терапия):
1) мониторинг жидкостного и электролитного баланса при тяжелом инсульте или при расстройствах глотания (Класс IV, ESO, 2008);
2) раствор хлорида натрия 0,9% для восполнения водного баланса в течение первых 24 часов от начала инсульта (Класс IV, ESO, 2008);
3) возмещение объема жидкости при низком АД, вследствие гиповолемии или явившимся причиной неврологического ухудшения в остром периоде инсульта (Класс IV, ESO, 2008);
4) при уровне гликемии >180 мг/дл (>10 ммоль/л) снижение уровня глюкозы сыворотки крови при помощи инсулина (Класс IV), при гипогликемии (<2.8 ммоль/л) внутривенное введение 10-20% раствора глюкозы (Класс IV);
борьба с отеком мозга и профилактика повышения внутричерепного давления – осмотерапия (маннитол) для лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления (класс III, уровень C);
профилактика тромбоэмболии легочной артерии:
1)ранняя регидратация и использование компрессионных чулок (до верхней трети бедра) (Класс IV);
2) подкожное введение гепарина или низкомолекулярных гепаринов показано пациентам с высоким риском венозных тромбозов и ТЭЛА (Класс I, уровень A);
профилактика гипостатической пневмонии
дыхательные упражнения,
туалет бронхиального дерева;
профилактика пролежней, гнойной язвы роговицы, ранних контрактур
1) туалет кожи, глаз, полости рта;
2) пассивная гимнастика для суставов;
3) ранняя активизация пациента.
кормление:
1) питание per os рекомендовано пациентам без дисфагии (Класс II, уровень B);
2) ранняя постановка назогастрального зонда (в первые 48 часов) пациентам с нарушениями глотания (Класс II, уровень B).
раннее начало комплексных реабилитационных мероприятий.
2.Дифференцированнаятерапия:
при ишемическом инсульте:
1) восстановление кровотока в зоне ишемии (реперфузия):
- тромболизис (альтеплаза): внутривенно (0,9 мг/кг, максимально - 90 мг), с введением 10% дозы болюсом и последующей инфузией в течение 60 минут, рекомендуется в течение 3 часов после начала ишемического инсульта (Класс I, уровень А), в качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии СМА в течении 6-ти часового терапевтического окна рекомендуется внутриартериальное лечение (Класс II, уровень В)
- антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрел;
2) поддержание метаболизма мозговой ткани (нейропротекция): глицин, ноотропил, церебролизин, семакс и др.
3) хирургическое лечение:
- вентрикулостомия или хирургическая декомпрессия может быть использована при больших мозжечковых инфарктах, сдавливающих ствол мозга (класс III, уровень C);
- хирургическая декомпрессия в течении 48 часов после начала симптомов рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет со злокачественным инсультом в СМА (класс I, уровень C).
при геморрагическом инсульте (внутримозговая гематома):
1) хирургическое лечение:
- путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30-40 мл, сопровождающееся дислокацией мозга и выраженным неврологическим дефицитом;
- кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся компрессией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;
- кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан вентрикулярный дренаж.
при субарахноидальном кровоизлиянии:
1) строгий постельный режим в течение 4-6 недель с приподнятым головным концом на 300, исключение натуживания при дефекации (слабительные);
2) профилактика ангиоспазма – нимодипин;
3) хирургическое лечение – при разрыве артериальной (артерио-венозной) аневризмы.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения
(гипертонический криз)
Выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления – надежный и быстрый способ исключения острого внутричерепного кровоизлияния, как абсолютного противопоказания к последующей тромболитической терапии или тромбэкстракции в первые часы инсульта. Подострые и хронические внутричерепные кровоизлияния, а также очаги ишемии в стволе головного мозга более точно, по сравнению с КТ, диагностируются методом МРТ с помощью Т1- и Т2*-взвешенных изображений. МРТ актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов.
С помощью МРТ и КТ выявляются:
-
томографические признаки, указывающие на ранние (косвенные) признаки ишемического поражения; -
томографические признаки, исключающие ишемический характер очагового поражения вещества головного мозга (контузия, новообразование, абсцесс и пр.); -
внутричерепные кровоизлияния и связанные с ними осложнений.
1) компьтерная томография:
- осложненный гипертонический криз – норма;
- транзиторная ишемическая атака – норма;
- ишемический инсульт – гиподенсивная зона через 12-24 часа от момента возникновения;
- внутримозговая гематома – гиперденсивная зона через несколько минут от момента возникновения;
- субарахноидальное кровоизлияние – гиперденсивная зона в области субарахноидального пространства (эффект отсутствия пространства между черепом и мозгом);
2) магнитно-резонансная томография – рекомендуется использование диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и градиентных Т2*-взвешенных изображений (класс II, уровень А, ESO, 2008):
- осложненный гипертонический криз – норма;
- транзиторная ишемическая атака – норма;
- ишемический инсульт – гиперинтенсивная зона через несколько часов от момента возникновения;
- внутримозговая гематома – гиперинтенсивная зона через 48-72 часа от момента возникновения;
- субарахноидальное кровоизлияние – норма.
люмбальная пункция – метод, используемый при отсутствии нейровизуализации, позволяет исключить инфекционный характер поражения (клеточно-белковая диссоциация), подтвердить наличие САК (эритроциты или кровь в ликворе). Возможны диагностические ошибки при внутримозговых гематомах (отсутствие крови в ликворе при наличии гематомы).
3. Установление этиологического фактора, приведшего к формированию сосудистой патологии:
поражение сосудов - пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография) (класс I, уровень А, ESO, 2008):
1) ультразвуковое исследование экстракраниальных сосудов;
2) магнитно-резонансная ангиография,
3) КТ-ангиография;
патология сердца:
1) электрокардиография в 12 отведениях (Класс I, Уровень А, ESO, 2008) и холтеровское мониторирование ЭКГ (Класс I, Уровень А, ESO, 2008),
2) эхокардиография - рекомендуется только части пациентов с подозрением на аномалии строения сердца либо аритмии (Класс III, Уровень В)
системное артериальное давление:
1) мониторинг артериального давления;
патология крови и сверт
ывания:
1) расширенный общий анализ крови,
2) активированное частичное тромбопластиновое время,
3) анализ крови на антифосфолипидные антитела, d-димер, гомоцистеин,
4) анализ крови на тромбофилию, ATIII, Факторы 2, 5, фактор 8, мутации этих факторов, протеины C и S.
другие причины:
1) анализ крови на сифилис,
2) посев крови на стерильность.
Диагностика инсульта у молодых взрослых довольно сложна, учитывая значительный, постоянно растущий перечень факторов риска. При тщательном обследовании причину инсульта удается установить примерно у трех четвертей больных с ишемическим поражением мозга и у большинства больных — с геморрагическим. Важен тщательно собранный семейный анамнез; следует выяснить, были ли цереброваскулярные заболевания у кровных родственников ребенка. Осмотр кожи ребенка в сочетании с детальным кардиологическим, неврологическим и нейроваскулярным обследованием дает много ценной информации, которая позволяет выяснить возможную причину инсульта.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ЧАСТЬ 1)
1.Базиснаятерапия:
обеспечение функциивнешнего дыхания:
1) подача кислорода в случае снижения показателя сатурации кислородом ниже 95% (Класс IV, ESO, 2008);
2) искусственная вентиляция легких,
3) дыхательные аналептики противопоказаны (!).
коррекция артериального давления
1) не рекомендуется рутинное снижение артериального давления в острейшем периоде инсульта (Класс IV, ESO, 2008);
2) следует избегать резкого снижения артериального давления (Класс II, уровень С, ESO, 2008);
3) осторожное снижение артериального давления при >220/120 мм.рт.ст., с выраженной сердечной недостаточностью, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией (Класс IV, ESO, 2008);
регуляция водно-солевого и кислотно-основного состояния (инфузионная терапия):
1) мониторинг жидкостного и электролитного баланса при тяжелом инсульте или при расстройствах глотания (Класс IV, ESO, 2008);
2) раствор хлорида натрия 0,9% для восполнения водного баланса в течение первых 24 часов от начала инсульта (Класс IV, ESO, 2008);
3) возмещение объема жидкости при низком АД, вследствие гиповолемии или явившимся причиной неврологического ухудшения в остром периоде инсульта (Класс IV, ESO, 2008);
4) при уровне гликемии >180 мг/дл (>10 ммоль/л) снижение уровня глюкозы сыворотки крови при помощи инсулина (Класс IV), при гипогликемии (<2.8 ммоль/л) внутривенное введение 10-20% раствора глюкозы (Класс IV);
борьба с отеком мозга и профилактика повышения внутричерепного давления – осмотерапия (маннитол) для лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления (класс III, уровень C);
профилактика тромбоэмболии легочной артерии:
1)ранняя регидратация и использование компрессионных чулок (до верхней трети бедра) (Класс IV);
2) подкожное введение гепарина или низкомолекулярных гепаринов показано пациентам с высоким риском венозных тромбозов и ТЭЛА (Класс I, уровень A);
профилактика гипостатической пневмонии
дыхательные упражнения,
туалет бронхиального дерева;
профилактика пролежней, гнойной язвы роговицы, ранних контрактур
1) туалет кожи, глаз, полости рта;
2) пассивная гимнастика для суставов;
3) ранняя активизация пациента.
кормление:
1) питание per os рекомендовано пациентам без дисфагии (Класс II, уровень B);
2) ранняя постановка назогастрального зонда (в первые 48 часов) пациентам с нарушениями глотания (Класс II, уровень B).
раннее начало комплексных реабилитационных мероприятий.
2.Дифференцированнаятерапия:
при ишемическом инсульте:
1) восстановление кровотока в зоне ишемии (реперфузия):
- тромболизис (альтеплаза): внутривенно (0,9 мг/кг, максимально - 90 мг), с введением 10% дозы болюсом и последующей инфузией в течение 60 минут, рекомендуется в течение 3 часов после начала ишемического инсульта (Класс I, уровень А), в качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии СМА в течении 6-ти часового терапевтического окна рекомендуется внутриартериальное лечение (Класс II, уровень В)
- антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрел;
2) поддержание метаболизма мозговой ткани (нейропротекция): глицин, ноотропил, церебролизин, семакс и др.
3) хирургическое лечение:
- вентрикулостомия или хирургическая декомпрессия может быть использована при больших мозжечковых инфарктах, сдавливающих ствол мозга (класс III, уровень C);
- хирургическая декомпрессия в течении 48 часов после начала симптомов рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет со злокачественным инсультом в СМА (класс I, уровень C).
при геморрагическом инсульте (внутримозговая гематома):
1) хирургическое лечение:
- путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30-40 мл, сопровождающееся дислокацией мозга и выраженным неврологическим дефицитом;
- кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся компрессией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;
- кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан вентрикулярный дренаж.
при субарахноидальном кровоизлиянии:
1) строгий постельный режим в течение 4-6 недель с приподнятым головным концом на 300, исключение натуживания при дефекации (слабительные);
2) профилактика ангиоспазма – нимодипин;
3) хирургическое лечение – при разрыве артериальной (артерио-венозной) аневризмы.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения
(гипертонический криз)