Файл: Учебнометодическое пособие для студентов иркутск игму 2016 2 удк 616. 8079. 2(075. 8) Ббк 56. 12я73 с 38.pdf

1
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра нервных болезней
СИНДРОМАЛЬНАЯ И ТОПИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Иркутск
ИГМУ
2016

2
УДК 616.8-079.2(075.8)
ББК 56.12я73
С 38
Рекомендовано Центральным координационным методическим советом ИГМУ в качестве
учебно-методического пособия для студентов, обучающихся по программам специалитета
по специальностям Лечебное дело, Педиатрия (дисциплина «Неврология»)
(протокол № 3 от 25.02.2016)
Авторы:
Ю. Н. Васильев – канд. мед. наук, доцент кафедры нервных болезней ГБОУ
ВПО ИГМУ Минздрава России
Ю. Н. Быков – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
В. И. Окладников – д-р мед. наук, профессор кафедры нервных болезней ГБОУ
ВПО ИГМУ Минздрава России
Рецензенты:
А. В. Щербатых – д-р мед. наук, профессор, проректор по учебной работе, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава
России
А. Н. Калягин – д-р мед. наук, проректор по лечебной работе и последипломному образованию, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
С 38 Синдромальная и топическая диагностика поражений нервной системы : учебно-методическое пособие для студентов/ Ю. Н. Васильев,
Ю. Н. Быков, В. И. Окладников ; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России,
Кафедра нервных болезней. – Иркутск : ИГМУ, 2016. – 85 с.
В учебно-методическом пособии изложены дидактические материалы по заболеваниям нервной системы.
Описаны основные симптомы и синдромы поражения нервной системы.
Указаны методические аспекты построения синдромального диагноза, приведены основные неврологические синдромы с указанием их топической диагностики.
Пособие сопровождается необходимым для самоконтроля тестовым материалом и приложениями.
Пособие предназначено для студентов, обучающихся по программам специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия.
УДК 616.8-079.2(075.8)
ББК 56.12я73
© Васильев Ю. Н., Быков Ю. Н.,
Окладников В. И., 2016
© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2016

3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение…………………………………………………………………….
1. Краткие рекомендации по курации больного и составлению истории болезни…………………………………………………………
2. Жалобы больного..………...……….……………………………………
3. Анамнез болезни………………………………………………………...
4. Анамнез жизни……………
5. Объективное исследование……………………………………………..
6. Исследование нервной системы………………………………...……...
6.1. Общемозговые и менингеальные симптомы……………………
6.2. Черепно-мозговые нервы…………………………………………
6.3. Двигательная сфера……………………………………………….
6.4. Рефлекторная сфера……………………………………………….
6.5. Чувствительная сфера…………………………………………….
6.6. Координация движений…………………………………………..
6.7. Вегетативная нервная система…………………………………...
6.8. Исследование речи, виды афазий.....……………………………..
6.9. Расстройства высших корковых функций……………………….
6.10. Психическая сфера………………………………………………..
7. Синдромы поражения нервной системы………………………………
7.1. Синдромы поражения коры головного мозга...…………………
7.2. Синдромы поражения подкорковых структур.………………….
7.3. Синдромы поражения мозжечка…….………...............................
7.4. Синдромы поражения ствола мозга……..……………………….
7.5. Синдромы поражения основания мозга……..…………………..
7.6. Синдромы поражения спинного мозга.………………………….
7.7. Синдромы поражения периферической нервной системы……..
Темы, рекомендуемые для самостоятельного изучения…………………..
Тестовые задания……………………………………………………………
Эталоны ответов к тестовым заданиям……………………………………
Рекомендуемая литература………………………………………………...
Приложения…………………………………………………………………

4
ВВЕДЕНИЕ
Неврология – это раздел медицины, изучающий этиологию, патогенез и клинические проявления болезней нервной системы и разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики.
Знание основ неврологии необходимо врачам различных специальностей: неврологам, стоматологам, педиатрам и терапевтам. Это определяется не только ролью нервной системы в норме и в условиях патологии, но и социальной значимостью неврологических заболеваний, приводящих к инвалидизации пациентов.
Преподавание курса неврологии в высших медицинских учреждениях направлено на решение следующих задач:
− выработка практических навыков обследования неврологического больного и на основе патологических признаков оценка их диагностического значения для определения локализации и характера процесса;
− правильная трактовка данных дополнительных методов исследования: электронейрофизиологических, радиологических, биохимических, иммунологических и других;
− установление клинического диагноза наиболее распространенных заболеваний, являющихся основой для назначения лечения, проведения профилактических мероприятий и определения трудоспособности;
− выработка четких представлений об изменениях нервной системы при различных заболеваниях, о методах диагностики и лечения, клинике и профилактике болезней нервной системы.
Для решения этих задач студент должен освоить навыки курации неврологических больных и научиться выставлять:
1. Синдромальный диагноз на основе совокупности симптомов.
2. Топический диагноз (область поражения) на основании выявленных синдромов.
3. Нозологический диагноз (после проведения дифференциального диагноза).
Опыт преподавания неврологии в медицинском университете показывает, что студентам для проведения курации и написания истории болезни зачастую бывает недостаточно краткой схемы, поскольку в ней не излагаются методика исследования и симптомы поражения нервной системы.
Студентам необходимо более подробное учебно-методическое пособие, совмещающее в себе основные симптомы и синдромы поражений нервной системы. Пособие поможет научиться правильному построению диагноза, от которого зависит дальнейшее лечение пациента.

5 1. КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КУРАЦИИ БОЛЬНОГО И
СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Курация больного и составление истории болезни – весьма ответственные моменты в работе студента в клинике нервных болезней.
Следует помнить, что история болезни является основным медицинским документом, а ее написание – активным творческим процессом, требующим определенной подготовки куратора и умения осмысливать и правильно оценивать клинические факты.
История болезни неврологического больного должна содержать следующие разделы: паспортную часть, анамнез, объективное исследование
(терапевтический и неврологический статус), данные дополнительных методов исследования, обоснование топического и клинического диагнозов, дифференциальный диагноз, нозологический диагноз, проводимое лечение, дневник, отражающий течение болезни, и эпикриз. Студенту-куратору необходимо также осветить вопросы этиологии и патогенеза заболевания, обосновать прогноз в отношении жизни и выздоровления больного, дать трудовые и экспертные рекомендации.
Проводить исследование больного и вносить записи в историю болезни рекомендуется в той последовательности, которая принята в настоящем пособии.
В процессе расспроса и осмотра больного целесообразно фиксировать необходимые факты в черновике, к заполнению истории болезни следует приступать по окончании исследования. Это позволяет осмыслить полученные данные, дополнить или уточнить их и избежать внесения исправлений.
В паспортной части обычно указываются фамилия, имя, отчество больного, год рождения, род занятий, домашний адрес, дата поступления в клинику и дата выписки.
В целях нераспространения конфиденциальной информации о состоянии здоровья пациента в учебной истории болезни принято писать только начальную букву фамилии и возраст, а также род занятий без указания домашнего адреса, места работы и должности, например: «Больной М., 37 лет, бухгалтер».
Выяснение жалоб, их детализация и правильная оценка имеют важное значение для обоснования диагноза. Описание жалоб производится не в порядке изложения самим больным, а в зависимости от значимости. В некоторых случаях образные и точные выражения больных, характеризующие их ощущения и другие проявления болезни, целесообразно записывать в кавычках, дословно. Иногда возникает необходимость уточнить, раскрыть содержание той или иной жалобы. Например, больной может жаловаться:
«Болят ноги», а в действительности имеет место слабость ног при отсутствии болей в них, или пациент заявляет: «Болит голова», а выясняется, что у него наблюдаются головокружения.
Анамнез болезни должен отражать начало заболевания и его динамику,

6 последовательность появления симптомов в хронологическом порядке, возможную связь заболевания с какими-либо факторами. Необходимо выяснить, изменилась ли в связи с болезнью трудоспособность больного, какое лечение проводилось и какова его эффективность.
Правильно собранный анамнез жизни позволяет выявить особенности формирования личности больного, а в ряде случаев получить сведения, способствующие установлению причин возникновения болезни (напр., родовая травма, отягощенная наследственность, неблагоприятная ситуация в семье или на работе, профессиональные вредности и др.).
Для получения необходимых сведений целесообразно с помощью дополнительных вопросов направлять рассказ больного в «нужное русло».
Вопросы, касающиеся интимных сторон жизни больного, перенесенных болезней (особенно венерических), не следует задавать в присутствии других больных и даже персонала. При наличии расстройств речи, сознания, а также при исследовании маленьких детей, когда собрать анамнестические сведения невозможно, врач должен получить их у родственников больного, сослуживцев и пр., а также воспользоваться имеющимися медицинскими документами (Это
– так называемый «объективный анамнез»).
При проведении осмотра больного нужно обнажать, однако следует учитывать стыдливость пациента и проявлять определенный такт. В случае повышенной утомляемости или плохого самочувствия больного осмотр лучше проводить с небольшими перерывами для отдыха.
Объективный статус включает в себя:
− положение больного (постельный, ходячий);
− телосложение, рост, вес;
− конституция (нормостеник, астеник, гиперстеник);
− кожа, волосистый покров;
− слизистые оболочки, состояние питания;
− лимфатические узлы;
− щитовидная железа;
− состояние костно-суставной системы, деформации позвоночника, грудной клетки, рук, ног;
− состояние внутренних органов: легкие, сердце, пульс, АД, пульс на сонных артериях, органы брюшной полости, тазовые органы.
Данные неврологического статуса расписываются подробно, в порядке, приведенном ниже.
Результаты анализов и дополнительных методов исследований студенты получают из стационарных историй болезни только после проверки преподавателем чернового варианта самостоятельного изложения студентом жалоб, анамнеза, общеклинического и неврологического обследования.
История болезни заканчивается эпикризом, в котором в сжатом виде излагаются анамнестические сведения, данные объективного, неврологического и дополнительных исследований (только патология). На основании этих данных следует установить синдромальный диагноз, т.е. определить, какие неврологические синдромы выявляются у данного больного. При очаговом

7 поражении нервной системы нужно установить и обосновать топический диагноз, то есть определить локализацию патологического процесса в нервной системе. Необходимо иметь в виду возможность многоочагового и системного ее поражения.
При проведении дифференциального диагноза куратор подтверждает предполагаемый диагноз заболевания путем исключения сходных с ним болезней.
Окончательный клинический диагноз формулируется на основании анализа и сопоставления всех имеющихся данных. Клинический диагноз должен отражать характер основного заболевания, локализацию патологического процесса, а также осложнения и сопутствующие заболевания.
Лечение назначается с учетом характера заболевания, индивидуальных особенностей больного и результатов ранее проводившихся терапевтических мероприятий.
Оценивается течение и исход болезни, даются прогнозы в отношении жизни, излечения, трудоспособности, а также рекомендации по дальнейшим лечебным мероприятиям, режиму и пр.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
В беседе с больным необходимо выяснить круг его жалоб, а также провести их детализацию. Например, при жалобах на болевые ощущения уточняются локализация и характер болей (острые, тупые, стреляющие, ноющие, постоянные, приступообразные и др.), а также интенсивность и изменение в зависимости от времени суток и различных факторов (движений, эмоций, метеорологических условий и др.). Если больной предъявляет жалобы на слабость или ограничение движений, необходимо уточнить выраженность и локализацию этих расстройств (отсутствие или ограничение движений в руке, ноге, обеих руках, ногах или повышенная их утомляемость и т. д.). При жалобах на приступообразные расстройства сознания – подробное их описание со слов больного и окружающих. Нужно выяснить длительность приступа, состояние сознания, наличие судорог, прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания, состояние и самочувствие больного перед приступом
(наличие ауры, ее характер) и после приступа (сон, головная боль, амнезия и др.).
При расстройствах сна выясняются скорость засыпания, продолжительность и глубина сна, частота и длительность пробуждений, характер сновидений, а также причины, усиливающие или уменьшающие его нарушения, самочувствие после ночного и дневного сна.
В историю болезни вносятся вначале основные жалобы больного в настоящее время (дается их подробная характеристика, детализация); затем второстепенные жалобы, классифицируемые по органам и системам.

8 3. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Отмечается дата начала заболевания (при остром возникновении) или примерное время, когда появились первые его признаки. Необходимо установить, как началось заболевание (остро, внезапно, постепенно) и как оно протекает (прогрессирует, регрессирует, с ремиссиями). Следует выяснить факторы, предшествовавшие заболеванию, а также причины, которые, по мнению больного или родственников, могли вызвать его - инфекции, травмы, интоксикации, физическое или умственное переутомление, переохлаждение, психическая травма и др. Однако эти сведения нужно оценивать критически.
Выясняются последовательность появления симптомов болезни, наличие периодов обострения или улучшения и их длительность, факторы, отягощавшие течение заболевания или способствовавшие улучшению состояния.
Изменение работоспособности во время болезни.
Какие исследования производились до поступления в клинику, какие диагнозы устанавливались ранее? Целесообразно ознакомиться с медицинскими справками, выписками из истории болезни, результатами анализов, рентгенограммами, данными нейрофизиологических и нейровизуализационных исследований.
Оценивается проводившееся ранее лечение (что применялось, в условиях стационара или амбулаторно), его продолжительность и эффективность, а также течение болезни во время пребывания больного в клинике нервных болезней до начала курации. В конечном итоге, должна быть указана цель данной госпитализации (обострение, реабилитационное плановое лечение или уточнение диагноза).
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Место рождения. Течение беременностей и родов у матери (выкидыши и мертворожденные). Каким по счету родился. Роды – нормальные, преждевременные, патологические (рожден в асфиксии, с наложением акушерских щипцов и др.). Физическое и психическое развитие, условия жизни и перенесенные болезни в раннем детстве, в дошкольные и школьные годы.
Невротические проявления в детстве: ночные страхи, сноговорение, ночное недержание мочи, снохождение, судороги, заикание. Учеба в школе – успеваемость, отношение к занятиям. Занятия физкультурой и спортом.
Полученное образование. Служба в рядах Вооруженных Сил. Вождение автомобиля. Трудовая деятельность – характер выполняемой работы, стаж, условия труда, взаимоотношение с коллективом; профессиональные вредности.
Время вступления в брак; у женщин – появление месячных и их характеристика, беременности, роды, аборты, выкидыши. Состав семьи, взаимоотношения в семье. Материально-бытовые условия. Перенесенные больным заболевания (в том числе нервные), бытовые и военные травмы, операции, психические травмы, интоксикации. Вредные привычки – курение, алкоголизм, прием наркотиков и др. Состояние здоровья родителей, братьев,