Файл: Учебное пособие для студентов Астана, 2015 2 удк ббк авторский знак рецензенты.pdf

19 3) оценка физического и психосоциального развития в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения
(Приложения 1- 15 )
4) измерение артериального давления (у детей 7 лет и старше);
5) проведение плантографии и ее оценка (у детей 5 лет и старше)
(рис.1)
Рис.1 Плантограмма по методу В.А. Яралова-Яраленда
6) определение остроты зрения;
7) исследование остроты слуха. У детей 3 лет и старше исследование проводится с помощью шепотной речи на оба уха поочередно, в тихом помещении на расстоянии между средним медицинским работником и ребенком не менее 5 м.
8) оформление первичной медицинской документации по данным осмотра.
Педиатрический
этап
проводится
врачом
педиатром,
подростковым врачом, врачом общей практики, семейным врачом и включает в себя оценку состояния здоровья ребенка, психофизического, полового развития, выявление признаков жестокого обращения с учетом данных доврачебного обследования. В ходе этапа проводятся:
1) осмотр кожных покровов и волосистой части головы;
2) осмотр видимых слизистых оболочек: конъюнктивы глаз, полости рта, зева. Обращается внимание на состояние зубов, прикус, высоту стояния твердого неба, величину и вид небных миндалин, голосовую функцию (звучность голоса);
3) осмотр и пальпация области щитовидной железы;
4) пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстных, паховых, подмышечных;
5) исследование органов кровообращения (осмотр, аускультация сердца), определение частоты, наполнения, ритма пульса. При аускультации отмечают звучность и чистоту тонов. В случаях выявления

20 сердечных шумов проводят исследования в различных положениях (стоя, лежа) и функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой;
6) исследование органов дыхания (аускультация легких);
7) исследование органов пищеварения (пальпация органов брюшной полости, области правого подреберья, печени, эпигастральной области, селезенки, правой и левой подвздошной областей, надлобковой области). Обращается внимание на состояние слизистых, обложенность языка, десен, верхнего неба, зубов. Выявляются симптомы хронической интоксикации (бледность кожных покровов, орбитальные тени);
8) осмотр половых органов. При осмотре девочек старше 10 лет особое внимание уделяют гинекологическому анамнезу, жалобам, нарушению менструальной функции;
9) оценка нервно-психического развития (далее – НПР) с определением варианта группы развития: 1 - нормальный уровень НПР; 2 - незначительные отклонения в НПР; 3 - выраженные отклонения в НПР.
У детей до 3 лет оценка НПР проводится в соответствии с приказом
№ 83 МЗРК.
В 4-6 лет определяются категории: мышление и речь, моторное развитие, внимание и память, социальные контакты.
В 7-8 лет: психомоторная сфера и поведение, интеллектуальное развитие, эмоционально-вегетативная сфера. В 9-10 лет добавляется оценка сформированности абстрактно–логических операций, логических суждений.
В 11-17 лет определяются: эмоционально-вегетативная сфера, сомато-вегетативные проявления, вегето-диэнцефальные проявления;
10) Оценка полового развития метод пубертограмм. Составляется половая формула: Ма+Р+Ах+Ме, вычисляется «балл полового развития», дается заключение (норма, опережение, отставание).
11) Выявлениепризнаков жестокого обращения путем выявления не характерных для данного возраста травм и их последствий, признаков побоев (линейные кровоподтеки после ударов палки или прутом, кровоподтеки в виде петли после ударов ремнем, веревкой, следу связывания, стягивания веревкой или ремнем, следы прижиганий сигаретой, кровоизлияния в сетчатку глаз, субдуральные гематомы). При подозрении на насилие необходимо уведомить органы по защите прав детей и направить на консультацию к психологу;
12)
После завершения скринингового осмотра проводится комплексная оценка здоровья, оформляемая в форме заключения о состоянии здоровья ребёнка.

21
Заключение о состоянии здоровья ребёнка включает в себя:

определение наличия факторов риска;

оценку физического, нервно-психического развития,

резистентности,

определение группы динамического наблюдения.
В заключении даются рекомендации по соблюдению санитарно- гигиенических правил, режиму, физическому воспитанию и закаливанию, психолого-педагогическим мероприятиям, по проведению профилактических прививок, по профилактике пограничных состояний и заболеваний.
Специализированный этап. Проводится врачами-специалистами с заполнением учетно-отчетной документации:
1) хирург/ортопед у детей раннего возраста обращает внимание на наличие расширения пупочного, паховых колец, грыжевых выпячиваний в области белой линии живота, крипторхизма, выпадения прямой кишки, деформацию конечностей, грудной клетки. У детей дошкольного и школьного возраста определяется наличие деформации позвоночника, нарушений осанки, функций крупных и мелких суставов. Проводится осмотр состояния сводов стоп, оценка плантограммы, оценка походки. У мальчиков определяется опущение яичек;
2) уролог исключает патологию мочеполовой системы;
3) отоларинголог проводит переднюю риноскопию и проверку дыхательной функции носа, заднюю риноскопию, фарингоскопию, пальпацию шейных лимфоузлов (подчелюстных, передних и задних шейных, заушных), отоскопию, исследование слуха;
4) невролог проводит общий осмотр (определение наличия дермографических черт, сосудистого рисунка и др.), исследование состояния черепно-мозговых нервов, двигательных функций; сухожильных, периостальных, кожных рефлексов; оценку вегетативной регуляции;
5) стоматолог проводит комплексное обследование ребенка с оценкой состояния прикуса, пародонта, индексов гигиены, РМА, КПУ, степени активности кариеса, плана диспансеризации, реабилитации и профилактики
6) офтальмолог проводит определение остроты зрения, внешний осмотр органа зрения; осмотр с боковым освещением и в проходящем свете, офтальмоскопию;
7) эндокринолог проводит осмотр для исключения гинекомастии, задержки или преждевременного полового развития, задержки роста, ожирения, увеличения щитовидной железы, сахарного диабета, крипторхизма;
8) педагог-психолог дает рекомендации по режиму адаптации в дошкольном учреждении, в различные возрастные периоды оценивает

22 функциональную готовность, адаптацию к обучению в школе, при переходе к предметному обучению, профессиональной ориентации.
По окончании скринингового осмотра детей и подростков врачом педиатром, подростковым врачом, врачом общей практики, с учетом заключения профильных специалистов и лабораторно-диагностических исследований, проводится комплексная оценка состояния здоровья детей с определением следующих «групп здоровья»:
Дети, относящиеся к II, III, IV, V группам подлежат динамическому наблюдению и оздоровлению у специалистов ПМСП или специалистов соответствующего профиля.
Результаты скрининговых осмотров целевых групп детского населения вносятся в статистическую карту профилактического медицинского осмотра
(скрининга) ребенка
(форма
025-07/у), утвержденную приказом № 907 МЗ РК .
По результатам скринингового осмотра на каждого ребенка медицинским работником оформляется эпикриз и заключение с указанием группы здоровья, оценкой физического и нервно-психического развития, остроты зрения и слуха, рекомендациями по физкультурной группе
(основная или специальная группа).
Результаты скринингового осмотра детей (копия эпикриза и заключения) в обязательном порядке доводятся до сведения родителей.
2.2Скрининг новорожденных
Для проведения неонатального скринингового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания обмена веществ
(врожденный гипотериоз (далее - ВГ)
(рис. 2), фенилкетонурия (далее -
ФКУ) забор крови производится не позднее 3-5 дня жизни у доношенных новорожденных детей, а у недоношенных детей - на 7 или 14 день жизни на фильтровальную бумагу в той организации здравоохранения, где они на данный момент времени находятся ПМСП, с соответствующей пометкой в обменно-уведомительной карте, выписке или амбулаторной карте ребенка о дате забора крови.
В случае отсутствия в документации новорожденного ребенка отметки о взятии крови, забор образцов крови производится в организации здравоохранения, куда ребенок переведен по медицинским показаниям, либо в любые сроки на первом патронаже в ПМСП по месту жительства.
Первичное лабораторное исследование образцов пятен крови новорожденных детей проводится в лабораториях неонатального скрининга на базе областных (городских) МГК не позднее 3 суток после получения образца крови.
В случае выявления отклонений в анализах врач лаборатории неонатального скрининга на базе областной (городской) МГК в течение 24 часов связывается с руководителем организации здравоохранения, в

23 котором в данное время находится или состоит на учете ребенок
(акушерский или педиатрический стационар,
ПМСП).
Руководитель организации здравоохранения, в котором в данное время находится или состоит на учете ребенок, в течение 48 часов после получения вызова из центра неонатального скрининга обеспечивает повторный забор крови у ребенка, а также доставку образцов крови для подтверждающей диагностики в лабораторию неонатального скрининга.
Рис.2 Врожденный гипотиреоз
Подтверждающая диагностика (повторное обследование крови новорожденного ребенка) проводится в центре неонатального скрининга на базе областных (городских) МГК. При подтверждении ВГ ребенок направляется в детское эндокринологическое отделение организации здравоохранения для клинико-биохимической верификации диагноза, амбулаторного лечения и диспансерного наблюдения.
При подтверждении диагноза ФКУ ребенок направляется на медико- генетическое консультирование в областную (городскую) МГК для осмотра врачом-генетиком и врачом невропатологом, направляется для назначения диетотерапии в ПМСП. Больной ребенок с ФКУ получает диетотерапию с бесплатным предоставлением лечебных продуктов и безбелковых (малобелковых) продуктов. Заявка на лечебное питание оформляется педиатрами с генетиком областной (городской) МГК с учетом годовой потребности.
Плановое или экстренное стационарное лечение больным с ФКУ проводится по назначению врача-невропатолога или педиатра по месту жительства. Молекулярно-генетическое обследование семей с ФКУ проводится в Республиканской МГК в течение 1 года после постановки диагноза.
В случае отсутствия в документации новорожденного ребенка отметки о заборе образца крови, при его поступлении под наблюдение в ПМСП по месту жительства, забор образцов пятен крови для проведения исследования осуществляется в соответствии с настоящими Правилами подготовленным медицинским работником
ПМСП.

24
Правила проведения забора образца крови
Образец крови берут из пятки новорожденного ребенка не менее чем через 3 часа после кормления не позднее 3-5 дня жизни у доношенного и на 7-й или 14-й день у недоношенного ребенка. Забор образцов крови осуществляется на специальные фильтровальные бумажные бланки (далее
- тест-бланки). Перед забором образца крови пятку новорожденного ребенка необходимо обтереть влажной, затем стерильной салфеткой, смоченной в 70
о этиловым спиртом.
Во избежание гемолиза крови, обработанное место следует промокнуть сухой стерильной салфеткой. Прокол пятки новорожденного ребенка осуществляется одноразовым скарификатором на глубину не более 2 миллиметра (мм), первая капля крови снимается стерильным сухим тампоном.
Мягкое надавливание на пятку новорожденного ребенка способствует накоплению второй капли крови, к которой перпендикулярно прикладывается тест-бланк, пропитываемый кровью однократно полностью и насквозь. Диаметр пятна не менее 12 мм. Вид пятен крови одинаковый с обеих сторон тест-бланка. На одном тест-бланке должно быть не менее 3 пятен крови.
Тест-бланк высушивается в горизонтальном положении на чистой обезжиренной поверхности не менее 2-х часов без применения дополнительной тепловой обработки и попадания прямых солнечных лучей.
Медицинский работник, осуществляющий забор образцов крови, на тест-бланке, не затрагивая пятен крови, шариковой ручкой разборчиво записывает следующие сведения:

порядковый номер тест-бланка с образцом крови;

фамилия, имя, отчество матери ребенка;

первичный регистрационный номер (номер истории родов, истории болезни, поликлинической карты).
Тест-бланки ежедневно собираются и проверяются на качество забора крови и правильность их заполнения медицинским работником, ответственным за скрининг в данной организации.
Во избежание загрязнения тест-бланки упаковываются, не соприкасаясь друг с другом пятнами крови, герметично, в чистый конверт и направляются для проведения исследований в медико-генетическую консультацию (отделение) не реже одного раза в 3 дня.
Анализ крови в лаборатории неонатального скрининга готовится не позднее 3 дней после поступления. В лаборатории фиксируется дата прибытия образца и дата постановки анализа. Неправильно взятые пятна крови возвращаются для немедленного повторного взятия анализа. Новый бланк должен иметь первичный регистрационный номер и направлен в

25 отдельном конверте с пометкой "Возврат".
При повышенном содержании в крови ребенка тиреотропного гормона
(при ВГ) или фенилаланина (при ФКУ) лаборатория скрининга проводит ретест (повторный тест) из первичных пятен крови, при подтверждении изменений анализа лаборатория скрининга связывается с главным врачом организации здравоохранения для поиска ребенка с положительными анализами.
Ребенку с изменениями в анализах следует немедленно произвести повторный забор пятна крови и направить повторные бланки в лабораторию скрининга в отдельном конверте с пометкой "Повтор ФКУ" или "Повтор
ВГ".
Диагноз ФКУ или ВГ должен быть поставлен (или исключен) не
позднее 3-х недельного возраста ребенка.
Лечение следует начать на первом месяце его жизни.
Ребенок с ФКУ и ВГ состоит на диспансерном учете в поликлинике по месту жительства. Биохимический контроль лечения осуществляется лабораторией неонатального скрининга областной МГК. Забор анализа производится в поликлинике по месту жительства ребенка, при этом на тест-бланке указывается "КЛ" (контроль лечения) и присваивается новый регистрационный номер.
Первый биохимический контроль лечения ФКУ осуществляется через две недели после назначения лечебной диеты, в дальнейшем, биохимический контроль проводится еженедельно до нормализации фенилаланина в крови, после нормализации - 1 раз в две недели до 1 года и далее ежемесячно до снятия ребенка с диспансерного учета.
Снятие ребенка с диспансерного учета производится индивидуально (в среднем в 14-16 лет), с учетом общего состояния ребенка, уровня его интеллектуального и физического развития и показателя фенилаланина в крови.
Биохимический контроль лечения ВГ проводится врачом- эндокринологом, у которого наблюдается больной ребенок.
Образцы пятен крови до постановки анализа в течение 7 дней не требуют специальных условий для хранения, после постановки анализа тест-бланки хранятся в сухом прохладном помещении в течение 1 года.
Детей с низким весом (менее 2000 г) необходимо обследовать дважды: на
5-7 сутки и в возрасте 2-4 недель жизни. Это связано с тем, что уровень тиреотропного гормона у таких детей повышается медленнее, чем у детей с нормальным весом и врожденный гипотиреоз в родильном доме может быть пропущен, о чем врач должен предупредить родителей.
Врач-неонатолог ставит отметку в обменной карте ребенка об обследовании его в родильном доме и необходимости дополнительного обследования в возрасте
2-4 недель жизни в д.п.