Файл: МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ.pdf
Добавлен: 28.03.2023
Просмотров: 103
Скачиваний: 2
К примеру, в США добровольным медицинским страхованием охвачено около 70% населения. На сегодняшний день там существует самая развитая система добровольного медицинского страхования, которая достигла расцвета еще в 30-е годы XX века. Прием больного в США стоит 200 - 300 долл., а в России 250 – 550 руб.
Обратимся к опыту стран, где медицинское страхование является достаточно устоявшейся системой - это Германия, Австрия, Нидерланды и Франция. В этих странах медицинское страхование строится на единых принципах:
- есть четкое разделение функций производителя, покупателя и потребителя специфического товара — медицинской услуги. Этот принцип разделения существует и в Великобритании и Швеции, в которых преобладает государственная бюджетная система финансирования здравоохранения. Главный момент - это то, что все взаимоотношения между исполнителем медицинской услуги (врачом общей практики, стационаром и пр.) строятся исключительно на договорных основаниях с покупателем (страховая компания, больничная касса, распорядитель бюджета).
- в системе обязательного медицинского страхования стран Европы взнос на обязательное медицинское страхование гражданина делает та структура, которая обеспечивает гражданину доход. За работающих граждан взнос платит работодатель, за пенсионеров — пенсионный фонд, за безработных — фонд занятости, за детей и неработающих членов семьи — работодатель работающего члена семьи. В России одной из самых сложных проблем финансового наполнения системы обязательное медицинское страхование является сбор взносов (платежей) за неработающих граждан, страхователями которых по закону являются администрации регионов, региональные бюджеты. Эти деньги поступают крайне нерегулярно и в недостаточном объеме. [20, c. 30]
- участие самих застрахованных граждан в формировании страхового взноса. В Германии и Нидерландах взнос в систему обязательного медицинского страхования за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником, между пенсионером и пенсионным фондом, и т. д. В России такие меры необходимы для преодоления главного противоречия в современном здравоохранении России — в нашей стране объемы государственных гарантий не соответствуют объемам финансовых средств (бюджет и средства обязательного медицинского страхования) для их обеспечения. Участие граждан в формировании взноса в систему обязательного медицинского страхования или их участие в оплате медицинской помощи (так называемые «со-платежи», широко распространенные в странах с системой обязательного медицинского страхования и с бюджетным финансированием здравоохранения) позволит в значительной мере легализовать так называемые «теневые» платежи при получении медицинской помощи.
- функционирование многоуровневой системы здравоохранения в странах Европы: в Нидерландах — трехуровневой, в Германии — двухуровневой. Здесь имеется ввиду разумное сочетании обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования. Разделение проводится по имущественному принципу: участие конкретного гражданина в системе обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования определяется уровнем его годового дохода.
Одним из главных признаков развитой страны является страхование медицинских расходов.
Существует несколько моделей национального здравоохранения. В США индивидуалистская модель, т. е. незначительный по объему оказываемой медицинской помощи государственный сектор здравоохранение дополнен развитой системой медицинского страхования.
Государственный сектор здравоохранения обеспечивает в основном помощь и лечение социально-значимых заболеваний. Частное медицинское страхование осуществляется в двух видах – коллективном и индивидуальном - каждый работающий американец, застрахованный работодателем, стремится застраховаться сам, и застраховать членов своей семьи в индивидуальном порядке. Обязательное медицинское страхования как элемент государственной гарантии - отсутствует.
Германия выступает представителем смешанной системы медицинского страхования, т. е. существует государственное и частное медицинское страхование.
Франция придерживается модели, при которой каждый гражданин вынужден страховаться по программам частного страхования, т.к. государство и система обязательного медицинского страхования покрывают только 75-80% расходов на лечение (такую систему иногда называют «дополняющей»). [18, с. 47]
За рубежом медицинские услуги оплачиваются за счет обязательных платежей лиц наемного труда, работодателей и частично за счет государства.
Финансирование системы здравоохранения сочетает в себе различные элементы с преобладанием той или иной формы. Большая часть медицинских услуг финансируется за счет обязательных законодательных форм медицинского страхования или непосредственно через бюджет.
В обязательном медицинском страховании используются два метода. В Германии и Нидерландах действует принцип оказания услуги. Это значит, что пациент обслуживается бесплатно, как в странах с государственной системой здравоохранения. Он лишь должен предъявить свидетельство о страховании. В Бельгии, Франции и Люксембурге практикуется другой принцип – возмещения затрат. Там застрахованный пациент должен вначале сам оплатить медицинские услуги, а потом они будут компенсированы полностью или частично в соответствии с тарифами, установленными больничными кассами с учетом определенного собственного участия. [10, с. 65]
Таким образом, эффективное функционирование системы обязательного медицинского страхования Германии в целом не исключает существования ряда проблем финансового характера, решение которых осуществляется с помощью дальнейшего совершенствования системы, связанного с улучшением ее организации и уменьшением излишних расходов. [5, с. 113]
Дополнением обязательному медицинскому страхованию в ФРГ является добровольное (частное) медицинское страхование, распространяющееся на граждан, которые в силу высоких доходов или профессиональной деятельности не подлежат обязательному медицинскому страхованию, а также на тех лиц, которые имеют средства и желание получать дополнительную альтернативную обязательному медицинскому страхованию помощь. Две различные системы медицинского страхования стимулируют конкуренцию на рынке медицинских услуг и создают условия для более эффективного, динамичного развития существующей в Германии системы здравоохранения, улучшения предлагаемых услуг и инновационной активности.
Преимуществом добровольного медицинского страхования является больший объем медицинских услуг. В рамках ДМС существует свободный выбор стационара, улучшенные условия пребывания в нем, услуги личного врача, возмещение до 100% расходов, связанных со стационарным лечением (в ОМС, как правило, часть издержек возмещается пациентом). По сравнению с ОМС, в котором размер взносов не зависит от степени вероятности наступления страхового случая, взносы в системе добровольного медицинского страхования формируются с учетом индивидуального риска. Который насчитывается исходя из возрастных характеристик, наиболее выгодными ставки в ДМС являются для людей молодого возраста. Следует отметить, что в последние годы объем расходов населения Германии в добровольном медицинском страховании постоянно увеличивается в среднем на 5%. В ДМС существует собственное финансирование своих расходов. В условиях общего усложнения демографической ситуации во всех европейских странах (увеличение числа пенсионеров по отношению к работающей части населения) такая система формирования страховых взносов не зависит от этой тенденции и в перспективе ДМС может быть одним из способов избежать накапливающихся финансовых затруднений в системе обязательного медицинского страхования.
Преимуществами ДМС являются высокие размеры пособий по болезни (они страхуются отдельно), возмещение расходов на курортное лечение, возможность получения полной медицинской помощи за рубежом (поскольку не требуется заключения к основному дополнительного договора страхования), освобождение от уплаты взносов в случае не обращения за медицинской помощью в течение от 1 до 6 месяцев (ОМС такой услуги не предусматривает); застрахованный самостоятельно выбирает желаемый им объем медицинской помощи и услуг, а также их комбинации. Выбор того или иного комплекта медицинских услуг зависит от страховой программы.
В отличие от обязательного в системе частного медицинского страхования заключение страхового договора происходит исключительно на добровольной основе, содержание которого (объем и качество медицинских услуг) оговаривается сторонами. В основе ОМС - принцип солидарности, в системе частного медицинского страхования - принцип эквивалентного возмещения затрат, согласно которому размер взносов в страховой фонд соответствует оговоренному в договоре объему предоставляемых услуг, страховому риску, а также зависит от возраста, пола, состояния здоровья и прочих условий, определяющих размер страховки и суммы выплачиваемых взносов.
В отличие от ОМС в системе добровольного медицинского страхования страховые учреждения, осуществляющие страхование по болезни, не связаны договорными отношениями с другими участниками системы здравоохранения (врачами, союзами врачей, аптеками, больницами и др.). Оплату половины страховых взносов берет на себя работодатель, но лишь в том случае, если их общий размер не превышает объема страховки в рамках обязательного медицинского страхования. Страхование в ДМС для таких категорий населения, как безработные (если они были ранее застрахованы в ДМС) и студенты, отличается от общего порядка. Дело в том, что частичное финансирование их участия берет на себя соответствующее государственное учреждение. В первом случае это Федеральное ведомство по труду, а во втором — Комитет по образованию. [16, с. 15]
В ОМС существует возможность бесплатного страхования всех членов семьи при небольшом совокупном доходе, в системе ДМС такой возможности нет, все члены семьи заключают отдельные договоры медицинского страхования.
Застрахованный должен сам следить за тем, чтобы необходимые ему медицинские услуги покрывались объемом страхования по договору, т.е. самостоятельно решать, какая форма лечения или обследования ему больше подходит.
Подводя итог, можно сказать о следующем: в обязательном медицинском страховании пациент не информируется о расходах на собственное лечение, в ДМС — пациент самостоятельно соизмеряет расходы со стоимостью страхового возмещения, поскольку расходы свыше страховой программы не компенсируются страховой компанией и оплачиваются самим застрахованным. В отличие от ОМС, добровольное медицинское страхование предлагает более высокую степень самостоятельности пациента и одновременно большую его ответственность.
В системе частного медицинского страхования государство законодательно устанавливает принципы его функционирования и стандарты, а также осуществляет контроль за его деятельностью. Например, занимающимся медицинским страхованием компаниям запрещено изменять размеры взносов в сторону увеличения по мере старения человека, расторгать договор страхования в одностороннем порядке и др. [41, c. 192]
Следовательно, действующая в Германии система добровольного медицинского страхования, выполняя те же функции, что и ОМС, является как альтернативой, так и существенным дополнением обязательного медицинского страхования. Различная организация и принципы работы ОМС и ДМС каждая из систем направлена на решение одной задачи — оказание доступной, высококвалифицированной медицинской помощи всему населению страны, что является положительным примером реализации и существования эффективной системы медицинского страхования в условиях структурной перестройки экономики и социальной сферы России.
3.2. Перспективы развития медицинского страхования в России
Уже более пяти лет система ОМС и здравоохранение работают в условиях нового законодательства. Возросла роль ФФОМС в выравнивании условий оказания медицинской помощи в регионах - с 2011 года на эти нужды в ФФОМС поступает 3,1% взносов вместо 1,1%, тогда как доля территориальных фондов - 2% - осталась неизменной. Велика ответственность фонда и за реализацию региональных программ модернизации - львиная доля средств на нее поступает именно отсюда. Новый Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ. изменил и многое другое в системе. [47]
Главными недостатками прежнего законодательства об ОМС была низкая информированность граждан о своих правах, что порождало их массовое нарушение и недовольство. А также мозаичность реализации прежнего законодательства на территории России, начиная с многообразия полисов ОМС до принципиально разного уровня финансового обеспечения территориальных программ. В новом законе многие из этих недостатков устранены - детально определены основные права и обязанности субъектов и участников системы ОМС. Введен полис единого образца, формируются региональные и федеральный регистры застрахованных. Принципиально изменилась система информирования граждан об их правах - «горячие линии», интернет-сайты, он-лайн общение - эта работа стала важнейшей для страховых медицинских организаций (СМО).[34, c. 7]
Также сложно реализовать функцию ФФОМС по выравниванию условий финансирования региональных систем здравоохранения. По закону власти субъектов Федерации должны повысить взносы в территориальные фонды на неработающее население для обеспечения выполнения региональных программ ОМС, а это значит, что предстоят жесткие переговоры с губернаторами.
В ближайшие несколько лет система здравоохранения должна кардинально измениться, и руководству ФФОМС предстоит в этом активно участвовать. Самое сложное - это формирование бюджета фонда на следующий год и его отстаивание. Затем предстоит сопоставить выполнение стандартов оказания медицинской помощи, которые введены Законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», с объемами финансирования системы. Предстоит также включиться в работу по формированию новой программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи на ближайшие три года. Необходимо наладить жесткий контроль работы страховых организаций, провести инвентаризацию всех функций, которые они сегодня выполняют или не выполняют. Например, в части исполнения судебных решений о причинителях вреда, требование которых также введено статьей 31 нового закона. [31]