Файл: Министерство здравоохранения рк казахский национальный медицинский университет имени с. Д. Асфендиярова кафедра детских болезней.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.01.2024
Просмотров: 83
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Клиническая задача
Клинический случай: «Ревматическая лихорадка, артрит, возвратный ревмокардит с формированием недостаточности митрального клапана, НК-1ст.и тактика ведения»
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Пациент: девочка, 13 лет.
Жалобы: на одышку при физической нагрузке, смешанного характера; постоянную слабость, утомляемость, повышение температуры до 37-38С в течении последних 5-дней, после перенесенной ангины, также на отечность и болезненность коленных суставов.
Анамнез заболевания: 2-года назад девочка перенесла ревматическую лихорадку с полиартритом. В течение этого времени 4-раза у нее была диагностирована фолликулярная ангина, после чего появились вышеперечисленные жалобы.
Объективно: обращает на себя бледность, дыхание до 26 в минуту при нагрузке, в легких везикулярное дыхание, область сердца визуально не изменена, при пальпации верхушечный толчок усилен, расположен в 5-м межреберье на 0,5см кнаружи от средней-ключичной линии. Граница относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, верхняя-3-е межреберье, левая – на 1,0 см кнаружи от средний ключичной линии. Аускультативно: дующий систолический шум на верхушке, лучше выслушивается в положение лежа и на левом боку усиливается. Тоны приглушены, особенно - 1тон на верхушке, 2 тон на легочной артерии акцентирован. ЧСС 96 в 1 мин., АД -115/75мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
| Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л Эр – 4,2х1012/л Ц.п. - 0,9 Ретикулоциты– 0,5% Тромбоциты - 340х109/л Лейкоциты – 10х109/л п/я - 3% с/я - 69% эозинофилы - 2% лимфоциты -13% моноциты - 13% СОЭ - 38 мм/час. | Уровень антистептолизина-О (АСЛ-О) - 320 МЕ/л. |
| ЭхоКГ:  Заключение: Недостаточность митрального клапана | Рентгенография органов грудной клетки:  Заключение: Расширение границы относительной сердечной тупости влево, увеличение КТИ-50%. |
ЭКГ:
Заключение: Гипертрофия левых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса, тахикардия. Гипертрофия левого желудочка
Эталон ответа по клиническому случаю
«Ревматическая лихорадка, артрит, возвратный ревмокардит с формированием недостаточности митрального клапана, НК-1ст. и тактика ведения»
| № | Критерии оценки шагов | Эталон ответа |
| | Выяснил жалобы, анамнез заболевания | Жалобы: на одышку при физической нагрузке, смешанного характера; постоянную слабость, утомляемость, повышение температуры до 37-38С в течении последних 5-дней, после перенесенной ангины. |
| | Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи | Оценил тяжесть – средней тяжести, выявил симптомы интоксикации (вялость, бледность, слабость), признаки артрита (отечность и болезненность коленных суставов), нарушения кровообращения по левожелудочковому типу (одышка, тахикардия), кардиальные (верхушечный толчок усилен, смещен влево, расширение границ относительной сердечной тупости, аускультативные изменения над областью сердца, тахикардия). |
| | Детализировал данные аускультации недостаточности митрального клапана | Аускультативно: дующий систолический шум на верхушке, лучше выслушивается в положение лежа и на левом боку усиливается. |
| | Выявил ведущие симптомы, синдромы ОРЛ | Связь с перенесенной накануне стрептококковой инфекцией (ангиной), лихорадка, артрит, кардит, поражение митрального клапана, признаки нарушения кровообращения. |
| | Обоснования предварительного диагноза | Ревматическая лихорадка, артрит, возвратный ревмокардит с формированием недостаточности митрального клапана, НК-1ст. |
| | Назначения плана обследования | ОАК, АСЛ-О, данные рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ. |
| | Интерпретация ОАК, уровня антистрептококковых антител | В ОАК – умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Повышение уровня АСЛ-О |
| | Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки | Рентгенография ОКГ: Расширение границы относительной сердечной тупости влево, увеличение КТИ-50%. ЭКГ: Гипертрофия левых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса, тахикардия. Гипертрофия левого желудочка. ЭхоКГ: Недостаточность митрального клапана |
| | Обоснования окончательного диагноза | Ревматическая лихорадка, возвратная, активность 2-степени, с недостаточностью митрального клапана, НК-1ст. |
| | Назначения плана лечения | Стол №10, режим - щадящий, пенициллин, индометоцин, преднизолон, рибоксин, вит С, ККБ, вит Е. |
Клиническая задача
Клинический случай: «Диагностика синдрома раздраженного кишечника и тактика ведения больного».
Клиническая ситуация №3
Жалобы на быструю утомляемость, головные боли, потливость, сердцебиение, боли в животе, вздутие живота, нарушение дефекации, нарушение стула. Запоры чередуются с жидким стулом.
Из анамнеза известно, ребенок рос и развивался соответственно возрасту.
В течение 1,5 лет, на фоне психо-эмоционального стресса (развод родителей) стали беспокоит лабильность настроения, периодически страхи, быстрая утомляемость, головные боли, потливость, сердцебиение, боли в животе, вздутие живота, нарушение акта дефекации, нарушение стула с чередованием запоров с жидким стулом. По назначению участкового педиатра неоднократно получала симптоматическое лечение, но заметной динамики не наблюдалась. Консультирована психотерапевтом – профильной патологии не выявлено. Находится на «Д» учете у невропатолога, кардиолога по поводу диагноза «Вегетодистония пубертатного периода». Последние 3 месяца стали отмечаться упорные боли в животе, часто приступообразные, резкие позывы на дефекацию, неоднократно – недержание стула.
Объективно: Состояние средней тяжести. Лабильность настроения. Физическое развитие соответствует возрасту. Кожные покровы чистые, умеренной бледности. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 18 в 1 минуту. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, короткий систолический шум на верхушке, ЧСС 60 ударов в минуту, АД 85/50 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стула в течение последних 3 дней не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Общий анализ крови
| Компоненты | Результат |
| Гемоглобин | 115 г/л |
| | |
| | |
| Компоненты | Результат |
| Гемоглобин | 11 г/л |
| тромбоциты | 240×109/л |
| лейкоциты | 6,2×109/л |
| с/я | 60% |
| п/я | 1% |
| моноциты | 6% |
| эозинофилы | 0% |
| лимфоциты | 33% |
| СОЭ | 5 мм/ч |
Общий анализ мочи
| Компоненты | Результат |
| Количество | 90,0 мл |
| цвет | светло-желтый |
| удельный вес | 1012 |
| белок | Нет |
| сахар | отриц. |
| лейкоциты | 0-1 в п/зр. |
| эпителиальные клетки | 0-1 в п/зр. |
Биохимический анализ крови
| Компоненты | Результат |
| общий белок | 68,2 г/л |
| билирубин общий | 15,1 мкмоль/л |
| креатинин | 11 мкмоль/л |
| мочевина | 5,1 ммоль/л |
| глюкоза | 4,5 ммоль/л |
| АЛТ | 29 ед/л |
| АСТ | 25 ед/л |
| Na | 136 ммоль/л |
| Cl | 99 ммоль/л |
| K | 4,7 ммоль/л |
| Ca | 2,5 ммоль/л |
| P | 2,0 ммоль/л |
| липаза | 128 ед/л |
Копрограмма: комковатый консистенции, реакция нейтральная, цвет темно-коричневый, запах каловый, слизь +, нейтральный жир отсутствует, жирные кислоты отсутствуют, лейкоциты отсутствуют.
Кал на я/глист – отрицательный.
Анализ кала на скрытую кровь – кровь в кале отсутствует.
Анализ кала на дисбактериоз: бифидобактерии – норма, лактобактерии – норма.
Бактериальный анализ кала: патогенная флора не выявлена.
Колоноскопия: слизистая оболочка толстой кишки слегка гиперемирована и инъецирована.
Биопсия слизистой толстого кишечника: патологии не выявлено.
Ирригография: участки спазмированной кишки в дистальных отделах.
ФЭГДС: патологии не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости: без патологических изменений.
Эхокардиография: полости не расширены. Сократительная способность левого желудочка удовлетворительная. Пролапс передней створки митрального клапана 1 степени.
Электрокардиография: возрастная норма
Эталоны ответов по клиническому случаю
«Диагностика синдрома раздраженного кишечника и тактика ведения больного»
| № | Критерии оценки шагов | |
| 1 | Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб? | Проведен последовательно и систематизировано Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы |
| 2 | Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного? | Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза. |
| 3 | Физикальный осмотр (кожа, слизистые, лимфоузлы и др.) | Физическое развитие соответствует возрасту. Выявлена умеренная бледность кожных покровов. Видимые слизистые без особенностей. Периферические лимфоузлы не увеличены, б/б. Короткий систолический шум на верхушке сердца, не проводится (функциональный) - признаки ваготонии. |
| 4 | ЖКТ | Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении. |
| Проведена поверхностная пальпация живота. | ||
| Перкуссия живота, определение границ печени, селезенки. | ||
| Аускультация живота. | ||
| 5 | Глубокая пальпация живота | Правильность проведения глубокой пальпации тонкого и толстого кишечника |
| 6 | Обоснование и формулировка предварительного диагноза | На основании жалоб больной на боли в животе, вздутие живота, нарушение дефекации, нарушение стула, а также головную боль, быструю утомляемость, сердцебиение, потливость; данных анамнеза и клинической симптоматики (в течение 1,5 лет на фоне психо-эмоционального стресса стали отмечаться лабильность настроения, периодически страхи, диспепсические явления с чередованием запоров с жидким стулом, резкие позывы на дефекацию, неоднократно – недержание стула), явлении вегетативной дисфункции вероятен диагноз: Синдром раздраженного кишечника. |
| 7 | Назначение плана лабораторно-инструментального обследования |
|
| 8 | Дифференциальный диагноз, план |
|
| 9 | Интерпретация данных лабораторного обследования | ОАК, БАК, ОАМ – в пределах нормы. |
| 10 | Интерпретация данных анализа кала | Копрограмма: комковатый консистенции, реакция нейтральная, цвет темно-коричневый, запах каловый, слизь +, нейтральный жир отсутствует, жирные кислоты отсутствуют, лейкоциты отсутствуют (без значимых изменении). Анализ кала на скрытую кровь – кровь в кале отсутствует. Анализ кала на дисбактериоз в норме, что исключает дисбактериоз. Бактериальный анализ кала – патогенная флора не выявлена. Кал на я/г – отрицательный – исключает глистную инвазию. |
| 11 | Колоноскопия | Результаты колоноскопии исключают органическую патологию и подтверждают СРК: слизистая оболочка толстой кишки слегка гиперемирована и инъецирована. |
| 12 | Биопсия | Результаты биопсии позволяют исключить органическую патологию. |
| 13 | Ирригография | Результаты ирригография исключают органическую патологию и подтверждают СРК: участки спазмированной кишки в дистальных отделах. |
| 14 | Обоснование и формулировка окончательного диагноза | Длительная (в течение 1,5 лет на фоне психо-эмоционального стресса) диспепсия с чередованием запоров с жидким стулом, резкие позывы на дефекацию, неоднократно – недержание стула, явлении вегетативной дисфункции и психопатологических расстройств, характерная картина при колоноскопии (слизистая оболочка толстой кишки слегка гиперемирована и инъецирована) и ирригографии (участки спазмированной кишки в дистальных отделах) с исключением органической патологии. Диагноз: Синдром раздраженного кишечника, смешанная форма. |
| 15 | Рекомендации по диете | Диета предусматривает: ‒ питание 5-6 раз в день, маленькими порциями; ‒ уменьшение количества углеводов (каши, сладкое); ‒ исключение молока, грубой клетчатки, маринад, копченостей, газированных напитков, жевательной резины; ‒ при запорах рекомендуется употребление чернослива, кураги; ‒ при поносах – рис, печенные яблоки, сухарики, бульон. |
| 16 | Принципы терапии | Лечение СРК включает препараты: ‒ уменьшающие спазм и боли; ‒ уменьшающие газообразование в кишечнике; ‒ нормализующие моторноэвакуаторную функцию кишечника. |
| 17 | Назначение препаратов: ‒ уменьшающих спазм и боли ‒ уменьшающих газообразование в кишечнике
| ‒ стимуляторы энкефалиновых рецепторов: тримебутин по 2 ч.л. 2 - 3 раза; ‒ блокаторы кальциевых каналов: Дицетел, Спазмомен по 1 таблетке 2 - 3 раза; ‒ спазмолитики: Но-шпа, Папаверин по 1 таблетке 2 - 3 раза; ‒ холинолитики: Платифиллин, Бускопан по 1 табл. 2-3 раза.‒ симетикон (Эспумизан) по 1 драже в 2-3 раза в день.
‒ при диарее – адсорбенты (активированный уголь, Смекта, алтай сорбент), вяжущие (танин, кора дуба), антидиарейные (лоперамид, Имодиум) в возрастной дозировке. |
| 18 | Тактика лечения внекишечных расстройств | Тактика лечения внекишечных расстройств включает: ‒ массаж; ЛФК, водные процедуры; ‒ электрофорез с кальцием, мезатоном, кофеином; ‒ тонизирующей препараты – жень-шень, элеутерококк; ‒ седативные фитопрепараты – новопассит, персен; ‒ при стрессовых ситуациях – нейротропные препараты (феназепам, сибазон). |
| 19 | Назначение плана последующего амбулаторного наблюдения | План диспансерного наблюдение (в течение 3-х лет): ‒ осмотр педиатра 2 раза в год; ‒ осмотр ЛОР, гастроэнтеролога, стоматолога, психотерапевта 1 раз в год; ‒ ОАК, ОАМ 2 раза в год;‒ копрограмма, кала на я/г, дисбактериоз по показаниям; ‒ колноскопия, ирригография, ФГДС, УЗИ по показаниям. |
| 20. | Эффективность коммуникации с пациентом | Коммуникация эффективна. Мама ребенка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ. |