Клиническая задача №23

Девочка 13 лет.





Ситуационная задача № 1

Обратился подросток 14 лет.

Жалобы на: постоянные, неинтенсивные, ноющего характера боли в области правого подреберья, периодическое появление тошноты и чувство тяжести, распирания в этой же обл-ти, усиливающиеся после приема острой и жирной пищи, газир.напитков; после физ. нагрузок.

В анамнезе:В течение 1,5 лет беспокоят постоянные, неинтенсивные, ноющего характера боли в области правого подреберья, периодическое появление тошноты и чувство тяжести, распирания в этой же области, усиливающиеся при приеме острой и жирной пищи, газированных напитков; после физических нагрузок. К врачу не обращался, при соблюдения диеты указанные симптомы проходили. Данное ухудшение отмечает в течение нескольких дней после празднования дня рождения. Принимал холосас, жалобы несколько уменьшались, затем вновь возобновлялись.

Проживает в квартире, учится в школе, спортом не увлекается.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Самочувствие не страдает. Мальчик повышенного питания, нормостенического телосложения. Рост 156 см, вес 60 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 84 ударов в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложенный. Имеются кариозные зубы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул был с утра, без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Вопросы:

1.Выделите основные синдромы.

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.План обследования.

4.План лечения.

Ответы:

1.Синдромы- Болевой, диспепсический 
2.Диагноз- дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу
3.План обследования-УЗИ, Узи после желочногозавтрака(яичных желтка 2), ОАК, ОАМ, Бх крови, общий анализ кала, гепатобилисцинтиграфия, холицистография, КТ
4. План лечения:

Диета стол №5

 режим питания;
В лечебном питании подразумевается дробность: прием пищи должен быть частым и небольшими порциями, до 5-6 раз в день. Важно исключить переедание, питаться в одно и то же время, это настраивает желчный пузырь на выработку желчи, а желчные пути выбрасывают ее в кишечник в определенные часы. Это

---

способствует нормализации оттока желчи, лучшему перевариванию и усвоению пищи в кишечнике. Частый прием пищи маленькими порциями не позволяет желчи застаиваться в пузыре, не дает чрезмерно сокращаться желчевыводящим путям и пузырю, что обычно и провоцирует боли.

 кулинарная обработка- Все блюда для больных с дискинезией желчевыводящих путей должны быть приготовлены в отварном или запеченном виде. Допускается (редко) тушение продуктов. Жарение запрещено, т.к при жарке частично разрушаются полиненасыщенные жирные к-ты и формируются токсические вещества (альдегиды, кетоны), что увел. нагрузку на желчный пузырь и желчные пути, раздражает печеночную паренхиму и желудочную слизистую. Протирается только мясо с большим содержанием соединительной ткани (жилистые сорта).

 температурный режим- Блюда подаются в теплом виде (15-60 градусов), исключаются только холодные продукты, которые вызывают спазмы желчевыводящих путей.

Медикаментозная терапия:

При гиперкинетическом варианте показано применение холеспазмолитиков и холеретиков на фоне седативной терапии (валериана, психотерапия). Холеспазмолитики расслабляют гладкую мускулатуру желчных протоков и сфинктеров (но-шпа, риабал, метеоспазмил), а холеретики стимулируют образование желчи и синтез желчных кислот в печени, увеличивают их концентрацию в желчи, способствуют улучшению её реологических свойств (холензим, фламин, фебихол, аллохол).

При гипокинетической дискинезии назначают тонизирующие препараты (настойка женьшеня, экстракт алоэ) и желчегонные средства – холеретики и холекинетики, повышающие тонус желчного пузыря и облегчающие процесс его опорожнения. К холекинетикам относятся магния сульфат, сорбит, ксилит, маннит, сырой яичный желток, свекольный сок, растительные масла, а также сборы лекарственных трав из рябины обыкновенной, цветков ромашки, травы золототысячника. Одновременно проводят слепые зондирования, стимулирующие отток желчи, не реже 2-х раз в неделю. Из минеральных жидкостей при гипокинетической дискинезии рекомендуют воды высокой минерализации

---

, газированные, в холодном виде, 2-3 раза в день.

---

При гипокинетическом типе ДЖВП- прокинетикидротаверин 10 мг 3 раза в сутки, холеретики (фестал, холензим) холикинетики( ксилит, магния сульфат)

Диспансерное наблюдение  осуществляется на протяжении 3х лет с момента последнего обострения. Для того чтобы предупредить развитие у ребёнка ДЖВП, нужно следить за правильностью и регулярностью его питания, оградить малыша от стрессовых ситуаций, не допускать эмоционального перенапряжения, своевременно корригировать вегетативные расстройства, ведь помимо неприятных болевых и диспептических нарушений при постоянном застое желчи высок риск развития в дальнейшем воспалительных заболеваний желчных путей и образования камней в желчном пузыре.

Ситуационная задача № 2

Девочка 14 лет жалуется на повышение температуры тела до 38,2, выпадения волос, ломкость ногтей, слабость, высыпания на коже, боли в мышцах рук, снижение аппетита.

Из анамнеза известно, что данные жалобы появились после отдыха на Черном море два месяца тому назад. У родной сестры отца девочки- склеродермия, у матери- поллиноз.

Объективно : Д-20, Рs-98, АД- 110/80. Волосы надо лбом тусклые, ломаются, выпадают; ногти ломкие, капилляриты на ладонях, на открытых частях тела-эритематозные высыпания. При пальпации- мышцы рук тестоватой консистенции с очагами уплотнения, болезненны, тонус в них снижен. в легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, тахикардия. Живот доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены. Стул оформлен, моча светлая.

ОАК- эр.- 2.9*10¹²/л, гемоглобин- 95 г/л, ретикулоциты- 18%, тромб.- 97 *10⁹/л, лейкоциты 3,9*10⁹/л, п. ядерные- 7, сег. ядерные- 58, эоз.-4, ЛФ-21, моноциты-10, СОЭ- 57мм/час.

ОАМ- цвет- светло-желтый, реакция- кислая, белок- 1,2 г/л, сахар-нет, микроскопия- эпит.клетки- 9-11 в п/зр., цилиндры- 18-20 в п/зр., лейкоциты- 2-4 в п/зр., эритроциты- 20-25 в п/зр.

Обнаружен антинуклеарный фактор.

ОТВЕТЫ:

1.Укажите ведущие синдромы.

Суставной синдром может проявляться в виде артралгий, мигрирующего артрита, как при ревматизме, полиартрита, напоминающего ревматоидный артрит.

Выраженный кожный синдром(Наиб. типичны эритематозные высыпания на лице в облас­ти скуловых дуг и спинки носа в виде "бабочки".)

В рамках СКВ часто развивается

---

антифосфолипидный синдром (АФС) — в организме появляются вещества (антитела), повреждающие ФЛ. Поскольку ФЛ участвуют в построении клеток, из которых построен человеческий организм, то болезнь приобретает особо тяж. форму.

Сосудис­тые изменения проявляются синдромом Рейно, флебитами, эндартериитами, тромбоваскулитами.,

Реже страдают органы пищеварения (печень, поджелудочная же­леза, желудочно-кишечный тракт);

Поражение органов кроветворения может проявляться в виде синдрома Верльгофа(кровоизлияний в кожу и подкожную клетчатку)или гемолитической анемии. Встречаются эписклериты, менингоэнцефалиты, полиневриты и психические нарушения.

Нередко встречаются очаговые некрозы трубчатых костей с отторжением костных секвестров, полиадения, гепато-лиенальный синдром.

Встречаются различные варианты по­ражения почек - изолированный мочевой синдром в виде небольшой протеинурии (до 1 г/л) со скудным мочевым осадком; нефротический синдром, нефритический синдром. В последние годы чаще обнару­живается пиелонефритический синдром, особенно у больных, лечен­ных кортикостероидами и цитостатическими препаратами.

2. Поставьте предварительный диагноз.

СКВ

3. Назначьте план обследования.

Обследования при системной красной волчанке

• 
  общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и общий анализ мочи;
  
• 
  коагулограмма (определение состояния свертывающей системы крови);
  
• 
  биохим.анализ крови (белковые фракции, АЛТ, АСТ, фибрин, серомукоид, гаптоглобин, С-реактивный белок и другие);
  
• 
  выявление волчаночного фактора и волчаночных клеток и др. специфических показателей, р-ияВассермана, серологические исследования (выявление LE-клеток, антител к ДНК, анти-Sm-антител, ложноположительные р-ии на сифилис, антинуклеарные антитела);
  
• 
  радиоизотопная ренография (определение функциональной способности почек);
  
• 
  УЗИ органов брюшной полости, суставов, сердца (ЭхоКГ);
  
• 
  пункционная биопсия синовиальных оболочек суставов, узелков-тофусов, плеврального содержимого (при плевритах);
  
• 
  рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки и суставов;
  
• 
  исследование спинномозговой жидкости (при поражении нервной системы);
  
• 
  магнитно-резонансная томография органов грудной клетки, брюшной полости, костно-суставной системы;
  
• 
  консультации смежных специалистов.
  

---

Смотрите также файлы

• Министерство здравоохранения рк казахский национальный медицинский университет имени с. Д. Асфендиярова кафедра детских болезней.doc

• Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение московской области павловопосадский техникум.doc

• Руководством Фраскати и Руководством Осло. Понятие инновация.pdf

• Тагиева Камала Юсиф кызы Группа сд5А2210 "Мой вопрос к профессиональной вселенной" Мой вопрос Как мотивировать родителей принять участие в конкурсах.docx

• Руководство по развитию силы фредерик К. Хэтфилд всестороннее руководство по развитию силы.doc