Файл: Задача 1 Ребенку 5 лет, мальчик Задача 6 в клинику поступает ребенка 2 лет с жалобами на задача 7.docx
Добавлен: 09.01.2024
Просмотров: 65
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Проверяется его сердцебиение, дыхание, цвет, после чего делается вывод о необходимости дальнейшего медицинского вмешательства.
Если у плода проблемы с дыханием:
Очистка дыхательных путей.
Можно расширить легкие с помощью сумки и маски, которые вдувают воздух в легкие.
Кислород может поступать через лицо плода, с помощью маски, или, в более сложных случаях, через трубку во рту (интубация).
Можно вставить пупочный катетер в отрезанную пуповину, чтобы обеспечить внутривенный ввод жидкостей или медикаментов.
Если у плода отсутствует пульс, сердце можно стимулировать с помощью:
Массажа груди (легкое нажатие грудной клетки плода).
Медикаментов, если на протяжении 30 секунд массажа не дал эффекта. Если медикаменты и массажи не дают эффекта для возобновления жизнедеятельности сердца после 15-20 минут, реанимация прекращается.
Как только дыхание и сердцебиение стабилизируется, плод перемещается в Отделение интенсивной терапии для новорожденных (ОИТН)
После этого малыша переводят в отделение для недоношенных. Ребенок лежит в палате вместе с другими недоношенными детьми, к нему приходит мать, чтобы покормить его, пообщаться. На этом этапе малыши подготавливаются и адаптируются к домашней жизни, в стационаре тщательно следят за их здоровьем и питанием.
Домой малыша выписывают после того, как он достигает массы тела 2200-2300 г, хорошо сосет, удовлетворительно поддерживает температуру тела.
Дома в первую очередь должна поддерживаться благоприятная для малыша температура воздуха (22-25°С). Особенно нужно следить за тем, чтобы ребенок не переохлаждался. Рекомендуется повесить на стену комнатный термометр на расстоянии около 1,5 м над полом поблизости от кроватки ребенка.
Параллельно с поддержанием в комнате необходимой температуры воздуха нужно заботиться и о регулярном проветривании помещения. В среднем проветривания необходимо проводить по 15-20 мин каждые 3 ч. От них нельзя отказываться даже зимой, можно просто выносить на это время малыша из проветриваемой комнаты в теплое помещение.
Купание недоношенного ребенка также следует проводить очень осторожно. Если вес малыша при рождении менее 1500 г, то первые 2-3 недели его пребывания дома купать малыша не нужно. Детей с большей массой начинают купать через 7-10 дней. Купать рекомендуется в специальной детской панночке, которую обычно устанавливают в ванной комнате. Температура воздуха в ванной комнате во время купания ребенка должна состанлить 25°С, а температура коды для купания - 38°С. Первые 3 месяца недоношенных малышей купают в кипяченой воде. Для этого перед купанием кипятят достаточное количество воды, ставят емкость с горячей водой в ванной комнате, рядом - запас холодной кипяченой воды и кувшин, чтобы черпать воду. Все по должно быть в пределах досягаемости во время купания ребенка. На протяжении всего купания в ванночке должен находиться специальный термометр. И при снижении температуры воды даже на 1 °С необходимо подлить горячей воды и перемешать ее.
После купания малыша нужно завернуть в проглаженное согретое полотенце или фланелевую пеленку. Одевать его также следует в проглаженные, еще теплые вещи. Прогулки опасны для недоношенных малышей в первую очередь из-за смены температуры окружающей среды.
Малыша с массой тела при рождении более 1500 г можно начинать выносить на прогулки уже через 2 недели после рождения, но только если температура воздуха на улице не ниже 25°С. Первая прогулка должна продолжаться не более 10-15 мин. Затем продолжительность увеличивают до 1,5 ч в день.
Все то, что касается вопросов кормления, решается индивидуально с каждым конкретным ребенком. Начало, частота кормлений зависят от массы тела ребенка при рождении, его общего состояния, степени недоношенности.
Ситуационная задача № 8
Мальчик 13 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Страдал атопическим дерматитом до 3 лет. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ.
Семейный анамнез: у матери — дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери — бронхиальная астма. Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм рт.ст. ЧСС — 82 ударов в мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая — по правому краю грудины, левая — по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.Олигоурия
ОАК: НЬ — 160 г/л, Эр — 5,2х1012/л, Тромб -416,0х109/л, Лейк — 9,8х109/л, п/я — 3%, с — 36%, э — 7%, л — 54%, СОЭ -37 мм/час.
ОАМ: относительная плотность — 1,028, белок -6,0%о, лейкоциты — 0-1 в п/з, эритроциты — 0-1 в п/з, бактерии — мало.
Б/х анализ крови: общий белок — 48 г/л, альбумины — 20 г/л, СРБ — ++,серомукоид — 0,44, холестерин — 10,9 ммоль/л
, общие липиды — 13,2 г/л (норма — 1,7-4,5), калий — 3,81 ммоль/л, натрий — 137,5 ммоль/л, мочевина — 5,1 ммоль/л, креатинин — 96 ммоль/л (норма — до 100 ммоль/л).Гипопротеинемия, Гипоальбумин,гиперхолестеринемия,C-реактивный белок (белок плазмы, уровень которого увеличивается при наличии воспаления);
серомукоид (принимает участие в белковом обмене, повышенный уровень указывает на наличие воспалительного процесса
Клиренс по эндогенному креатинину: 80,0 мл/мин. СКФ=40*рост который не указан)/креатинин
Коагулограмма: фибриноген — 4,5 г/л (Норма 5,9-11,7 мкмоль/л)., протромбин — 130%.В норме
УЗИ почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.
Биохимический анализ мочи: белок — 2,5 г/сут (норма — до 200 мг/сут), оксалаты — 28 мг/сут (норма — до 17) Протеинурия
ОТВЕТЫ:
1.Выделите основные синдромы.
Нефротический синдром — состояние, характеризующееся генерализованными отеками, массивной протеинурией, гипопротеинемией и гипоальбуминемией (менее 20 г/л), гиперлипидемией (ХС выше 6,5 ммоль/л).
Отечыйсиндром,дизурический синдром(наб-сяолигурия. По прозрачности моча мутная, что может указывать на наличие в ней бактерий, жиров, белка)
2.Поставьте предварительный диагноз.
Острый гломерулонефрит ,нефротический синдром. Наличие отеков, значительной протеинурии –6%.,гипопротеинемией и гипоальбуминемией (менее 20 г/л), гиперлипидемией, отсутствие АГ, гематурии, лейкоцитурии позволяют диагностировать нефротический синдром.
3.Назначьте план обследования.
ОАК; ОАМ. БХАК: мочевина, креатинин, общ. белок, альбумины, ХС, К, Na,коагулограмма. УЗИ почек, ЭКГ, Рентген легких ( исключ гидроторакса)
Еще можно: Проба Нечипоренко,Бактериологический анализ мочи,Иммунологический анализ крови
4.Назначьте план лечения.
Преднизолон 2 мг/кг по схеме 6+6
Диуретики
Фуросемид :Детям необходимо принимать внутрь по 1 гр на килограмм массы тела.
Цитостатики
При нефротическом синдроме самостоятельно или в совокупности с глюкокортикостероидами пациенту могут назначаться цитостатики. Если он стероидрезистентный. Циклоспорин А
Инфузионная терапия (альбумины)
При нарушениях работы почек больному назначается диета номер 7, которая позволяет нормализовать обмен веществ, диурез, а также предотвратить развитие и уменьшить проявление отеков.
снижение потребления поваренной соли до 2х – 4х гр. в сутки либо ее полное исключение (поможет уменьшить жидкую перегрузку в организме);
Ограничение потребления воды (чтобы снизить проявление отеков), объем необходимой для приема жидкости рассчитывается из количества суточного диуреза больного с прибавлением 500 мл (нап-р, если больной выделяет 500 мл мочи, то следует прибавить еще 500 мл и получится суточная норма, то есть один литр).
Ситуационная задача№9
Больной П., 10 лет, поступил в отделение с носовым кровотечением.
Из анамнеза известно, что за 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ, после чего на различных участках тела, без определенной локализации появились экхимозы различной величины и мелкоточечная геморрагическая сыпь. Участковым врачом поставлен диагноз: геморрагический васкулит. При поступлении состояние ребенка тяжелое.
При осмотре обращает на себя внимание обильный геморрагический синдром в виде экхимозов различной величины и давности, на лице, шее и руках петехиальные элементы. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови: НЬ — 101 г/л, Эр — 3,2х1012/л, Тромб — 12х109/л, Лейк — 6,4х 109/л, п/я — 2%, с — 59%, э — 3%, л — 28%, м — 8%, СОЭ — 5 мм/час.
Миелограмма: костный мозг клеточный, бластные клетки — 2%, нейтрофильный росток — 62%, эозинофильный росток — 4%, лимфоциты -5%, эритроидный росток — 27%, мегакариоциты — 1 на 120 миелокариоцитов, отшнуровка тромбоцитов не нарушена.
Общий анализ мочи; цвет — соломенно-желтый, удельный вес -1008, белок — нет, эпителий плоский — 2-4 в п/з, лейкоциты — 2-4 в п/з, эритроциты — нет, цилиндры — нет, слизь — нет, бактерии — нет.
ОТВЕТЫ:
1. Основные синдромы-Геморрагический синдром – единственное проявление болезни
2.Диагноз- Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура ( ИТП)
3.План обследования- ОАК, коагулограмма, время кровотечению (по Дюку), симптом «щипка», «жгута»,
4.План лечения.
Аминокапроновая кислота, трансаминокапроновая кислота 0,1г/кг 4 р в сут – улучшение адгезивно-агрегационные ствойства тромбоцитов
ГКС если тромбоциты меньше 20 – преднизолон 2г/кг 2-3 недели с последующим уменьшением дозы и отменой препарата
Антирезусный иммуноглобулин 25-75мкг/кг 2-5 дней, - блокада Fc рецепторов макрафагов селезенки, нарушение фагоцитоза тромбоцитов
Даназол – ингибирует функцию макрафагов
Спленоэктомия
Диспансерное наблюдение при острой ИТП проводится в течение 5 лет. Отвод от прививок также в течение пяти лет, противопоказаны прививки живими вирусными вакцинами. Не рекомендуется смена климата в течение 3-5 лет. Не следует использовать аспирин, нитрофураны, УВЧ, УФО. Противопоказана инсоляция. Следует проводить санацию хронических очагов инфекции, профилактику ОРВИ.
Если у плода проблемы с дыханием:
Очистка дыхательных путей.
Можно расширить легкие с помощью сумки и маски, которые вдувают воздух в легкие.
Кислород может поступать через лицо плода, с помощью маски, или, в более сложных случаях, через трубку во рту (интубация).
Можно вставить пупочный катетер в отрезанную пуповину, чтобы обеспечить внутривенный ввод жидкостей или медикаментов.
Если у плода отсутствует пульс, сердце можно стимулировать с помощью:
Массажа груди (легкое нажатие грудной клетки плода).
Медикаментов, если на протяжении 30 секунд массажа не дал эффекта. Если медикаменты и массажи не дают эффекта для возобновления жизнедеятельности сердца после 15-20 минут, реанимация прекращается.
Как только дыхание и сердцебиение стабилизируется, плод перемещается в Отделение интенсивной терапии для новорожденных (ОИТН)
После этого малыша переводят в отделение для недоношенных. Ребенок лежит в палате вместе с другими недоношенными детьми, к нему приходит мать, чтобы покормить его, пообщаться. На этом этапе малыши подготавливаются и адаптируются к домашней жизни, в стационаре тщательно следят за их здоровьем и питанием.
Домой малыша выписывают после того, как он достигает массы тела 2200-2300 г, хорошо сосет, удовлетворительно поддерживает температуру тела.
Дома в первую очередь должна поддерживаться благоприятная для малыша температура воздуха (22-25°С). Особенно нужно следить за тем, чтобы ребенок не переохлаждался. Рекомендуется повесить на стену комнатный термометр на расстоянии около 1,5 м над полом поблизости от кроватки ребенка.
Параллельно с поддержанием в комнате необходимой температуры воздуха нужно заботиться и о регулярном проветривании помещения. В среднем проветривания необходимо проводить по 15-20 мин каждые 3 ч. От них нельзя отказываться даже зимой, можно просто выносить на это время малыша из проветриваемой комнаты в теплое помещение.
Купание недоношенного ребенка также следует проводить очень осторожно. Если вес малыша при рождении менее 1500 г, то первые 2-3 недели его пребывания дома купать малыша не нужно. Детей с большей массой начинают купать через 7-10 дней. Купать рекомендуется в специальной детской панночке, которую обычно устанавливают в ванной комнате. Температура воздуха в ванной комнате во время купания ребенка должна состанлить 25°С, а температура коды для купания - 38°С. Первые 3 месяца недоношенных малышей купают в кипяченой воде. Для этого перед купанием кипятят достаточное количество воды, ставят емкость с горячей водой в ванной комнате, рядом - запас холодной кипяченой воды и кувшин, чтобы черпать воду. Все по должно быть в пределах досягаемости во время купания ребенка. На протяжении всего купания в ванночке должен находиться специальный термометр. И при снижении температуры воды даже на 1 °С необходимо подлить горячей воды и перемешать ее.
После купания малыша нужно завернуть в проглаженное согретое полотенце или фланелевую пеленку. Одевать его также следует в проглаженные, еще теплые вещи. Прогулки опасны для недоношенных малышей в первую очередь из-за смены температуры окружающей среды.
Малыша с массой тела при рождении более 1500 г можно начинать выносить на прогулки уже через 2 недели после рождения, но только если температура воздуха на улице не ниже 25°С. Первая прогулка должна продолжаться не более 10-15 мин. Затем продолжительность увеличивают до 1,5 ч в день.
Все то, что касается вопросов кормления, решается индивидуально с каждым конкретным ребенком. Начало, частота кормлений зависят от массы тела ребенка при рождении, его общего состояния, степени недоношенности.
Ситуационная задача № 8
Мальчик 13 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Страдал атопическим дерматитом до 3 лет. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ.
Семейный анамнез: у матери — дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери — бронхиальная астма. Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм рт.ст. ЧСС — 82 ударов в мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая — по правому краю грудины, левая — по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.Олигоурия
ОАК: НЬ — 160 г/л, Эр — 5,2х1012/л, Тромб -416,0х109/л, Лейк — 9,8х109/л, п/я — 3%, с — 36%, э — 7%, л — 54%, СОЭ -37 мм/час.
ОАМ: относительная плотность — 1,028, белок -6,0%о, лейкоциты — 0-1 в п/з, эритроциты — 0-1 в п/з, бактерии — мало.
Б/х анализ крови: общий белок — 48 г/л, альбумины — 20 г/л, СРБ — ++,серомукоид — 0,44, холестерин — 10,9 ммоль/л
, общие липиды — 13,2 г/л (норма — 1,7-4,5), калий — 3,81 ммоль/л, натрий — 137,5 ммоль/л, мочевина — 5,1 ммоль/л, креатинин — 96 ммоль/л (норма — до 100 ммоль/л).Гипопротеинемия, Гипоальбумин,гиперхолестеринемия,C-реактивный белок (белок плазмы, уровень которого увеличивается при наличии воспаления);
серомукоид (принимает участие в белковом обмене, повышенный уровень указывает на наличие воспалительного процесса
Клиренс по эндогенному креатинину: 80,0 мл/мин. СКФ=40*рост который не указан)/креатинин
Коагулограмма: фибриноген — 4,5 г/л (Норма 5,9-11,7 мкмоль/л)., протромбин — 130%.В норме
УЗИ почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.
Биохимический анализ мочи: белок — 2,5 г/сут (норма — до 200 мг/сут), оксалаты — 28 мг/сут (норма — до 17) Протеинурия
ОТВЕТЫ:
1.Выделите основные синдромы.
Нефротический синдром — состояние, характеризующееся генерализованными отеками, массивной протеинурией, гипопротеинемией и гипоальбуминемией (менее 20 г/л), гиперлипидемией (ХС выше 6,5 ммоль/л).
Отечыйсиндром,дизурический синдром(наб-сяолигурия. По прозрачности моча мутная, что может указывать на наличие в ней бактерий, жиров, белка)
2.Поставьте предварительный диагноз.
Острый гломерулонефрит ,нефротический синдром. Наличие отеков, значительной протеинурии –6%.,гипопротеинемией и гипоальбуминемией (менее 20 г/л), гиперлипидемией, отсутствие АГ, гематурии, лейкоцитурии позволяют диагностировать нефротический синдром.
3.Назначьте план обследования.
ОАК; ОАМ. БХАК: мочевина, креатинин, общ. белок, альбумины, ХС, К, Na,коагулограмма. УЗИ почек, ЭКГ, Рентген легких ( исключ гидроторакса)
Еще можно: Проба Нечипоренко,Бактериологический анализ мочи,Иммунологический анализ крови
4.Назначьте план лечения.
Преднизолон 2 мг/кг по схеме 6+6
Диуретики
Фуросемид :Детям необходимо принимать внутрь по 1 гр на килограмм массы тела.
Цитостатики
При нефротическом синдроме самостоятельно или в совокупности с глюкокортикостероидами пациенту могут назначаться цитостатики. Если он стероидрезистентный. Циклоспорин А
Инфузионная терапия (альбумины)
При нарушениях работы почек больному назначается диета номер 7, которая позволяет нормализовать обмен веществ, диурез, а также предотвратить развитие и уменьшить проявление отеков.
снижение потребления поваренной соли до 2х – 4х гр. в сутки либо ее полное исключение (поможет уменьшить жидкую перегрузку в организме);
Ограничение потребления воды (чтобы снизить проявление отеков), объем необходимой для приема жидкости рассчитывается из количества суточного диуреза больного с прибавлением 500 мл (нап-р, если больной выделяет 500 мл мочи, то следует прибавить еще 500 мл и получится суточная норма, то есть один литр).
Ситуационная задача№9
Больной П., 10 лет, поступил в отделение с носовым кровотечением.
Из анамнеза известно, что за 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ, после чего на различных участках тела, без определенной локализации появились экхимозы различной величины и мелкоточечная геморрагическая сыпь. Участковым врачом поставлен диагноз: геморрагический васкулит. При поступлении состояние ребенка тяжелое.
При осмотре обращает на себя внимание обильный геморрагический синдром в виде экхимозов различной величины и давности, на лице, шее и руках петехиальные элементы. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови: НЬ — 101 г/л, Эр — 3,2х1012/л, Тромб — 12х109/л, Лейк — 6,4х 109/л, п/я — 2%, с — 59%, э — 3%, л — 28%, м — 8%, СОЭ — 5 мм/час.
Миелограмма: костный мозг клеточный, бластные клетки — 2%, нейтрофильный росток — 62%, эозинофильный росток — 4%, лимфоциты -5%, эритроидный росток — 27%, мегакариоциты — 1 на 120 миелокариоцитов, отшнуровка тромбоцитов не нарушена.
Общий анализ мочи; цвет — соломенно-желтый, удельный вес -1008, белок — нет, эпителий плоский — 2-4 в п/з, лейкоциты — 2-4 в п/з, эритроциты — нет, цилиндры — нет, слизь — нет, бактерии — нет.
ОТВЕТЫ:
1. Основные синдромы-Геморрагический синдром – единственное проявление болезни
2.Диагноз- Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура ( ИТП)
3.План обследования- ОАК, коагулограмма, время кровотечению (по Дюку), симптом «щипка», «жгута»,
4.План лечения.
Аминокапроновая кислота, трансаминокапроновая кислота 0,1г/кг 4 р в сут – улучшение адгезивно-агрегационные ствойства тромбоцитов
ГКС если тромбоциты меньше 20 – преднизолон 2г/кг 2-3 недели с последующим уменьшением дозы и отменой препарата
Антирезусный иммуноглобулин 25-75мкг/кг 2-5 дней, - блокада Fc рецепторов макрафагов селезенки, нарушение фагоцитоза тромбоцитов
Даназол – ингибирует функцию макрафагов
Спленоэктомия
Диспансерное наблюдение при острой ИТП проводится в течение 5 лет. Отвод от прививок также в течение пяти лет, противопоказаны прививки живими вирусными вакцинами. Не рекомендуется смена климата в течение 3-5 лет. Не следует использовать аспирин, нитрофураны, УВЧ, УФО. Противопоказана инсоляция. Следует проводить санацию хронических очагов инфекции, профилактику ОРВИ.