4. Назначьте план лечения.

Лечение у детей проводится стационарно и предполагает применение следующей терапии:

• 
  кортикостероиды: преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, урбазон и др.;
  
• 
  циостатики; азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин;
  
• 
  иммунодепрессанты;
  
• 
  стероидно-хинолиновая терапия;
  
• 
  диета 15, максимально приближённая к противоязвенной: ограничение углеводов и клетчатки, полное исключение сокогонных блюд; основа — белки и соли калия;
  
• 
  витаминотерапия (упор делается на аскорбиновую к-ту и вит.В);
  
• 
  на завершающих стадиях заболевания — массаж и лечебная физкультура;
  
• 
  пульсотерапия.
  

1.При высокой активности СКВ доза преднизолона обычно составляет 1 - 1,5 мг/кг/сут (не более 60 мг/сут), при умеренной активности - 0,5-1,0 мг/кг/сут. Препарат назначают преимущественно в утренние часы. Лечение глюкокортикоидами в максимальных дозах обычно продолжают в течение 4-6 нед до получения значимого клинического эффекта, а затем по мере снижения активности заболевания и достижения ремиссии дозу препарата медленно уменьшают в течение 6-12 мес до поддерживающей (в среднем 10-15 мг/сут). Лечение поддерживающими дозами глюкокортикоидов следует продолжать длительно и непрерывно для предупреждения рецидивов и поддержания ремиссии.

2.Для лечения больных с полисиндромным поражением прим. пульстерапию: в/в в течение 3-х последовательных дней вводят сверхвысокие дозы метилпреднизолона из расчёта в среднем 10-20 мг/кг (не более 1000 мг/сут). Проведение пульстерапии позволяет быстрее купировать многие проявления заболевания, сократить продолжительность активного периода и быстрее начать снижение пероральной дозы глюкокортикоидов. Для лечения с наиболее тяжёлыми и прогностически неблагоприятными вариантами СКВ, особенно с волчаночным нефритом или тяж. поражением ЦНС, при неэффективности глюкокортикоидов или наличии выраженных осложнений при их применении исп. цитостатические ср-ва.

Ситуационная задача № 3

Больной 2-х лет поступает в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38 градусов, боль в мелких суставах кистей рук, коленных суставах.

---

Данные анамнеза: у бабушки по линии матери заболевание суставов. Данные жалобы появились 3,5 месяца тому назад, дважды находился на лечении с диагнозом- ювенильный артрит. Выписывался с улучшением.

Со слов мамы после перенесенной вирусно-бактериальной инфекции вновь повыселась температура тела и появилась болезненность в мелких суставах кистей обеих рук затем в коленных суставах и в правом лучезапястном суставе, ребенок самостоятельно не может встать с постели. Заболевание началось с подъема температуры, появления резкой болезненности в мелких суставах кистей обеих рук затем в коленных суставах, ребенок самостоятельно не может встать с постели.

При осмотре выражены симптомы интоксикации, бледный вялый, периорбитальная синева. Отмечается увеличение подчелюстных и подмышечных лимфоузлов величиной до крупной фасоли. Межфаланговые суставы пальцев рук отечные, горячие на ощупь, коленные суставы и правый лучезапястный сустав дефигугированные; активные и пассивные движения в суставах названных групп не в полном объеме болезненные в основном в утреннее время. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается на верхушке и пятой точке короткий систолический шум, которые не проводится за кардиальную область. Живот доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

ОАК- эр.- 3.9*10¹²/л, гемоглобин- 115 г/л, ретикулоциты- 3%, тромб.- 210 *10⁹/л, лейкоциты 11*10⁹/л, п. ядерные- 7, сег. ядерные- 38, эоз.-4, ЛФ-41, моноциты-10, СОЭ- 40мм/час.

ОАМ-норма.

Рентгенография мелких суставов кистей- остеопороз преимущественно эпифизарный.

Вопросы:

ОТВЕТЫ:

1.Синдромы- Суставной, гипертермический, интоксикационный, болевой 
2.Диагноз- Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), суставной вариант 
3.Обследование-БхКрови, ОАК (лейкоцитоз пов.СОЭ, СРБ), анализ на ревматоидный фактор (выявляет аутоантитело),тесты на антинуклеарные антитела (AНФ), реакция райтаХедельсона, рентген суставов. 
4. Лечение-

Какой-либо специфической терапии для лечения ЮИА не существует. Целью лечения при всех вариантах артрита является купирование боли, утомляемости и скованности, предотвращение разрушения суставов и костей, минимизация деформаций и улучшение подвижности с сохранением роста и развития.

Внутрисуставные инъекции исп. в случае, когда имеется один или несколько суставов с выраженным воспалением, которое значительно ограничивает нормальное движение сустава и/или сопровождается сильной болью в суставе. . В сустав вводят кортикостероид пролонгированного (длительного) действия. Предпочтение отдается триамцинолонагексацетониду – препарату, который действует длительное время (часто на протяжении многих месяцев);НПВП диклофенак, Фоливая кислота; Метотрексат, преднизолон 0,5-1мг на кг в сутки; ЛФК; Электрофорез.

---

Реабилитация является важным компонентом лечения. Она включает соответствующие упражнения, а также, при наличии показаний, использование суставных шин для удержания суставов в удобной позе, чтобы предотвратить боль, скованность, мышечные контрактуры и деформации суставов. Реабилитация должна начинаться на ранней стадии и проводиться рутинно для улучшения или сохранения состояния суставов и мышц. 

Ситуационная задача №4

Мама девочки 5 месяцев жалуется на одышку, усиливающуюся при кормлении, плаче, беспокойстве, плохую прибавку в массе тела.
Из анамнеза известно что ребенок родился от первой доношенной беременности, срочных родов. Масса – 3200гр, рост – 50см. Маме 35 лет. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания и вирусной инфекции в первом триместре беременности.

При осмотре: дыхание 50-52 в минуту в покое, пульс – 156 в минуту. Вскармливание естественное. Сосет медленно, с перерывами. При плаче и кормлении усиливается цианоз носогубного треугольника. Признаки гипотрофии 2 степени. Беспокоит навязчивый кашель. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются застойные, влажные хрипы, больше слева. Обращает на себя внимание парастернальный сердечный горб. Верхушечный толчок смещен влево и вниз. Во всех проекционных точках выслушивается систолический шум, проводящийся за кардиальную область, эпицентр шума 3-4 межреберье слева от грудины. Там же, в 3-4 межреберье слева от грудины улавливается систолическое дрожание. Живот доступен глубокой пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги 2,5-2,5-3.

Рентгенография органов грудной клетки – легочной рисунок усилен по артериальному типу, ствол и ветви легочной артерии расширены, дуга выбухает, отмечается увеличение левого желудочка

ОТВЕТЫ:

1.Синдром левожелудочковой недостаточности, недостаточность кровообращения, недостаточность сосудистого кровообращения, нарушение ритма сердца, ВПР
2.Диагноз- ДМЖП НК 2 степени
3.План обследования- ЭХОКГ ЭКГ, МРТ, Рентген грудной клетки, катетеризация сердца, ангиокардиография, вентрикулография
4. План лечения

Асимптомное течение дефекта межелудочковой перегородки при его небольших размерах позволяет воздержаться от хир. вмешательства и осуществлять динамическое наблюдение за ребенком. В ряде случаев возможно спонтанное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки к 1-4 годам жизни или в более позднем возрасте. В остальных случаях показано хирургическое закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, как правило, после достижения ребенком 3-х лет.

---

При развитии СН и легочной гипертензии проводится консервативное лечение с помощью сердечных гликозидов, мочегонных препаратов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, кардиотрофиков, антиоксидантов.

Кардиохирургическое лечение дефекта межжелудочковой перегородки может быть радикальным и паллиативным. К радикальным операциям относятся ушивание малых дефектов межжелудочковой перегородки П-образными швами; пластика больших дефектов синтетической (тефлон, дакрон и др.) заплатой или биологической (консервированный ксеноперикард, аутоперикард) тканью; рентгенэндоваскулярная окклюзия дефекта межжелудочковой перегородки.

У грудных детей с выраженной гипотрофией, большим лево-правым шунтированием крови и множественными дефектами предпочтение отдается паллиативной операции, направленной на создание искусственного стеноза легочной артерии с помощью манжетки. Данный этап позволяет подготовить ребенка к радикальной операции по устранению дефекта межжелудочковой перегородки в более старшем возрасте.

Ситуационная задача № 5

Обратилась женщина с ребенком - девочкой 11-ти лет.

Жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляющиеся утром натощак и через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Так же беспокоит отрыжка кислым, тошнота.

Анамнез заболевания:Болеет в течение года. Заболевание связывает с усилением нагрузки в школе, в связи с чем стала питаться нерегулярно и на бегу (учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией). Вначале появилось чувство дискомфорта в животе натощак, затем появились боли, проходящие после еды. Впервые обратились к врачу неделю назад. Провели ФЭГДС: Слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в антральном отделе на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая оболочка луковицы дуоденум – очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке дефект слизистой Д=0,8–0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. После чего была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения.

Изанамнез жизни: У мамы - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

---

Объективно: Состояние средней тяжести за счет болей в эпигастрии, диспепсических явлений. Самочувствие страдает умеренно. Ребенок на осмотр реагирует адекватно. Нормотермия. Гемодинамика стабильная. Рост 148 см, вес 34 кг. Кожный покров бледно-розовый, свободный от высыпаний. Тургор мягких тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Живот мягкий, не напряжен, болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Печень не увеличена, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Физиологические оправления в норме.

Вопросы:

1.Выделите основные синдромы.

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.Назначьте план обследования.

4.Назначьте план лечения.

ОТВЕТЫ

1. Положительный ( симптом Менделя), диспепсического синдрома (беспокоит отрыжка кислым, тошнота), болевой синдром

2. Учитывая жалобы – на «голодные» боли в эпигастрии, появляющиеся утром натощак и через 1,5-2 часа после еды, ночью, купирующиеся приемом пищи.отрыжку кислым, тошноту.Результаты объективного осмотра:живот при пальпации болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Предварительный диагноз- Язва ДПК

3. План обследования: ОАК,Биохимический анализ крови, ЭГДС, Биопсийный тест на НР-инфекцию, УЗИ органов брюшной полости, Ацидиметрия желудка, Уреазный дыхательный тест

4. Указал принципы лечения:

1. 
   Диета №1
   
2. 
   Первая линия эрадикационной терапии: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) + кларитромицин + амоксициллин (либо заменить один из антибиотиков на метронидазол )
   

Вторая линия эрадикационной терапии: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) + кларитромицин + амоксициллин (либо заменить один из антибиотиков на метронидазол) + препараты висмута (Де-нол).

Общий курс лечения 10 – 14 дней

Параллельно основной терапии: (по показаниям) противогрибковая терапия, про и пребиотики, ферментативная терапия, посиндромная терапия.

Диета №1.Частое, дробное питание 5-6 раз в день. В первую неделю протертая, затем диета №1.

Обработка пищи: разрешается вареное, пареное, тушеное, на второй неделе можно печеное. Нельзя жареное.

---

Смотрите также файлы

• Министерство здравоохранения рк казахский национальный медицинский университет имени с. Д. Асфендиярова кафедра детских болезней.doc

• Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение московской области павловопосадский техникум.doc

• Руководством Фраскати и Руководством Осло. Понятие инновация.pdf

• Тагиева Камала Юсиф кызы Группа сд5А2210 "Мой вопрос к профессиональной вселенной" Мой вопрос Как мотивировать родителей принять участие в конкурсах.docx

• Руководство по развитию силы фредерик К. Хэтфилд всестороннее руководство по развитию силы.doc