Файл: Предупреждение конфликтных ситуаций между медицинскими организациями и пациентами положения законодательства, практические рекомендации и типовые образцы документов.pdf

В соответствии с пунктами 1 и 2 Порядка заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н) учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению, и заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента.
Стоит обратить внимание на тот факт, что Карта должна заполняться врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (пункт 4 вышеуказанного Порядка).
Согласно подпунктам "а" - "з" пункта 2.1 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н к
критериям оценки качества медицинской помощи в амбулаторных условиях, помимо иных, относится:
- ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, истории развития ребенка, индивидуальной карты беременной и родильницы;
- заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;
- наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
- оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;
- оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;
- проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно- поликлиническим отделением медицинской организации;
- внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания
(состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме и др.
Некоторыми подзаконными нормативно-правовыми актами Минздрава РФ
детализированы особенности ведения карт пациентов в отдельных сферах медицинской
деятельности.
Так, Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.02.2005 N 152 "О дальнейшем развитии информационно-консультативной токсикологической помощи населению Российской Федерации"
<122> введена карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии
(приложение N 1 к данному нормативно-правовому акту).
--------------------------------

<122> О дальнейшем развитии информационно-консультативной токсикологической помощи населению Российской Федерации [Электронный ресурс]: Приказ Минздравсоцразвития РФ от
21.02.2005 N 152 (вместе с Рекомендациями по заполнению формы N 163/у-04 "Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии", Рекомендациями по ведению консультации больного с острым отравлением химической этиологии"). Зарегистрирован в Минюсте РФ 24.03.2005 N 6427.
В Приказе Минздрава России от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" <123> утвержден вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий (Приложение N
15 к данной монографии).
--------------------------------
<123> О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению [Электронный ресурс]: Приказ Минздрава
России от 30.08.2012 N 107н (ред. от 11.06.2015, зарегистрирован в Минюсте России 12.02.2013 N
27010).
Приказом Минздрава СССР N 1030 от 04.10.1980 помимо иных документов была утверждена форма N 043/у "Медицинская карта стоматологического больного" (Приложение N 16 к данной монографии).
Как считает О.И. Косухина, к нарушениям ведения медицинской документации можно отнести <124>:
1) отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
2) отсутствие информированного согласия на лечение и проведение различных манипуляций;
3) небрежное ведение записей.
--------------------------------
<124> Косухина О.И. Основные дефекты ведения медицинской документации в терапевтической практике. Судебная медицина и медицинское право: Актуальные вопросы.
Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.А. Пашиняна. М., 2011 [Электронный ресурс] //
Судебно-медицинский журнал: сайт. URL: http://journal.forens-lit.ru/node/529 (дата обращения:
24.04.2018).
Несоблюдение требований к ведению медицинских карт пациентов может не только
свидетельствовать о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи, но и, помимо
иных причин, обусловить возникновение конфликта с пациентом (его представителями).
Например, о нарушении правил ведения медицинской документации может свидетельствовать и тот факт, что записи в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, будут исполнены не врачом, а по его указанию медицинской сестрой.

Вот только один пример из судебной практики: "Анализ записей в медицинской карте амбулаторного больного ООО "Медицинский центр "..." свидетельствует, что врачом-хирургом И. не проведен сбор анамнеза заболевания и жалоб пациента. Визуальное исследование, которое включает подробное описание морфологии элементов, проведено неполно... Отсутствуют сведения о выполненной дифференциальной диагностике с другими заболеваниями. Не указана дата повторной явки к врачу. Таким образом, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводу, что обследование пациента С. проведено с нарушением общих принципов диагностики в дерматовенерологии" <125>.
--------------------------------
<125> Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Коми от 14.07.2014 по делу N 333400/2014 // ИСС "Аюдар Инфо". URL: https://www.audar-info.ru/docs/soyur/detail.php?artId=1279132&list=true
(дата обращения:
20.02.2018).
Причинами ненадлежащего ведения медицинской документации выступают факторы как
объективного (например, оказание медицинской помощи в условиях стихийного бедствия), так и
субъективного характера (т.е. непосредственно связанных с личностью (деяниями) конкретного медицинского работника) <126>.
--------------------------------
<126> Старчиков М.Ю. Юридически значимые медицинские документы: нормативные положения, типовые формы и судебная практика (справочное пособие с ситуационными задачами и ответами на них). М.: Инфотропик Медиа, 2018. С. 5 - 6.
Возможно предположить, что неправильное с юридической точки зрения ведение
медицинских карт, в совокупности с иными обстоятельствами, может впоследствии
спровоцировать конфликт врача и пациента.
Рядом авторов отмечается, что "нарушение врачом обязательных условий, установленных порядком, нередко говорит об излишней уверенности в своей правоте и собственных действиях..."
<127>.
--------------------------------
<127> Запись и ведение медицинской карты в клинике ортопедической стоматологии: [Учеб. пособие] / Т.И. Ибрагимов, Г.В. Большаков [и др.]; Под ред. Т.И. Ибрагимова. М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2012. С. 18 - 19.
Субъективные причины нарушения ведения медицинской документации обусловлены личностными характеристиками отдельных работников здравоохранительной сферы (в т.ч. занимаемым должностным положением, опытом работы, чертами характера и т.п.).
Например, как указывается некоторыми авторами, "наиболее качественно анамнестическую информацию в стоматологических амбулаторных картах отражают врачи, имеющие стаж работы по специальности от 11 до 20 лет. Врачи, имеющие высшую квалификационную категорию, допускают больше небрежностей при заполнении титульного листа и сборе анамнеза пациента..."
<128>.

--------------------------------
<128> Шульган С.В., Калинина Т.В., Матвеев А.М. Анализ качества ведения медицинской документации в стоматологических поликлиниках г. Минска // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2016. N 1. С. 73 - 75.
Вместе с тем есть ряд объективных факторов, провоцирующих конфликты, которые возможно нейтрализовать усилиями руководства медицинской организации (нехватка специалистов, наличие вакантных должностей, неравномерное распределение нагрузки между медицинскими работниками и т.п.).
Так, по данным некоторых исследований, "100% врачей отметили, что, согласно нормативам, времени, отведенного для оформления документации, крайне недостаточно и что для выполнения всех требований к оформлению документации его необходимо в 2 раза больше..." <129>.
--------------------------------
<129> Райх А.В., Дубровин А.А., Чеченин Г.И. Применение шаблонов, основанных на федеральных стандартах, при оформлении электронной медицинской карты // Медицина и образование в Сибири. 2013. N 6. С. 48.
5.2. Правовая регламентация использования в учреждениях
здравоохранения электронных медицинских карт
Правильно и полно заполненная электронная медицинская карта также может стать немалым подспорьем в предупреждении (или разрешении) конфликта между учреждением здравоохранения и пациентом. Казалось бы, все ясно, и дальнейшее толкование этого тезиса не представляет особого интереса.
Однако существует несколько нюансов, которые целесообразно оговорить на страницах данной монографии.
Следует отметить некоторую путаницу в юридических терминах, относящихся к ведению электронных медицинских документов. Прежде всего это касается карт амбулаторного
(стационарного) больного.
Так, с 1 января 2008 года Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27.12.2006 N 407-ст утвержден и введен в действие ГОСТ Р 52636-2006.
Национальный стандарт РФ "Электронная история болезни. Общие положения (далее - ГОСТ Р
52636-2006)" <130>.
--------------------------------
<130> ГОСТ Р 52636-2006 "Национальный стандарт РФ. Электронная история болезни.
Общие положения" [Электронный ресурс]: утвержден и введен в действие Приказом
Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27.12.2006.
Данный Стандарт предназначен для использования медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования.

Рассматриваемый ГОСТ Р 52636-2006 вступает в силу лишь после того, как в соответствующей медицинской организации локальным актом утверждены в соответствии с его требованиями правила ведения медицинских карт в электронном виде.
В его 3-м разделе раскрывается смысл понятия "электронная история болезни".
Так, под электронной историей болезни понимается информационная система, предназначенная для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей.
Однако в иных ГОСТах, принятых несколько позднее, уже используется иной термин -
"электронная медицинская карта" <131>.
--------------------------------
<131> ГОСТ Р 54472-2011/ISO/TS13606-4:2009 "Национальный стандарт Российской
Федерации. Информатизация здоровья. Передача электронных медицинских карт. Часть 4.
Безопасность" [Электронный ресурс]: утвержден Приказом Росстандарта от 18.10.2011 N 467-ст.
ГОСТ Р ИСО 13606-2-2012 "Национальный стандарт Российской Федерации. Информатизация здоровья. Передача электронных медицинских карт. Часть 2. Спецификация передачи архетипов"
[Электронный ресурс]: утвержден Приказом Росстандарта от 29.10.2012 N 584-ст.
Согласно части 3 статьи 50 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <132> предусмотренные в бюджете
Федерального фонда средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации, помимо иного, направляются на внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном
виде.
--------------------------------
<132> Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации [Электронный ресурс]: Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ.
Постановлением Правительства РФ от 05.05.2018 N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" <133> (далее - Постановление Правительства
РФ от 05.05.2018 N 555) применяется следующее понятие - "федеральная интегрированная
электронная медицинская карта".
--------------------------------
<133> О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (вместе с Положением о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения)
[Электронный ресурс]: Постановление Правительства РФ от 05.05.2018 N 555.
Согласно пункту 13 Постановления Правительства РФ от 05.05.2018 N 555 федеральная
интегрированная электронная медицинская карта представляет собой подсистему единой