Файл: Предупреждение конфликтных ситуаций между медицинскими организациями и пациентами положения законодательства, практические рекомендации и типовые образцы документов.pdf

системы, предназначенную для сбора, систематизации и обработки структурированных обезличенных сведений, указанных в статье 94 Федерального закона (ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" - Прим. авт.), о лицах, которым оказывается медицинская помощь, а также о лицах, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования, посредством информационного обмена с государственными информационными системами в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинскими информационными системами медицинских организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.
Как следует из пункта 14 рассматриваемого Постановления, федеральная интегрированная
электронная медицинская карта обеспечивает: а) получение, проверку, обработку и хранение структурированных обезличенных сведений, указанных в статье 94 Федерального закона, о лицах, которым оказывается медицинская помощь, а также о лицах, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования; б) формирование баз данных обезличенной информации по отдельным нозологиям и профилям оказания медицинской помощи, позволяющих систематизировать информацию для изучения течения и исхода заболеваний, клинической и экономической эффективности методов профилактики, а также для диагностики, лечения и реабилитации при отдельных заболеваниях, состояниях в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, и номенклатурой медицинских услуг, утверждаемой
Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 14 Федерального закона.
В распоряжении Правительства РФ от 29.12.2014 N 2769-р "Об утверждении Концепции региональной информатизации" <134> (далее - распоряжение) используются как термин
"электронная медицинская карта пациента", так и термин "электронная история болезни".
--------------------------------
<134> Об утверждении Концепции региональной информатизации [Электронный ресурс]: распоряжение Правительства РФ от 29.12.2014 N 2769-р (ред. от 03.03.2017).
Так, согласно данному распоряжению в сфере здравоохранения рекомендуется внедрение систем электронных назначений лекарственных препаратов, интегрированных с системами поддержки принятия решений в области рациональной фармакотерапии, ведения электронной
медицинской карты пациента и электронной истории болезни.
На взгляд автора, использование подобного многообразия понятий не только не может способствовать предупреждению конфликтов в здравоохранительной сфере, но и способно вызвать сложности в практическом правоприменении (например, при рассмотрении судом конкретного гражданского дела по иску пациента к медицинской организации).
Завершая разговор об электронных медицинских картах (далее - ЭМК), следует отметить, что они, бесспорно, также относятся к разряду документов (в том числе и с точки зрения уголовного закона).
Однако, в отличие от заполнения бумажных карт амбулаторного (стационарного)
больного, программное обеспечение ЭМК позволяет:

- подсказать медицинскому работнику, что еще не все разделы ЭМК заполнены, и тем самым позволить предупредить возможный конфликт с пациентом из-за небрежного ведения медицинской документации;
- установить, когда именно сделаны записи в ее разделах, а также то, когда именно вносились изменения в данные.
Как свидетельствует судебная практика, несмотря на относительное новшество подобных документов, уже имеют место попытки неправомерного внесения информации в ЭМК <135>.
--------------------------------
<135> Старчиков М.Ю. Юридически значимые медицинские документы: нормативные положения, типовые формы и судебная практика (справочное пособие с ситуационными задачами и ответами на них). М.: Инфотропик Медиа, 2018. С. 175.
Так, из Апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам
Астраханского областного суда от 31 мая 2017 года по делу N 33-1979/2017 <136> усматривается, что "...согласно Приказу Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной документации учреждений здравоохранения" история родов является основным медицинским документом родильного отделения больницы, который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу и оформляется в соответствии с формой N 096/у.
Несмотря на то что указанный Приказ был отменен Приказом Минздрава СССР N 750 от
05.10.1988, он в настоящее время носит рекомендательный характер, поскольку письмом
Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.10.2009 N 14-6/24888 было рекомендовано использование форм учетной первичной медицинской документации, утвержденных вышеуказанным Приказом N 1030.
--------------------------------
<136> Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Астраханского областного суда от 31.05.2017 по делу N 33-1979/2017 // СудебныеРешения.рф: специализированный информационный ресурс для публикации решений судов общей юрисдикции. URL: http://old.судебныерешения.рф/bsr/case/8153011 (дата обращения: 15.02.2018).
Так, согласно данному Приказу в истории родов отражается характер течения родов, все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.
Установлено, что первоначально ход ведения родов М. в электронном виде был внесен в историю родов пациентки в 04:29:00... в электронную версию истории родов истцом внесены изменения, касающиеся обстоятельств и времени приема пациентки.
Первоначально было указано, что пациентка передавалась во время пересменки, которая осуществляется в 18 ч 00 мин., во втором и третьем вариантах время изменено на 18 ч 20 мин., добавлена запись о передаче пациентки в присутствии врача З., которая в это время уже не работала. Также во вторую и третью версии истории болезни были внесены записи о перепоручении приема родов акушерке и минимизации сроков отсутствия в родзале, которых не было в первоначальном варианте истории родов.

Указанные изменения были восстановлены службой автоматизированной системы управления больницы.
При этом М. не внесены сведения о совершении врачебной манипуляции по ушиванию эпизотомной раны родильнице Л. врачом акушером-гинекологом Л.
Доводы истца о том, что электронной программой предусмотрено редактирование записей, не свидетельствуют об отсутствии в ее действиях состава дисциплинарного проступка, поскольку редактирование не должно влечь изменение первоначального текста, как имело место в рассматриваемом случае".
5.3. Юридическая ответственность медицинских работников
за нарушения при ведении карт амбулаторного
(стационарного) больного
Нарушения, допущенные при ведении карт амбулаторного (стационарного) больного, могут обусловить привлечение медицинских работников к юридической ответственности.
Дисциплинарная ответственность медицинских работников за нарушения при ведении
карт амбулаторного (стационарного) больного.
В соответствии со статьей 192 Трудового кодекса РФ (далее - ТК РФ) за совершение
дисциплинарного проступка, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинским работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания:
1) замечание;
2) выговор;
3) увольнение по соответствующим основаниям.
По общему правилу к ненадлежащему исполнению трудовых обязанностей в сфере
медицинской деятельности возможно отнести недобросовестное (небрежное) ведение карт
амбулаторного (стационарного) больного.
Порядок наложения взыскания (в том числе и за рассматриваемое нарушение медицинским работником трудовых обязанностей) регламентирован положениями статьи 193 ТК РФ:
"До применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от медицинского работника письменное объяснение. Если по истечении двух рабочих дней указанное объяснение работником не представлено, то составляется соответствующий акт.
Непредставление работником объяснения не является препятствием для применения дисциплинарного взыскания.
Дисциплинарное взыскание применяется не позднее одного месяца со дня обнаружения проступка, не считая времени болезни работника, пребывания его в отпуске, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников.
Дисциплинарное взыскание не может быть применено позднее шести месяцев со дня совершения проступка, а по результатам ревизии, проверки финансово-хозяйственной

деятельности или аудиторской проверки - позднее двух лет со дня его совершения. В указанные сроки не включается время производства по уголовному делу.
За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание.
Приказ (распоряжение) работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется медицинскому работнику под роспись в течение трех рабочих дней со дня его издания, не считая времени отсутствия работника на работе. Если работник отказывается ознакомиться с указанным приказом (распоряжением) под роспись, то составляется соответствующий акт.
Дисциплинарное взыскание может быть обжаловано работником в государственную инспекцию труда и (или) органы по рассмотрению индивидуальных трудовых споров".
Специфичность медицинской деятельности обусловливает некоторые особенности привлечения к дисциплинарной ответственности работников учреждений здравоохранения.
Как отмечается в решении Пролетарского районного суда г. Тулы от 26 января 2016 года по делу N 2-215/2016, "занятие медицинской деятельностью является особым видом трудовой деятельности и направлено на реализацию публичных интересов, что предопределяет наличие у медицинских работников, в том числе и врачей, специального правового статуса, в том числе предполагающего для этой категории граждан особые требования к их личным и деловым качествам, и особые обязанности, обусловленные выполняемыми задачами и специфическим характером деятельности указанных лиц" <137>.
--------------------------------
<137> Решение Пролетарского районного суда г. Тулы от 26.01.2016 по делу N 2-215/2016 //
Судебные и нормативные акты РФ: сайт. URL: http://sudact.ru (дата обращения: 01.11.2017).
Непринятие во внимание указанного обстоятельства, а также несоблюдение порядка наложения дисциплинарных взысканий может повлечь отмену соответствующих приказов о привлечении к дисциплинарной ответственности (если медицинские работники обжалуют действия администрации учреждения здравоохранения в суд общей юрисдикции).
Так, из решения Балахнинского городского суда Нижегородской области от 9 февраля 2017 года по делу N 2-83/2017 усматривается, что "приказом ГБУЗНО "... ЦРБ" N... за неоднократные нарушения этики и медицинской деонтологии к С. применено дисциплинарное взыскание в виде выговора.
С данным приказом истец ознакомлен. Основанием для применения данного взыскания указаны докладные записки врачей стоматологов-ортопедов ортопедического отделения Б., С., Я., медицинской сестры В., заведующего стоматологической поликлиники врача стоматолога- терапевта ГБУЗНО "... ЦРБ" А. о нарушении профессиональной этики и медицинской деонтологии врачом стоматологом-ортопедом С., докладной (объяснительной) С...
Из докладных врачей стоматологов-ортопедов ортопедического отделения Б., С., Я., медицинской сестры В., заведующего стоматологической поликлиники врача стоматолога- терапевта ГБУЗНО "... ЦРБ" А. следует, что врачом стоматологом-ортопедом С. допускались неоднократные высказывания в грубой форме в адрес врачей и медицинского персонала, а также незаконно установлена новая стоматологическая установка.

Применяя дисциплинарное взыскание... за неоднократные нарушения этики и медицинской деонтологии, работодатель не указал сведения о нарушении конкретных обязанностей, предусмотренных должностной инструкцией, иными нормативными документами, которые допущены С., а также даты и обстоятельства совершения им проступка (неправомерных действий либо бездействия), за которое на истца наложено дисциплинарное взыскание.
Указание в приказе общей фразы о неоднократных нарушениях профессиональной этики и медицинской деонтологии без конкретизации, в чем было выражено такое действие либо бездействие, а также на вмененную истцу обязанность, которую он нарушил, лишает возможности лицо, привлеченное к дисциплинарной ответственности, возражать против наложения взыскания.
Докладные о поведении С. не содержат признаков дисциплинарного проступка, являются односторонними документами...
При таких обстоятельствах, с учетом допущенного работодателем нарушения прав работника, суд признает приказ ГБУЗНО "... ЦРБ" N... незаконным и подлежащим отмене" <138>.
--------------------------------
<138> Решение Балахнинского городского суда Нижегородской области от 09.02.2017 по делу N 2-83/2017 // Судебные и нормативные акты РФ: сайт. URL: http://sudact.ru (дата обращения:
06.01.2018).
Согласно иному судебному решению "в нарушение статей 22, 193 ТК РФ до применения дисциплинарного взыскания работодатель не затребовал от работника письменное объяснение и не ознакомил истца с представлением заместителя главного врача по лечебной работе С...
Таким образом, ответчиком нарушена процедура привлечения истца к дисциплинарной ответственности.
Приказ работодателя N от _______ 2017 года о дисциплинарном взыскании Х. в виде выговора не содержит четкой и понятной формулировки описания проступка и указания на конкретные действия, которые ответчик вложил в понятие грубого нарушения... своих должностных обязанностей, что также является основанием к отмене данного приказа работодателя от ______ 2017 года..." <139>.
--------------------------------
<139> Решение Якутского городского суда Республики Саха (Якутия) от 23.06.2017 по делу
N 2-4698/17 // Судебные и нормативные акты РФ: сайт. URL: http://sudact.ru (дата обращения:
07.02.2018).
При наличии определенных признаков, именуемых в уголовном праве составом преступления, некоторые общественно опасные деяния медицинских работников, связанные с оборотом медицинских документов, могут быть признаны преступлениями вступившим в законную силу приговором суда <140>.
--------------------------------
<140> Старчиков М.Ю. Юридически значимые медицинские документы: нормативные положения, типовые формы и судебная практика. М.: Инфотропик Медиа, 2018, С. 168.