Файл: Предупреждение конфликтных ситуаций между медицинскими организациями и пациентами положения законодательства, практические рекомендации и типовые образцы документов.pdf

оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником либо формируется в
форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным
законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной
подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы
идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием
усиленной квалифицированной электронной подписи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, может быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе".
Комментируя данные изменения законодательства, возможно обратить внимание на
следующие моменты:
1. Как правильно отмечается некоторыми авторами, "пока сложно представить, как именно с технической точки зрения гражданин или его представитель сможет подписать документ в медицинской информационной системе (МИС) своей электронной подписью, пусть даже и простой" <178>.
--------------------------------
<178> Гусев А.В. Рассматриваем ФЗ "О применении информационных технологий в сфере охраны здоровья" [Электронный ресурс] // Комплексные медицинские информационные системы: сайт. URL: http://www.kmis.ru/site.nsf/apages/fz323_07.htm (дата обращения: 16.08.2018).
2. В связи с принятием ФЗ N 242-ФЗ от 29.07.2017 подлежат приведению в соответствие с ним положения Приказа Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" <179>.
--------------------------------
<179> Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства [Электронный ресурс]: Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н (зарегистрирован в Минюсте России
28.06.2013 N 28924).
3. Трудноразрешимой с практической точки зрения является ситуация, когда пациент, медицинская карта которого ведется в бумажном виде, пожелает воспользоваться правом
формирования информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство
или отказа от медицинского вмешательства в форме электронного документа (или в
обратной ситуации).
Неясным представляется, в какой именно документации и каким образом будет храниться данное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ
от медицинского вмешательства.

Необходимость дачи информированного добровольного согласия пациента предусмотрена также рядом иных законодательных актов.
Как следует из части 1 статьи 14 Федерального закона от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" <180>, при трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов необходимым предварительным условием указанного медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия реципиента или его законного представителя на трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов на основании предоставленной в доступной форме полной информации о целях и методах трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, в том числе о возможных последствиях для здоровья в связи с предстоящей трансфузией (переливанием) донорской крови и
(или) ее компонентов.
--------------------------------
<180> О донорстве крови и ее компонентов [Электронный ресурс]: Федеральный закон от
20.07.2012 N 125-ФЗ.
В соответствии с пунктом 2 статьи 54 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" <181> наркологическая помощь больным наркоманией оказывается при наличии их информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, полученного в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья, а больным наркоманией несовершеннолетним - при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из родителей или иного законного представителя (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).
--------------------------------
<181> О наркотических средствах и психотропных веществах [Электронный ресурс]:
Федеральный закон от 08.01.1998 N 3-ФЗ.
Как следует из пункта 2 статьи 11 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" <182>, профилактические прививки проводятся при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданина, одного из родителей либо иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет, законного представителя лица, признанного недееспособным в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
--------------------------------
<182> Об иммунопрофилактике инфекционных болезней [Электронный ресурс]:
Федеральный закон от 17.09.1998 N 157-ФЗ.
Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 статьи 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", имеют право
отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (при этом ему разъясняются последствия отказа), за исключением случаев, предусмотренных частью 9 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства (части 3 и 4 статьи 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Законом оговорен круг лиц, полномочных принять вышеуказанные решения.
Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей
или иного законного представителя принимается (часть 10 статьи 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"):
1) в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 настоящей статьи, - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации;
2) в отношении лиц, указанных в пунктах 3 и 4 части 9 настоящей статьи, - судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.
Стоит заметить, что до сих пор терра инкогнита остается вопрос, каким именно образом должны уведомляться о медицинском вмешательстве без согласия гражданина должностные лица медицинской организации, гражданин, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, один из его родителей или иной законный представитель.
Форма дачи согласия пациента определена в Приказе Министерства здравоохранения
Российской Федерации N 1177н от 20.12.2012 "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" <183> (см. Приложение N 19 к монографии).
--------------------------------
<183> Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства [Электронный ресурс]: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации N 1177н от 20.12.2012.
Нельзя не заметить, что содержащиеся в утвержденной данным Приказом форме
информированного добровольного согласия (далее - форма) формулировки носят общий
характер, что не в полной мере соответствует требованиям закона.
В тексте формы информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, не предусмотрено внесения конкретной информации о сути проводимых медицинских манипуляций.

Однако именно конкретика необходима для последующего решения вопроса о том, были ли соблюдены врачом все требования действующего законодательства в части информирования пациента.
С юридической точки зрения важен не сам факт добровольного согласия пациента и его подпись в бланке (нельзя согласиться огульно на любые действия врача), а его содержание (что именно пациент разрешил сделать для своего выздоровления).
Так, согласно части 1 статьи 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" пациенту должна предоставляться полная информация о целях, методах оказания
медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского
вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания
медицинской помощи.
Правильность данного тезиса подтверждается некоторыми судебными решениями.
Например, согласно решению Заельцовского районного суда города Новосибирска от
25.12.2017 по делу N 2-237/2017 "К. подписано информированное согласие на лечение корневых каналов зуба, по тексту которого также указано, что ей разъяснена необходимость восстановления верхней части зуба путем постановки пломбы или коронки, необходимость получения консультаций стоматологов иного профиля" <184>.
--------------------------------
<184> Решение Заельцовского районного суда города Новосибирска от 25.12.2017 по делу N
2-237/2017 // Судебные и нормативные акты РФ: сайт. URL: http://sudact.ru (дата обращения:
17.01.2018).
Однако в форме лишь указывается, что конкретный гражданин (по всей видимости, пациент) дает "информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н".
Таким образом, в тексте вышеуказанной формы не предусмотрено, на какие же именно
виды медицинских вмешательств пациент дает свое согласие в каждом конкретном случае
оказания ему медицинских услуг <185>.
--------------------------------
<185> Старчиков М.Ю. Гражданско-правовая ответственность медицинских организаций за вред, причиненный жизни (здоровью) пациентов при оказании медицинских услуг: теоретические положения и судебная практика. М.: Инфотропик Медиа, 2016. С. 85.
Далее, в той же форме указывается, что медицинским работником в доступной для гражданина форме разъясняются "цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи".
И в этом случае в форме не акцентировано, что же конкретно и с использованием каких

формулировок (терминов) разъяснено пациенту.
Подобные недостатки имеют и некоторые иные нормативные документы в рассматриваемой сфере.
Так, в тексте пункта 3 формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины (см. Приложение N 21 к монографии), утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от
7 апреля 2016 года N 216н <186>, указано, что, кроме иного, пациентке "...даны разъяснения врачом акушером-гинекологом: о механизме действия назначаемых мне перед проведением и во время проведения искусственного прерывания беременности лекарственных препаратов для медицинского применения и возможных осложнениях при их применении...".
--------------------------------
<186> Об утверждении формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины [Электронный ресурс]: Приказ
Минздрава России от 07.04.2016 N 216н (зарегистрирован в Минюсте России 04.05.2016 N 42006).
Однако в бланке указанной формы не конкретизируется (и не предусмотрено незаполненных граф) для того, чтобы указать, какие же именно "возможные осложнения" могут возникнуть у женщины, пожелавшей прервать беременность, при применении назначенных "лекарственных препаратов для медицинского применения"...
В этом и других аналогичных случаях при возникновении спора по поводу качества оказанной медицинской помощи (услуг) юридическая значимость подобным образом в высшей степени формализованных документов может быть подвержена обоснованным сомнениям.
Необходимо отметить, что судебная практика рассмотрения так называемых врачебных дел в части полноты информированного добровольного согласия далеко не всегда приходит к одинаковым выводам <187>.
--------------------------------
<187> Старчиков М.Ю. Юридически значимые медицинские документы: нормативные положения, типовые формы и судебная практика. М.: Инфотропик Медиа, 2018, С. 152.
Так, в соответствии с Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Волгоградского областного суда от 26 сентября 2013 года по делу N 33-10633/2013 <188>
(далее - Апелляционное определение от 26 сентября 2013 года) "в материалах дела отсутствуют доказательства того, что П. была лично под роспись проинформирована лечащим врачом о заболевании ее 23-го зуба и необходимости его планового лечения каким-либо способом, о фрактуре инструмента в канале зуба, возможных в результате этого осложнениях и необходимости явки к лечащему врачу...
--------------------------------
<188> Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам
Волгоградского областного суда от 26.09.2013 по делу N 33-10633/2013.
При недоказанности ответчиком доведения до пациента полной информации об оказываемой