Файл: Сборник ситуационных задач с эталонами ответов для внеаудиторной работы студентов 4 курса, обучающихся по специальности.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.01.2024
Просмотров: 3814
Скачиваний: 58
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
3. Для выполнения спинномозговой пункции ребенка укладывают на бок с максимально согнутыми руками и ногами. У грудных детей пункцию лучше производить, когда ребенок сидит. Маленькая подушка под животом удерживает согнутый позвоночник, в то время как помощник поддерживает его точно в среднем положении. После обработки кожи антибактериальным средством делают прокол. Можно не делать местную анестезию, потому что эта процедура вдвое больнее простого прокола.
Иглу вставляют между остистыми отростками позвонков L3 - L4, а для новорожденных, чей спинной мозг заканчивается на более низком уровне, L4 - L5. Иглу вводят очень медленно, строго горизонтально и далее направляют несколько кверху. По мере введения иглы преодолевается сопротивление желтой связки и твердой мозговой оболочки. Попадание в субарахноидальное пространство ощущается как провал.
При появлении ЦСЖ иглу медленно продвигают еще на 1-2 мм и набирают несколько капель ЦСЖ.
4. Изониазид по 5—10 мг/кг, стрептомицин по 0,75—1 г в сутки в первые 2 месяца, этамбутол по 15—30 мг/кг в сутки. При использовании этой триады выраженность интоксикации относительно невысока, но бактерицидное действие не всегда достаточное. Для усиления бактерицидного действия изониазида вместе со стрептомицином и этамбутолом добавляют рифампицин по 600 мг 1 раз в день. В целях максимального усиления бактерицидного эффекта применяют пиразинамид в суточной дозе 20—35 мг/кг в сочетании с изониазидом и рифампицином. Однако при сочетании этих препаратов значительно возрастает риск гепатотоксического действия.
В лечении решающее значение имеют первые 60 дней заболевания. В ранних стадиях заболевания нужно применять внутрь кортикостероиды. Лечение в стационаре должно быть длительным (около 6 месяцев). Затем в течение нескольких месяцев больной должен продолжать принимать изониазид. Общая длительность лечения 12—-18 мес.
5. Туберкулёзный менингит до применения противотуберкулёзных средств заканчивался смертью, а сейчас при своевременном начале лечения, длящегося много месяцев, как правило, наступает полное выздоровление. При отсутствии специфической терапии больные погибают к концу месяца, но даже неспецифическая терапия может продлить жизнь больного до 1,5—2 месяцев. Важно подчеркнуть, что нецеленаправленная терапия аминогликозидами, рифампицином, а также любыми другими антимикробными препаратами может вызвать временное улучшение, что в значительной степени затрудняет диагностику. Микобактерии туберкулёза в цереброспинальной жидкости обнаруживается очень редко. Для подтверждения диагноза важно обнаружение антигенов возбудителя ИФА, выявление лёгочного процесса. Иногда возникают рецидивы и осложнения в виде эпилептических припадков, гидроцефалии, нейроэндокринных расстройств.
Ответ на задачу №8
1. Вторичный серозный менингит. Паротитный менингит.
2.Обоснование: на основании анамнеза, жалоб и объективных данных на признаки поражения ЧМН, пирамидного пути и менингеальных знаков. Данных клинических исследований в ликворе лимфоцитарный цитоз, незначительное повышение белка.
3. План лечения: противовирусная терапия, гормональная, дегидратационная и восстановительная.
4. По характеру воспалительного процесса: гнойный и серозный.
По происхождению: первичный, вторичный.
По этиологии: бактериальный, вирусный, грибковый и протозойный, смешанный.
По течению: молниеносный, острый, подострый, хронический.
По преимущественной локализации: базальный, конвекситальный, тотальный, спинальный.
По степени тяжести: лёгкая, средне-тяжёлая, тяжёлая.
По наличию осложнений: осложнённое, неосложнённое.
5. Положительный симптом Манна-Гуревича отмечается в виде усиления головной боли при открывании глаз и движениях глазных яблок.
Ответ на задачу №9
1. Острый лимфоцитарный хориоменингит Амстронга.
2.Обоснование: в виде эпидемической вспышки, на кануне ели сырые овощи (нарушение санитарно эпидемического контроля), клинических данных и данных ликвора подтверждающих серозный характер воспаления.
3. Исследование симптома Кернига –невозможность пассивно разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.
4. Для выполнения спинномозговой пункции ребенка укладывают на бок с максимально согнутыми руками и ногами. У грудных детей пункцию лучше производить, когда ребенок сидит. Маленькая подушка под животом удерживает согнутый позвоночник, в то время как помощник поддерживает его точно в среднем положении. После обработки кожи антибактериальным средством делают прокол. Можно не делать местную анестезию, потому что эта процедура вдвое больнее простого прокола.
Иглу вставляют между остистыми отростками позвонков L3 - L4, а для новорожденных, чей спинной мозг заканчивается на более низком уровне, L4 - L5. Иглу вводят очень медленно, строго горизонтально и далее направляют несколько кверху. По мере введения иглы преодолевается сопротивление желтой связки и твердой мозговой оболочки. Попадание в субарахноидальное пространство ощущается как провал.
При появлении ЦСЖ иглу медленно продвигают еще на 1-2 мм и набирают несколько капель ЦСЖ..
5. Кортикостероиды, РНК-за, дегидратационная терапия, противовирусная.
Антибиотики не показаны.
Ответ на задачу №10
1. Вторичный гнойный менингит.
2. Симптом «подвешивания» Лессажа. Новорождённого ребёнка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают, что ведёт к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счёт сгибания их в тазобедренном и коленном суставах и длительной их фиксации в таком согнутом положении. У здорового ребёнка при пробе Лессажа ножки свободно двигаются (сгибаются и разгибаются).
3. В нормальной спинно-мозговой жидкости соотношение между фракциями белков альбуминов и глобулинов 80 и 20%.
4. Причиной вторично-гнойного менингита может быть:
-
отит среднего уха, -
абсцессы, -
пневмонии, -
синуситы, -
синустромбозы, -
гнойничковые заболевания на коже.
5. Инфузионная терапия
Важным аспектом неспецифической терапии при менингитах различной этиологии, является дезинтоксикация, и поддержание водно солевого баланса организма. Для этой цели используют коллоидные и кристаллоидные растворы. Следует с особой осторожностью производить внутривенные вливания жидкостей, в связи с опасностью развития отёка мозга.
Состав инфузионной терапии определяется показателями коллоидно-осмотического давления (КОД). Основные параметры КОД должны поддерживаться на следующем уровне: альбумин 48-52 г/л; уровень ионов натрия 140—145 ммоль/л. Базовым раствором является 5 % глюкозы на 0,9 % NaCI. Уровень глюкозы в крови поддерживается в границах 3,5-7,0 ммоль/л. При гипоальбуминемии используют 10 % альбумин или свежезамороженную плазму — 10 мл/кг, для улучшения микроциркуляции — реополиглюкин — 10 мл/кг, HAES-стерил 6-10 % — 5-10 мл/кг. Стартовым раствором является 20 % раствор маннитола из расчёта 0,25-1,0 г/кг в течение 10-30 мин. Через час после введения маннитола вводят фуросемид 1-2 мг/кг массы тела. Больным с признаками инфекционно-токсического шока назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон и др.), сердечные средства (строфантин, кордиамин), адреномиметики (мезатон, эфедрин). Также при инфекционно-токсическом шоке с явлениями острой надпочечниковой недостаточности производят внутривенное вливание жидкостей. В первую порцию жидкости добавляют 125—500 мг гидрокортизона или 30-50 мг преднизолона, или 5-10 мг кортина, а также 500—1000 мг аскорбиновой кислоты, кордиамин, строфантин. Коррекцию метаболического ацидоза у детей первой недели жизни проводят 4 % раствором бикарбоната натрия, часто в сочетании с кокарбоксилазой, в более редких случаях используется трисамин. Препараты нативной и свежезамороженной плазмы, донорский человеческий альбумин 5 и 10 % концентрации применяют для коррекции гипопротеинемии и для борьбы с гиповолемией в объёме от 5 до 15 мл/кг/сут в зависимости от ситуации; для борьбы с бактериально-токсическим шоком — в сочетании с прессорными аминами (дофамин, допмин, добутрекс). Для нормализации кислотно-основного состояния вводится раствор гидрокарбоната натрия 4 % по показателю дефицита оснований.
medznate.ru
^
Тема №13: «Энцефалиты (клещевой, эпидемический, ревматический). Энцефалиты при экзантемных инфекциях».
Задача №1.
В отделение поступил ребенок 13 лет с жалобами на повышение температуры тела до 39, озноб, боль в мышцах, головную боль без рвоты, чувство онемения в пальцах рук.
Из анамнеза: месяц назад на даче укусил клещ, удалил его самостоятельно, к врачам не обращался.
Объективно: состояние средней степени тяжести, гиперемия лица, инъекция сосудов склер и коньюктивы. Фибриллярные подергивания в отдельных мышцах рук, спины. Больному трудно держать голову – она «валится» на грудь, не возможны повороты головы в стороны, плечи опущены, лопатки крыловидной формы и отведены кнаружи и вверх, трудно поднять руки кверху, отвести в стороны. Сухожильные рефлексы с рук не вызываются. Чувствительность сохранена.
Ликвор: прозрачный, бесцветный, цитоз (лимфоцитарный) 300 в 1 мм, белок умеренно повышен.
1. Поставить клинический диагноз.
2. Какие анализы необходимо провести для подтверждения данного диагноза?
3. С какими заболеваниями должна проводиться дифференциальная диагностика?
4. Какие клинические формы клещевого энцефалита в острый период вы знаете?
5. Прогноз данного заболевания.
Задача №2.
В отделение поступил ребенок 12 лет с жалобами на слабость в правой руке, резкое ограничение активных движений в ней и судороги в этой конечности. Судороги начинаются с онемения в кончиках пальцев, далее появляется подергивание мышц кисти, поднимается вверх по руке. Две недели назад на фоне судорог в руке стал отмечать судороги в правой половине лица.
Из анамнеза: 5 месяцев назад перенес клещевой энцефалит полиомиелитическую форму.
Объективно: признаки центрального паралича правой руки. Асимметрия сухожильных рефлексов с рук S
1. Поставить клинический диагноз.
2. Обоснование диагноза.
3. Какие клинические анализы необходимо провести для подтверждения данного диагноза?
4. Какое нейровизуализирующее исследование необходимо провести для уточнения диагноза?
5. Принципы этиотропной терапии при клещевом энцефалите.
Задача №3.
В отделение поступил ребенок 9 лет, с жалобами на приступообразные головные боли, чаще в утреннее время, в затылочной области, с приступами тошноты и рвоты.