Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

- дасто-латеральный доступ к дистальной части диафиза плечевой кости осуществляли разрезом кожи, фасция от середины плеча ниже дельтовидного рельефа до латерального надмыщелка (локтевого сустава^ отделяли плечеголовную мышцу и дистальную часть поверхностной грудной мшцы от их прикрепления к плечевой кости, раздвигая их кранкально; тупым путем отпрепаровывали плечевую мышцу и раздвигали ее каудально или кранкально вместе с лучевым нервом и лате-ральной головкой трехглавой мышцы плеча.

в) К дистальному эпирязу плечегой кости:

-' латеральный доступ - дугообразный разрез кожи, фасция по оси конечности; далее отделяли лучевой разгибатель запястья от латеральной головки трехглавой мышцы плеча, последнюю раздвигали кверху; по ходу мышечных еолокон расслаивали плечевую мышцу, отделяли локтезуэ мышцу от надмыщелка и надблокового гребня, обнажая зону перелома;

- медиальный доступ выполняли разрезом кожи по оси конечности между серединой плеча я предплечья; после рассечения подкожной фасция изолировали локтевой нерв и тщательно выделяли сосудисто-нервный пучзк (плечевая-артерия, вена и срединный нерв), расположенный кзади двуглавой мышцы плеча; доступ к дисталыюй части диафиза плечевой кости расположен между нижней частью медиальной головка трехглавой и двуглавой мышцами плеча.

2, В области предплечья.

а) К проксимальной головке и верхней части диафиза лучевой кости.

Разрез кожи выполняли на латеральной сторона'конечности от латерального надмыщелка плечевой кости, следуя по ее краниальной поверхности до верхней четверти кости. После рассечения фасции предплечья по межмышечной перегородке, тупым путем отделяли лучевой разгибатель запястья от общего разгибателя пальцев, выделяя глубокую ветвь лучевого нерва, которая проходит под супинатор, и рассекали сухожилие общего разгибателя и плечелучевую связку вблизи их прикрепления к надмыщелку.

б) К диафизу лучевой кости.

Разрез кожи и фасции предплечья выполняли на кранио-меди-альной стороне конечности по межмышечной перегородке между круглым пронатором и лучевым разгибателем запястья, выделяя срединный сосудисто-нервный пучок (срединные артерия, вена и нерв), лимфатический коллектор. Для обнажения кости отслаивали лучевую головку глубокого сгибателя пальцев и квадратный пронатор от самой кости.

---

в) К дистальной трети диараза лучевой кости.

Разрез коки выполняли на дорсолатеральной стороже предплечья параллельно общему направлению лучевой кости от ее нижней половины до запястного сустава. После рассечения фасции, ветвя .

поверхностной артерии, лучевого нерва и добавочную вену раздвигали медиально и для обнажения диафиза отделяли сухожилия лучевого разгибателя запястья, общего разгибателя пальцев и длинного абдуктора большого пальца от костей предплечья.

70. Клетчаточные пространства свода черепа и их практическое значение.Особенности первичной хирургической обработки ран в этой области.

На голове имеются ряд клетчаточных пространств, имеющих практическое значение в возникновении и распространении гнойных процессов – флегмон, которые по тяжести течения и опасности для жизни занимают важное место в гнойной хирургии. 1. на своде черепа: а) подкожное простраство, разделённое на отдельные ячейки сухожильными перемычками, препятствующими распространению в этом слое крови и гноя, б) подапоневротическое пространство – заполнено рыхлой соединительной тканью, тянется от надглазничного края до верхней выйной линии, в) поднадкостничное пространство – ограничено пределами одной кости, т.к. надкостница плотно срастется с костью в области швов.

В височной области имеются 3 пространства: а) подапонеротическое. Содержит вены височной мышцы. Сюда проникает височный отросток жирового комка щеки, б) межапоневротическое – содержит клетчатку, где проходят средние височные артерия и вена, в) глубокое височное пространство – содержит глубокие височные артерии, вены и нервы.

Лобно-теменно-затылочная область

Над сухожильным шлемом, на всем протяжении между ним и кожей головы, располагается слой подкожной клетчатки, имеющей ячеистое строение. Фиброзные перемычки, разделяющие подкожную клетчатку на отдельные ячейки, идут от сухожильного шЛема к коже и жировая ткань как бы втиснута в эти ячейки. Артерии, располагающиеся в глубоком слое подкожной клетчатки, тесно связаны с сухожильным шлемом и с идущими от него фиброзными перемычками. Адвентиция сосудов сращена с этими фиброзными перемычками. Эта связь многочисленных на своде черепа артериальных сосудов ведет к тому, что они при перерезке не спадаются и не могут скручиваться, как это имеет место в других местах при самопроизвольной остановке кровотечения. Вместе с тем наличие многочисленных фиброзных перемычек в подкожной клетчатке свода черепа способствует резкому ограничению подкожных гематом.

---

Иодапоневротическая клетчатка широко распространяется под сухожильным шлемом, достигает толщины до 2—3 мм и отделяет на всем протяжении шлем от надкостницы черепных костей. Подапоневротическая рыхлая клетчатка заполняет подапоневротическое пространство, ограниченное прикреплением сухожильного шлема к костям по указанным выше границам лобно-теменно-затылочной области. Гематомы в этом слое могут иметь широкое распространение в тех же пределах.

Поднадкостничиая клетчатка в отличие от подапоневротической строго ограничена пределами отдельных черепных костей. Благодаря сращениям надкостницы с областью черепных швов слой этой клетчатки разделен на отделы соответственно теменным, лобной и затылочной костям. В пределах отдельных черепных костей слой поднадкост-иичной клетчатки достигает толщины до 0,5—1 мм, благодаря чему надкостница легко отделяется от наружной поверхности костей.

Гематомы, локализующиеся в поднадкостничной клетчатке, несмотря на то что они ограничены пределами одной черепной кости, представ ляют большую опасность, так как нарушают кровоснабжение этой кости и ведут ее к некрозу. Все три клетчаточных пространства лобно-теменно-затылочной области сообщаются между собой по клетчатке, окружающей эмиссарии, связывающие, как известно, вены мягких покровов черепа с внутричерепными венозными синусами.

Височная область

содержит три клетчаточных пространства: межапоневротическое, подапоневротическое и глубокое.

Межапоневротическая клетчатка заключена между листками височной фасции и скуловой дугой. Щель эта замкнута слиянием листков височной фасции, скуловой дугой и скуловой костью. Подапоневротическая клетчатка выполняет промежуток между апоневрозом и височной мышцей. Вверху пространство замкнуто сращением мышцы и апоневроза, внизу и впереди оно открыто и сообщается с клетчаткой глубокой области лица. Имеются связи подапоневротического пространства с жировым телом (Биша) щеки, поджевательным клетчаточным пространством.

Глубокий слой клетчатки (костно-мышечная клетчаточная щель) височной области расположен между височной мышцей и костью. Вверху пространство ограничено прикреплением височной мышцы к надкостнице, внизу переходит в височно-крыловидное пространсство глубокой области лица.

В межапоневротической клетчатке височной области могут возникать воспалительные процессы в результате перехода их со скуловой кости при остеомиелите. Эти процессы имеют ограниченный характер и встречаются редко. Большое практическое значение имеют воспалительные процессы в подапоневротическом и глубоком клетчаточных пространствах височной области, которые тесно связаны с клетчаточными пространствами лица. Сюда могут распространяться околочелюстные абсцессы зубного происхождения.

---

В области лица выделяют восемь клетчаточных пространств.

1. Жевательно-нижнечелюстная щель (поджевательное пространство) определяется в верхней части ветви нижней челюсти между ней и жевательной мышцей. Внизу щель замкнута прикреплением мышцы и поверхностного листка собственной фасции лица к нижнему краю челюсти, вверху – переходит в подапоневротическое клетчаточное пространство височной области.

2. Ложе околоушной железы образовано расщеплением ее фасции. Фасция покрывает железу в виде плотной капсулы за исключением участков ее, прилежащих к глотке (глубокая часть) и наружному слуховому проходу. Внутренняя поверхность фасциальной капсулы представляется блестящей и от нее в паренхиму отходят междолевые соединительнотканные перегородки (отроги).

3. Височно-крыловидное пространство ограничено снаружи височной мышцей, изнутри – латеральной крыловидной мышцей. Клетчатка этого пространства вверху переходит в щель между височной мышцей и височной костью (костно-мышечную щель височной области), внизу – в межкрыловидное пространство.

4. Межкрыльцовое пространство располагается между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Наружная часть этого пространства заключена между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, наружная поверхность которой покрыта межкрыловидной фасцией и носит название крыловидно-челюстного промежутка.

5. Клетчаточное пространство щеки заключено между мышцей смеха и подкожной мышцей шеи снаружи и щечной мышцей с покрывающей ее фасцией и телом нижней челюсти внутри. Пространство выполнено жировой клетчаткой, в заднем отделе его лежит жировой комок щеки. Жировой комок щеки имеет собственный фасциальный футляр и включает три доли. Нижняя доля лежит в щечной области. Средняя доля под скуловой дугой внедряется в промежуток между жевательной и височной мышцами и непосредственно переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства. Верхняя доля имеет височный, глазничный и крылонебный отростки.

6. Окологлоточное пространство расположено кнутри от межкрыловидной фасции и медиальной крыловидной мышцы, образующих его наружную стенку. Изнутри пространство ограничено стенкой глотки и небной миндалиной. Шилоглоточной фасцией, покрывающей шилоглоточную, шилоязычную и шилоподъязычную мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка. Окологлоточное пространство делится на переднее и заднее. Переднее непосредственно связано с ложем околоушной железы через дефект в ее капсуле, а внизу переходит в клетчатку дна полости рта. Заднее пространство лежит латеральнее и сзади боковой стенки глотки. Оно содержит сосудисто-нервный пучок (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена,, блуждающий, языкоглоточный, добавочный и подъязычный нервы, верхний шейный симпатический узел). По ходу пучка имеется сообщение с областью шеи.

---

7. Заглоточное клетчаточное пространство расположено позади глотки между 4-5 шейными фасциями (по Шевкуненко В.Н.). Вверху оно ограничено основанием черепа, а внизу переходит в ретровисцеральное пространство шеи.

8. Клетчаточное пространство дна полости рта представляет собой совокупность пяти клетчаточных промежутков между мышцами, лежащими выше челюстно-подъязычной мышцы. Парное боковое клетчаточное пространство ограничено сверху слизистой ротовой полости, снизу – челюстно-подъязычной мышей, с внутренней стороны – подбородочно-язычной мышей, снаружи – телом нижней челюсти. Кроме того, выделяют парную клетчаточную щель меду подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами и непарный промежуток между двумя подбородочно-язычными и двумя подбородочно-подъязычными мышцами.

71. Топография непарной и полунепарной вен. Их роль в коллатеральном венозном кровотоке. Операции на сосудах (пункция, шов, пластика).

Непарная вена, v. azygos, является продолжением в грудную полость правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Правая восходящая поясничная вена на своем пути анастомозирует с правыми поясничными венами, впадающими в нижнюю полую вену. Непарная вена впадает в верхнюю полую вену. В устье непарной вены имеется два клапана. В непарную вену на ее пути к верхней полой вене впадают полунепарная вена и вены задней стенки грудной полости: правая верхняя межреберная вена; задние межреберные вены IV—XI, а также вены органов грудной полости:пищеводные вены, бронхиальные вены, перикардиальные вены и медиастинальные вены.

Полунепарная вена, v. hemiazygos, является продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra. Справа от полунепарной вены находится грудная часть аорты, позади — левые задние межреберные артерии. Полунепарная вена впадает  в непарную вену. В полунепарную вену впадают идущая сверху вниз добавочная полунепарная вена, и. hemiazygos accessoria, принимающая 6—7 верхних межреберных вен, а также пищеводные и медиастинальные вены. Наиболее значительными притоками непарной и полунепарной вен являются задние межреберные вены, каждая из которых своим передним концом соединена с передней межреберной веной, притоком внутренней грудной вены.

Подсистемы верхней и нижней полых вен соединяются анастомозами, которые составляют группу кава-кавальных анастомозов. К ним принадлежат вены передней и боковых стенок груди и живота, непарная и полунепарная вены и позвоночные венозные сплетения. Непарная и полунепарная вены образуются путем слияния восходящей поясничной и подреберной вен. Восходящие поясничные вены анастомозируют с поясничными венами, которые представляют притоки нижней полой вены. Проходя в грудной полости, непарная и полунепарная вены принимают межреберные вены и вены органов грудной полости, кроме легких и сердца. Полунепарная вена вливается в непарную вену, а последняя впадает в верхнюю полую вену.

---