Файл: Учебное пособие для студентов педиатрического факультета г. Оренбург, 2017г федеральное государственное бюджетное.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.01.2024
Просмотров: 38
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРТСВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра факультетской педиатрии
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ
II ЧАСТЬ
Учебное пособие для студентов педиатрического факультета г. Оренбург, 2017г
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРТСВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра факультетской педиатрии
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ
II ЧАСТЬ
Учебное пособие для студентов педиатрического факультета г. Оренбург, 2017г
2
УДК 616.1
ББК 54.10
Л.М. Гордиенко, А.А. Вялкова
Под общей редакцией д.м.н., профессора, зав. кафедрой факультетской педиатрии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России, Заслуженного врача РФ,
Заслуженного деятеля науки РФ А.А. Вялковой
Острая ревматическая лихорадка у детей. Учебное пособие для самостоятельной работы студентов педиатрического факультета – Оренбург,
2017, - 39 с.
В пособии представлена характеристика редких заболеваний сердечно- сосудистой системы (определение, этиология, факторы риска, клинические проявления, методы профилактики и лечения).
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия».
Рецензенты:
Л.Ю.Попова – д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней ФГБОУ ВО
ОрГМУ Минздрава России
Т.Б. Хайретдинова- д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати РИС ОрГМУ
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение……………………………………………………………………….4
Определение ……………………………………………….……………..….6
Этиология и патогенез……………………………………………………….7
Патоморфология………………………………………………….................12
Классификация………………………………………………………………13
Клиническая картина…………………………………………………….....15
Лабораторные и инструментальные исследования…………………….…22
Диагностика и дифференциальная диагностика………………………..…24
Лечение…………………………………………….........................................25
Профилактика………………………………………………………………..27
Прогноз………………………………………………………………….....…28
Приложение………..…………………………………..………………….…29
Рекомендуемая литература………………………….……………………...30 4
ВВЕДЕНИЕ
Проблема острой ревматической лихорадки у детей и подростков остается актуальной в настоящее время.
В структуре ревматических заболеваний ревматизм по-прежнему занимает одно из первых мест.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это первая острая атака ревматизма, имеющая свои особенности в детском и подростковом возрасте.
Исход и прогноз заболевания зависит от того, как быстро поставлен ребенку диагноз и начато корректное лечение.
По данным ВОЗ (1999) распространенность ревматической лихорадки среди детей в различных регионах мира составила 0,3-18,6 на 1000 школьников.
Распространенность ревматических пороков сердца 1,4% преимущественно в старших возрастных группах, а острой ревматической лихорадки – 0,05 на 1000
детского населения.
Согласно данным того же источника ревматические пороки сердца до сих пор являются основной причиной инвалидности среди лиц молодого возраста.
В Российской Федерации заболеваемость ревматизмом составляет от 0,2
до 0,6 на 1000 детского населения.
Согласно современным представлениям – ревматическая лихорадка представляет собой системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы,
развивающееся после инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А у лиц, имеющих наследственную предрасположенность.
Несмотря на достигнутые успехи в лечении и профилактике ОРЛ, в последние годы стало очевидно, что данная проблема далека от своего разрешения и сохраняет актуальность в наши дни.
Ревматические пороки сердца (РПС) остаются наиболее частой причиной летальных исходов при ССЗ в возрастных группах до 35–лет в большинстве
5
стран мира, превышая показатели смертности таких «болезней века», как ИБС и
АГ.
Даже в экономически развитых странах, где за последние десятилетия частота ОРЛ резко снизилась – заболевание не исчезло.
Распространенность ИВДП, вызванных стрептококком группы А, среди школьников остается достаточно высокой (от 20 до 50%).
За последние 25-30 лет клиническая картина ОРЛ претерпела существенные изменения:
- редкость тяжелого течения ревматического кардита;
- уменьшение в несколько раз повторных атак болезни;
- переход заболевания в моносиндромные формы;
- учащение малосимптомных и латентных вариантов течения.
Цель учебного пособия – сформировать представление о механизмах развития заболевания и обучить алгоритму диагностического поиска причин заболевания.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ревматизм (от др.- греч. ε μα, «поток, течение» - растекание (по телу),
ῥ ῦ
болезнь Сокольского-Буйо) - системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией патологического процесса в оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет. В современной медицинской литературе данный термин вытеснен общепринятым во всём мире «острая ревматическая лихорадка», что обусловлено разноречивостью понимания термина «ревматизм» в России. В
других странах термин «ревматизм» применяется для описания поражений околосуставных мягких тканей. В обывательском понимании под этим термином подразумеваются заболевания опорно-двигательного аппарата,
возникающие с возрастом, что не совсем правильно.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией
6
АГ.
Даже в экономически развитых странах, где за последние десятилетия частота ОРЛ резко снизилась – заболевание не исчезло.
Распространенность ИВДП, вызванных стрептококком группы А, среди школьников остается достаточно высокой (от 20 до 50%).
За последние 25-30 лет клиническая картина ОРЛ претерпела существенные изменения:
- редкость тяжелого течения ревматического кардита;
- уменьшение в несколько раз повторных атак болезни;
- переход заболевания в моносиндромные формы;
- учащение малосимптомных и латентных вариантов течения.
Цель учебного пособия – сформировать представление о механизмах развития заболевания и обучить алгоритму диагностического поиска причин заболевания.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ревматизм (от др.- греч. ε μα, «поток, течение» - растекание (по телу),
ῥ ῦ
болезнь Сокольского-Буйо) - системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией патологического процесса в оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет. В современной медицинской литературе данный термин вытеснен общепринятым во всём мире «острая ревматическая лихорадка», что обусловлено разноречивостью понимания термина «ревматизм» в России. В
других странах термин «ревматизм» применяется для описания поражений околосуставных мягких тканей. В обывательском понимании под этим термином подразумеваются заболевания опорно-двигательного аппарата,
возникающие с возрастом, что не совсем правильно.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией
6
процесса в сердечнососудистой системе, развивающееся в связи с острой А - стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к нему лиц главным образом в возрасте 7-15 лет.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно–сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит),
мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки),
развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.
ОРЛ – это инфекционно-аллергическое системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно- сосудистой системе и суставах.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Ревматизм можно рассматривать как модель заболевания,
индуцированного инфекцией, поскольку развивается вслед за перенесенной острой или хронической носоглоточной инфекцией (ангина, фарингит,
скарлатина), вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. с массивным поступлением стрептококковых суперантигенов.
Бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes,
Streptococcus haemolyticus) представлен 80-ю штаммами. Однако не все
7
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно–сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит),
мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки),
развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.
ОРЛ – это инфекционно-аллергическое системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно- сосудистой системе и суставах.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Ревматизм можно рассматривать как модель заболевания,
индуцированного инфекцией, поскольку развивается вслед за перенесенной острой или хронической носоглоточной инфекцией (ангина, фарингит,
скарлатина), вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. с массивным поступлением стрептококковых суперантигенов.
Бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes,
Streptococcus haemolyticus) представлен 80-ю штаммами. Однако не все
7
штаммы стрептококка группы А способны вызвать ОРЛ. Чаще других с ревматизмом ассоциируются штаммы М1, М3, М5, М6, М14, М18, М19, М24,
М27, М29. Предполагают, что эти штаммы стрептококка несут «фактор ревматогенности». Бета-гемолитический стрептококк группы А имеет большой набор биологически активных веществ, которые секретируются во внешнюю среду или связаны с клеткой, обеспечивая вирулентность стрептококка:
1. Экзогенные токсины - эритрогенный токсин, стрептолизин-О,
гиалуронидаза, протеиназа. Они обладают пирогенными, цитотоксическими,
иммунореактивными свойствами, обусловливают деструкцию окружающих тканей, выработку антитоксических антител, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов. Они способны повышать проницаемость сосудистой стенки, разрушать лизосомальные мембраны клеток, повреждая основное вещество соединительной ткани, вызывая некроз сердечной мышцы. Это приводит к развитию эндомиокардита, нарушениям проводимости и сократительной функции сердца.
2. Белки клеточной стенки стрептококка - липотейхоевая кислота
(оказывает цитотоксическое действие на фибробласты), пептидогликан и полисахарид (угнетают миграцию гранулоцитов и макрофагов, оказывают лейко- и эритротоксическое действия, потенцируют воспалительный процесс в печени, миокарде, синовиальных оболочках), М-протеин (обладает антифагоцитарной активностью).
3. Рецепторы к Fc-фрагменту стрептококка иммуноглобулина G, наличие которых на поверхности клеточной мембраны стрептококка оказывает так называемый «антиопсонизирующий эффект», когда стрептококк превращается в объект, не распознающийся фагоцитами и иммунокомпетентными клетками.
Липотейхоевая кислота входит в состав фимбрий клеток и обеспечивает прикрепление бактерий к слизистой оболочке. Полисахарид А имеет антигенное сходство с гликопротеинами клапанов сердца. Антитела к нему встречаются в высоком титре при поражении клапанного аппарата и длительно
8
М27, М29. Предполагают, что эти штаммы стрептококка несут «фактор ревматогенности». Бета-гемолитический стрептококк группы А имеет большой набор биологически активных веществ, которые секретируются во внешнюю среду или связаны с клеткой, обеспечивая вирулентность стрептококка:
1. Экзогенные токсины - эритрогенный токсин, стрептолизин-О,
гиалуронидаза, протеиназа. Они обладают пирогенными, цитотоксическими,
иммунореактивными свойствами, обусловливают деструкцию окружающих тканей, выработку антитоксических антител, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов. Они способны повышать проницаемость сосудистой стенки, разрушать лизосомальные мембраны клеток, повреждая основное вещество соединительной ткани, вызывая некроз сердечной мышцы. Это приводит к развитию эндомиокардита, нарушениям проводимости и сократительной функции сердца.
2. Белки клеточной стенки стрептококка - липотейхоевая кислота
(оказывает цитотоксическое действие на фибробласты), пептидогликан и полисахарид (угнетают миграцию гранулоцитов и макрофагов, оказывают лейко- и эритротоксическое действия, потенцируют воспалительный процесс в печени, миокарде, синовиальных оболочках), М-протеин (обладает антифагоцитарной активностью).
3. Рецепторы к Fc-фрагменту стрептококка иммуноглобулина G, наличие которых на поверхности клеточной мембраны стрептококка оказывает так называемый «антиопсонизирующий эффект», когда стрептококк превращается в объект, не распознающийся фагоцитами и иммунокомпетентными клетками.
Липотейхоевая кислота входит в состав фимбрий клеток и обеспечивает прикрепление бактерий к слизистой оболочке. Полисахарид А имеет антигенное сходство с гликопротеинами клапанов сердца. Антитела к нему встречаются в высоком титре при поражении клапанного аппарата и длительно
8
персистируют после первой атаки ревмокардита. С пептидогликаном связывают образование повторных узелковых поражений.
Гиалуроновая кислота капсулы бактерий сходна по структуре с аналогичным соединением суставной жидкости и соединительной ткани.
Известны также сходные, перекрестно реагирующие, антигенные структуры - клеточная стенка стрептококка группы А, мышечная клетка миокарда, фибробласт соединительной ткани сердца и сосудистой стенки,
структурный гликопротеин соединительной ткани клапанов сердца, цитоплазма нейронов субталамического и хвостатого ядер головного мозга, эпителий корковой и медуллярной зон тимуса. Такая «антигенная мимикрия» между антигенными детерминантами компонентов стрептококка и тканями человеческого организма обусловливает все многообразие клинических проявлений ревматизма. Благодаря этому феномену они способны фиксироваться в тканях, длительно оставаясь нераспознанными иммунной системой.
Особая роль в токсической теории патогенеза ревматизма отводится М- протеину клеточной стенки стрептококка, являющемуся фактором вирулентности, обеспечивающим его инвазивность за счет способности к подавлению фагоцитоза. Он обладает нефротоксичностью и свойством перекрестно реагировать с сарколеммой мышечных волокон миокарда,
тропомиозином, антигенами соединительной ткани, способен агрегировать и лизировать тромбоциты, угнетать миграцию лейкоцитов, стимулировать образование антикардиальных антител. М-протеин является типоспецифическим белком, что затрудняет формирование стойкого иммунитета к стрептококку.
Генетическмм маркером,
определяющим наследственную предрасположенность к развитию ОРЛ является специфический аллоантиген В- лимфоцитов D8\17. Известно, что этот маркер не относится к системе НIА.
Авторы считают, что восприимчивость к ОРЛ обусловлена геном, не связанным с системой гистосовместимости человека. По данным ВОЗ, этот маркер может
9
Гиалуроновая кислота капсулы бактерий сходна по структуре с аналогичным соединением суставной жидкости и соединительной ткани.
Известны также сходные, перекрестно реагирующие, антигенные структуры - клеточная стенка стрептококка группы А, мышечная клетка миокарда, фибробласт соединительной ткани сердца и сосудистой стенки,
структурный гликопротеин соединительной ткани клапанов сердца, цитоплазма нейронов субталамического и хвостатого ядер головного мозга, эпителий корковой и медуллярной зон тимуса. Такая «антигенная мимикрия» между антигенными детерминантами компонентов стрептококка и тканями человеческого организма обусловливает все многообразие клинических проявлений ревматизма. Благодаря этому феномену они способны фиксироваться в тканях, длительно оставаясь нераспознанными иммунной системой.
Особая роль в токсической теории патогенеза ревматизма отводится М- протеину клеточной стенки стрептококка, являющемуся фактором вирулентности, обеспечивающим его инвазивность за счет способности к подавлению фагоцитоза. Он обладает нефротоксичностью и свойством перекрестно реагировать с сарколеммой мышечных волокон миокарда,
тропомиозином, антигенами соединительной ткани, способен агрегировать и лизировать тромбоциты, угнетать миграцию лейкоцитов, стимулировать образование антикардиальных антител. М-протеин является типоспецифическим белком, что затрудняет формирование стойкого иммунитета к стрептококку.
Генетическмм маркером,
определяющим наследственную предрасположенность к развитию ОРЛ является специфический аллоантиген В- лимфоцитов D8\17. Известно, что этот маркер не относится к системе НIА.
Авторы считают, что восприимчивость к ОРЛ обусловлена геном, не связанным с системой гистосовместимости человека. По данным ВОЗ, этот маркер может
9
указывать на измененную иммунологическую реактивность у людей,
восприимчивых к пока еще не идентифицированному антигену стрептококка группы А. Высокая частота выявления данного маркера у больных ОРЛ и РПС
(92—100%) по сравнению с контролем (10-15%) позволила некоторым авторам расценивать его как диагностический критерий ОРЛ.
Таким образом, в развитии патологического процесса при ревматической лихорадке имеют место несколько механизмов:
- прямое повреждающее влияние стрептококковых токсинов на ткани сердца и других органов – токсическое воздействие ферментов стрептококка,
обладающих кардиотоксическим свойством (стрептолизины –О и S,
стрептокиназа и др.);
- иммунологически опосредованное влияние стрептококков – воздействие антистрептококковых антител на ткань сердца, первично измененную действием токсинов стрептококка, когда антигеные детерминанты М-белка,
содержащегося в оболочке стрептококка, перекрестно реагируют с миозином кардиомиоцитов;
- персистирующая стрептококковая инфекция обусловливает длительность заболевания.
Представленные данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации стрептококковой инфекции при острой ревматической лихорадке:
образующиеся к антигенам стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина. Кроме того, М-белок обладает свойствами суперантигена,
индуцирующего аутоиммунный ответ. Приобретенный аутоиммунный ответ может быть усилен последующим инфицированием “ревматогенными”
штаммами, содержащими перекрестно-реактивные эпитопы.
Таким образом, в основу современных представлений об ОРЛ положено признание этиологической роли b-гемолитического стрептококка группы А и наследственной предрасположенности к заболеванию.
10
восприимчивых к пока еще не идентифицированному антигену стрептококка группы А. Высокая частота выявления данного маркера у больных ОРЛ и РПС
(92—100%) по сравнению с контролем (10-15%) позволила некоторым авторам расценивать его как диагностический критерий ОРЛ.
Таким образом, в развитии патологического процесса при ревматической лихорадке имеют место несколько механизмов:
- прямое повреждающее влияние стрептококковых токсинов на ткани сердца и других органов – токсическое воздействие ферментов стрептококка,
обладающих кардиотоксическим свойством (стрептолизины –О и S,
стрептокиназа и др.);
- иммунологически опосредованное влияние стрептококков – воздействие антистрептококковых антител на ткань сердца, первично измененную действием токсинов стрептококка, когда антигеные детерминанты М-белка,
содержащегося в оболочке стрептококка, перекрестно реагируют с миозином кардиомиоцитов;
- персистирующая стрептококковая инфекция обусловливает длительность заболевания.
Представленные данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации стрептококковой инфекции при острой ревматической лихорадке:
образующиеся к антигенам стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина. Кроме того, М-белок обладает свойствами суперантигена,
индуцирующего аутоиммунный ответ. Приобретенный аутоиммунный ответ может быть усилен последующим инфицированием “ревматогенными”
штаммами, содержащими перекрестно-реактивные эпитопы.
Таким образом, в основу современных представлений об ОРЛ положено признание этиологической роли b-гемолитического стрептококка группы А и наследственной предрасположенности к заболеванию.
10
Патогенетические концепции ревматической лихорадки опираются на две основные теории:
- персистирование стрептококков и их антигенов в тканях-мишенях;
- аномальной иммунной реакции организма на стрептококковые антигены.
Бета-гемолитический стрептококк группы А (М-серотип) или его L–
формы, персистирующая стрептококковая инфекция, являются изначально причиной начала патологического процесса. Заболевание обусловлено антигенным сходством b-гемолитического стрептококка группы А к соединительной ткани сердца и сосудов, в первую очередь к эндо- и миокарду.
Стрептококк воздействует на организм своими токсинами (стрептолизин-0,
ДНКаза, протеиназа, гиалуронидаза, стрептокиназа), обладающими свойствами антигена. К ним вырабатываются антитела (антистрептолизин-0,
антистрептогиалуронидаза и др.). Как клеточная мембрана, так и цитоплазма стрептококка обладают антигенными свойствами, к которым тоже вырабатываются антитела. Накапливается большое количество иммунных комплексов (стрептококковый антиген + антитело + комплемент). Циркулируя в сосудистой системе, они фиксируются на стенке сосудов и повреждают их,
антигены и белки поступают в соединительную ткань, способствуя ее деструкции. В ткань и микроциркуляторное русло выходят биологически активные вещества - медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин и др.), что приводит к развитию воспалительной реакции. Из-за общности строения стрептококка и соединительной ткани сердца, сосудов во время иммунных реакций повреждаются оболочки сердца. Продукты распада тканей также обладают антигенными свойствами. На них в свою очередь вырабатываются антикардиальные аутоантитела. Последние обладают высокой повреждающей способностью и могут реагировать с цитоплазмой, как погибших, так и здоровых клеток эндокарда. Все это приводит к формированию приобретенных пороков сердца.
11
Кроме гуморального, страдает и клеточный иммунитет. Образуется клон сенсибилизированных лимфоцитов-киллеров, несущих на себе фиксированные антитела к сердечной мышце и эндокарду.
Однако, при наличии достаточно стройной теории патогенеза ревматической лихорадки в настоящее время продолжаются исследования по изучению многих факторов патогенеза ОРЛ, включая вопросы иммуногенеза и молекулярной генетики.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Развитие патологического процесса в соединительной ткани (системная дезорганизация) проходит четыре фазы: 1) мукоидное набухание; 2)
фибриноидное набухание; 3) гранулематоз (образование ашофф-талалаевских гранулем); 4) склероз и гиалиноз.
В первой фазе отмечается повышение активности муколитических ферментов, вследствие чего наступает деполимеризация и распад соединительной ткани. Происходит накопление гиалуроновой кислоты, которая повышает гидрофильность тканей. Повышается сосудистая проницаемость,
приводящая к набуханию межуточной субстанции. Изменения соединительной ткани на этой стадии полностью обратимы.
Во второй фазе процессы дезорганизации соединительной ткани усугубляются. В участки ткани с мукоидным набуханием проникают белки плазмы, в том числе фибриноген. Образуется аморфная масса - фибриноид,
который осаждается и сворачивается в тканях, включая коллагеновые волокна.
Одновременно увеличивается проницаемость капилляров, появляются местные очаги некроза. Процесс становится необратимым.
В третьей фазе в результате пролиферации соединительнотканных клеток образуются ашофф-талалаевские гранулемы. Цикл развития гранулемы составляет 3-4 мес. Они располагаются в периваскулярной соединительной ткани, интерстиции миокарда, в области сосочковых мышц, межпредсердной перегородки, эндокарде, адвентиции сосудов.
12