Файл: Учебное пособие для студентов педиатрического факультета г. Оренбург, 2017г федеральное государственное бюджетное.pdf

титром АСЛ-О и положительным результатом посева на стрептококк считают носителями этих микробов.
Согласно данным экспертной группы ВОЗ первое место в диагностике стрептококковой инфекции принадлежит определению антител к антигену клеточной стенки, в частности к группоспецифическому полисахариду А.
Перспективным для диагностики ревматизма следует считать обнаружение аллоантигена В-лимфоцитов, определяемого с помощью моноклональных антител Д8/17.
Диагностические критерии.
В связи с отсутствием специфических тестов для диагностики ревматизма, а также многообразием клинических проявлений и вариабельностью течения заболевания в практике используют совокупность наиболее важных и значимых симптомов заболевания, определяемых как диагностические критерии. Впервые они были предложены педиатром А.А.
Киселем в 1940 г. и названы абсолютным симптомокомплексом болезни. Они включали в себя полиартрит, поражение сердца, хорею, анулярную эритему и ревматические узелки. В 1944 г. критерии острой ревматической лихорадки были описаны американским ученым Джонсом. Существенные дополнения к имеющимся критериям в 60-х годах были сделаны А.И. Нестеровым и в течение многих лет педиатры использовали в своей работе критерии Киселя-
Джонса-Нестерова. Неоднократно диагностические критерии пересматривались и модифицировались Американской кардиологической ассоциацией. В
настоящее время исследовательской группой ВОЗ рекомендовано использование для постановки диагноза острого ревматизма следующий вариант критериев:
23

Таблица 1
Критерии для диагностики ревматизма
Большие критерии
Малые критерии
Кардит
Клинические
Полиартрит
Предшествующий ревматизм или ревматическая болезнь сердца
Хорея
Артралгии
Кольцевидная эритема
Лихорадка
Подкожные ревматические узелки
Лабораторные
Повышение острофазовых реактантов: СОЭ, СРБ,
лейкоцитоз
Электрокардиографические
Удлинение интервала РQ (или PR)
Данные, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию: повышенный титр противострептококковых антител, выделение из зева стрептококка группы А. положительный тест быстрого определения А- стрептококкового антигена, недавно перенесенная скарлатина.
Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев свидетельствуют о высокой вероятности острой ревматической лихорадки при наличии подтвержденной предшествующей стрептококковой инфекции,
вызванной стрептококком группы А.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз ревматического кардита необходимо проводить с неревматическими кардитами, пролапсом митрального клапана,
функциональными кардиопатиями, инфекционным эндокардитом, врожденной недостаточностью митрального и аортального клапана.
Ревматический артрит требует проведения дифференциальной диагностики с реактивными артритами, ювенильным ревматоидным артритом,
анкилозирующим спондилоартритом, системной красной волчанкой, болезнью
Лайма, лейкозами, геморрагическим васкулитом, сывороточной болезнью.
Наиболее сложен дифференциальный диагноз с реактивным артритом,
24

развившимся после носоглоточной инфекции, так называемым постстрептококковым артритом. В таких случаях дети нуждаются в динамическом наблюдении для исключения ревматического процесса и проведении профилактических мероприятий, как это положено при ревматизме.
Ревматическую малую хорею следует дифференцировать с неврозом навязчивых движений (тики), синдромом Туретта, хореей при системной красной волчанке, тиреотоксикозом, опухолями мозга, антифосфолипидным синдромом.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ребенка с ревматизмом должно быть этапным, адекватным,
длительным, непрерывным и комплексным. Принцип этапности состоит из стационарного лечения (1-й этап), долечивания в местном кардио- ревматологическом санатории (2-й этап) и диспансерного наблюдения в поликлинике (3-й этап).
Первый этап - при острой ревматической лихорадке показана госпитализация. Терапия направлена на активную борьбу со стрептококковой инфекцией, подавление воспалительного процесса и предполагает назначение антибактериальных, нестероидных (НПВП) или глюкокортикостероидных
(ГКС) противовоспалительных средств, а также препаратов хинолинового ряда.

Постельный режим необходим при подозрении на ревмокардит.
Длительность его составляет в среднем 2-3 нед, после чего переходят на щадящий режим. При отсутствии сердечной недостаточности предпочтительнее режим с ограничением физической активности, который соблюдают до нормализации СОЭ. Постепенное расширение режима осуществляют под контролем клинико-лабораторных показателей и проб с дозированной физической нагрузкой (проба Н. А. Шалкова). При хорее
25

больного помещают в спокойную обстановку и принимают меры, чтобы предупредить самоповреждения при гиперкинезах.

Диета включает общий стол с 4-разовым кормлением; на фоне гормональной терапии в диете увеличивают количество продуктов,
содержащих калий (картофель, капуста, урюк, изюм, чернослив и др.). При недостаточности кровообращения и отеках ограничивают употребление жидкости и соли.

Антибактериальная терапия включает назначение антибиотиков:
- пенициллинового ряда в течение 10-14 дней в обычных терапевтических дозах, далее парентерально вводят бициллин-5 в дозе 750000 ЕД в/м 1 раз в 30
дней в течение года дошкольникам, 1 500 000 ЕД в/м школьникам.
- при непереносимости пенициллина назначают макролиды: эритромицин в дозе 30-50 мг/кг/сутки, вводят суточную дозу в 4 приема; или спирамицин - 3
млн. МЕ в 2 приема 10 дней; азитромицин - 10мг//кг массы тела в 1 прием, 3
дня; рокситромицин – 5мг/кг массы тела в 2 приема 10 дней; кларитромицин -
15 мг/кг/ в 2 приема, 10 дней.
- больным с непереносимостью как b-лактамов, так и макролидов назначают линкозоамиды: линкомицин – 30 мг/кг в 3 приема, 10 дней.

Противовоспалительную терапию проводят нестероидными
(НПВП) и стероидными противовоспалительными (СПВП) средствами.
Наибольшей эффективностью среди НПВП обладают ацелофенак, диклофенак,
мефенамовая кислота, ибупрофен. Неэффективны натрия салицилат, метамизол
(анальгин), парацетамол оказывающие преимущественно жаропонижающий и аналгезирующий эффект. Не рекомендуется применение до 7 летнего возраста индометацина, провоцирующего развитие склеротических процессов в очаге поражения, и способствующего тем самым быстрому формированию порока сердца.

Преднизолон в дозе 0,4-0,5 мг/кг массы тела в сутки (не более 1 мг/
кг) назначают при выраженной активности процесса. Полную дозу препаратов дают в течение 2 недель. Дозу нестероидных противовоспалительных
26

препаратов уменьшают на 50% и сохраняют на протяжении 1,5-2 мес.
Стероидные гормоны отменяют постепенно по принципу, чем меньше суточная доза, тем медленнее идет отмена.

При непрерывно-рецидивирующем и вялотекущем течении ревмокардита подключают препараты аминохинолинового ряда: делагил,
плаквенил. Они назначаются из расчета 5-10 мг/кг в сутки в течение 3-6 мес.
Препараты аминохинолинового ряда позволяют уменьшить дозировку глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств и даже полностью их отменить.

Лечение сердечной недостаточности проводится с использованием препаратов наперстянки – дигоксин, доза насыщения подбирается индивидуально под контролем ЭКГ. Поддерживающая доза дается длительно до исчезновения признаков недостаточности кровообращения
Второй этап – восстановительное лечение в условиях местного специализированного санатория. Основной задачей второго этапа является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы. Контролируют прием НПВС, назначают препараты, улучшающие метаболизм миокарда, организуют курс лечебной физкультуры. В домашних условиях рекомендуется ограничить нагрузки с организацией школьных занятий на дому в течение 1 месяца и более. Ребенку предоставляют дополнительный выходной день, освобождают от экзаменов в школе. Создают условия для его социальной реадаптации, затем разрешают занятия физкультурой в подготовительной группе в течение года. Через 2 года при сохранении клинико-лабораторной ремиссии ребенка допускают к занятиям в основной группе. Занятия спортом противопоказаны. Проводят общеукрепляющую терапию, санирование очагов инфекции.
Третий этап – диспансерное наблюдение лечащего врача или в ревматологическом центре и профилактика рецидивов и прогрессирования (в том числе и антибиотикопрофилактика).
27

ПРОФИЛАКТИКА
Включает комплекс мероприятий, направленных на борьбу со стрептококковой инфекцией, предупреждение инфицирования, своевременное лечение, санирование очагов инфекции, повышение резистентности организма и др. Ее стараются проводить всем детям. Больным, перенесшим острую ревматическую лихорадку без явных признаков поражения клапанов сердца и без очагов хронической инфекции, назначается круглогодичное введение препаратов пенициллина пролонгированного действия (бициллин-5,
бензатинбензилпенициллин-ретарпен, экстенциллин). Бициллина-5 (750 000 ЕД
или 1 500 000 ЕД в/м) вводят один раз в 5 месяцев в течение 3 лет; перенесшим первичный ревмокардит с поражением клапанов сердца, а также при затяжном и непрерывно-рецидивирующем течении процесса, возвратном ревмокардите (с пороком или без порока сердца), при наличии очагов хронической инфекции профилактику бициллином 5 проводят в течение 5 лет. В период возникновения острых или обострения хронических болезней назначается 10-дневный курс пенициллина с последующим введением бициллина-5, в сочетании с приемом ибупрофена. Проводят радикальное санирование очагов инфекции и общие оздоровительные мероприятия (санаторное лечение, рациональное питание,
дозированная физическая нагрузка и др.). Наблюдение осуществляют до перевода во взрослую поликлинику.
ПРОГНОЗ
При острой ревматической лихорадке благоприятный. При возвратном ревмокардите - неблагоприятный. Больные страдают от сердечной недостаточности, обусловленной клапанными пороками сердца. Хирургическая коррекция паллиативная. Результаты выздоровления во многом определяются сроками установления диагноза, адекватностью консервативной терапии,
наличием сопутствующих заболеваний.
28

ПРИЛОЖЕНИЕ
29

30

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1.
Детская кардиология и ревматология: практическое руководство /
Под общ. ред. Л.М. Беляевой. –М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011 2.
Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник для ВУЗов, 7-е издание.
Питер, 2012.- 880 с.
Дополнительная:
1.
Детские болезни: Учебник для студ. мед. вузов/ Под ред. А.А.
Баранова. - 2-е изд., испр. и доп.. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007. – 1008с.: ил.
2.
Белоконь Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей / Рук-во для врачей. – М., 1987. – Т. 1. – с. 355-392.
3.
Педиатрия. Клинические рекомендации/ Гл. ред. А.А.Баранов. – М.:
ГЭОТАР-МЕД, 2007. – 272 с.. – (Клинические рекомендации. Союз педиатров
России.)
4.
Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: рук-во для практикующих врачей. / Под общ. ред. А.А.Баранова, Н.Н.Володина,
Г.А.Самсыгиной–М.: Литтерра, 2007. – Кн.1.–1163 с., Кн.2-1087с. (Рац.
фармакотерапия: Сер. рук. для практ. врачей; Т. XV).
5.
Руководство по амбулаторно- поликлинической педиатрии/ под ред.
А.А. Баранова.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2006. – 608с.- (Национальный проект
Здоровье)
6.
Справочник по фармакотерапии в педиатрии / УГМА.-
Екатеринбург, 2006.- С. 161.
7.
Ревматология детского возраста под ред. Самсыгиной
8.
Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани: Рук-во для врачей / М.: Медицина, 1994. – 544 С.: ил.
9.
Справочник по ревматологии / Под ред. Насоновой.
31