Файл: Ликвородиагностика. Ликворные синдромы ликвородиагностика. Ликворные синдромы.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.01.2024
Просмотров: 1235
Скачиваний: 7
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, отмечается уменьшение частоты тромбоэмболических эпизодов и летальности в целом. Раннее назначение диеты с низким содержанием метионина и добавками цистина, особенно больным, у которых эффект от лечения пиридоксином отсутствует, способствует уменьшению нарушений умственного развития. Однако неясно, уменьшает ли это лечение риск сосудистых осложнений.
Периодические инфузии синтетической α-галактозидазы уменьшают некоторые из наиболее серьезных проявлений болезни Фабри и, по-видимому, снижают риск инсульта. При синдроме MELAS назначают кофермент Q10, карнитин, витамин С, рибофлавин и кортикостероиды, однако ни один их этих препаратов не эффективен. У многих больных с синдромом Сузака удалось добиться улучшения назначением кортикостероидов, циклофосфамида или антикоагулянтов. Однако на фоне антикоагулянтной и иммуносупрессивной терапии наблюдались случаи окклюзии мозговых артерий и развития инфаркта мозга.
Антиагрегантными свойствами обладают все перечисленные препараты, кроме:
Ацетилсалициловой кислоты (аспирина
Дипиридамола (курантила
Дигидроэрготоксина (редергина
Клонидина (клофелина)
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТА
Состояния, имитирующие ишемический инсульт
1. Диагностика острого нарушения мозгового кровообращения:
состояния, возможно свидетельствующие об ОНМК:
1) остро возникший гемипарез;
2) остро возникшая афазия или другие нарушения когнитивных функций;
3) остро возникшее нарушение координации;
4) остро возникшее нарушение зрения.
синдромальная диагностика ОНМК:
1) Осложненный гипертонический криз – состояние, связанное с критическим повышением артериального давления и реактивным отеком мозга:
- сосудистый анамнез,
- умеренный общемозговой синдром;
2) Транзиторная ишемическая атака:
- сосудистый анамнез,
- очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии);
3) ОНМК по ишемическому типу:
- сосудистый анамнез,
- очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии);
4) ОНМК по геморрагическому типу (внутримозговая гематома):
- сосудистый анамнез,
- выраженный общемозговой синдром
- очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии);
- легкий менингеальный синдром;
5) ОНМК по геморрагическому типу (субарахноидальное кровоизлияние):
- сосудистый анамнез;
- выраженный общемозговой синдром;
- выраженный менингеальный синдром.
наиболее частые нозологии, требующие дифференциальной диагностики с ОНМК:
1) постиктальный паралич Тодда - слабость в конечностях после генерализованного эпилептического приступа, сохраняющаяся до суток, отсутствие очага поражения по данным МРТ;
2) инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит) – сочетание общемозгового, менингеального и/или очагового синдрома с клиническими и параклиническими общеинфекционными проявлениями;
3) опухоли головного мозга (в том числе кровоизлияние в опухоль) – медленное нарастание очаговой и общемозговой симптоматики в сочетании с типичной картиной на МРТ;
4) метаболические расстройства (гипонатриемия, гипогликемия)
5) позиционное головокружение.
2. Подтверждение острого нарушения мозгового кровообращения:
1. Нейровизуализация – при подозрении на ТИА или инсульт рекомендуется проведение в экстренном порядке
КТ (класс I)или МРТ (класс II) головного мозга (уровень А) (ESO, 2008):
Выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления – надежный и быстрый способ исключения острого внутричерепного кровоизлияния, как абсолютного противопоказания к последующей тромболитической терапии или тромбэкстракции в первые часы инсульта. Подострые и хронические внутричерепные кровоизлияния, а также очаги ишемии в стволе головного мозга более точно, по сравнению с КТ, диагностируются методом МРТ с помощью Т1- и Т2*-взвешенных изображений. МРТ актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов.
С помощью МРТ и КТ выявляются:
1) компьтерная томография:
- осложненный гипертонический криз – норма;
- транзиторная ишемическая атака – норма;
- ишемический инсульт – гиподенсивная зона через 12-24 часа от момента возникновения;
- внутримозговая гематома – гиперденсивная зона через несколько минут от момента возникновения;
- субарахноидальное кровоизлияние – гиперденсивная зона в области субарахноидального пространства (эффект отсутствия пространства между черепом и мозгом);
2) магнитно-резонансная томография – рекомендуется использование диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и градиентных Т2*-взвешенных изображений (класс II, уровень А, ESO, 2008):
- осложненный гипертонический криз – норма;
- транзиторная ишемическая атака – норма;
- ишемический инсульт – гиперинтенсивная зона через несколько часов от момента возникновения;
- внутримозговая гематома – гиперинтенсивная зона через 48-72 часа от момента возникновения;
- субарахноидальное кровоизлияние – норма.
люмбальная пункция – метод, используемый при отсутствии нейровизуализации, позволяет исключить инфекционный характер поражения (клеточно-белковая диссоциация), подтвердить наличие САК (эритроциты или кровь в ликворе). Возможны диагностические ошибки при внутримозговых гематомах (отсутствие крови в ликворе при наличии гематомы).
3. Установление этиологического фактора, приведшего к формированию сосудистой патологии:
поражение сосудов - пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография) (класс I, уровень А, ESO, 2008):
1) ультразвуковое исследование экстракраниальных сосудов;
2) магнитно-резонансная ангиография,
3) КТ-ангиография;
патология сердца:
1) электрокардиография в 12 отведениях (Класс I, Уровень А, ESO, 2008) и холтеровское мониторирование ЭКГ (Класс I, Уровень А, ESO, 2008),
2) эхокардиография - рекомендуется только части пациентов с подозрением на аномалии строения сердца либо аритмии (Класс III, Уровень В)
системное артериальное давление:
1) мониторинг артериального давления;
патология крови и свертывания:
1) расширенный общий анализ крови,
2) активированное частичное тромбопластиновое время,
3) анализ крови на антифосфолипидные антитела, d-димер, гомоцистеин,
4) анализ крови на тромбофилию, ATIII, Факторы 2, 5, фактор 8, мутации этих факторов, протеины C и S.
другие причины:
1) анализ крови на сифилис,
2) посев крови на стерильность.
Диагностика инсульта у молодых взрослых довольно сложна, учитывая значительный, постоянно растущий перечень факторов риска. При тщательном обследовании причину инсульта удается установить примерно у трех четвертей больных с ишемическим поражением мозга и у большинства больных — с геморрагическим. Важен тщательно собранный семейный анамнез; следует выяснить, были ли цереброваскулярные заболевания у кровных родственников ребенка. Осмотр кожи ребенка в сочетании с детальным кардиологическим, неврологическим и нейроваскулярным обследованием дает много ценной информации, которая позволяет выяснить возможную причину инсульта.
Диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения устанавливают, если очаговая церебральная симптоматика подвергается полному регрессу не позднее:
1 месяца
Периодические инфузии синтетической α-галактозидазы уменьшают некоторые из наиболее серьезных проявлений болезни Фабри и, по-видимому, снижают риск инсульта. При синдроме MELAS назначают кофермент Q10, карнитин, витамин С, рибофлавин и кортикостероиды, однако ни один их этих препаратов не эффективен. У многих больных с синдромом Сузака удалось добиться улучшения назначением кортикостероидов, циклофосфамида или антикоагулянтов. Однако на фоне антикоагулянтной и иммуносупрессивной терапии наблюдались случаи окклюзии мозговых артерий и развития инфаркта мозга.
Антиагрегантными свойствами обладают все перечисленные препараты, кроме:
Ацетилсалициловой кислоты (аспирина
Дипиридамола (курантила
Дигидроэрготоксина (редергина
Клонидина (клофелина)
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТА
Состояния, имитирующие ишемический инсульт
| Состояния/заболевания | Дифференциально-диагностические признаки |
| Психогенные расстройства | Отсутствие признаков объективного поражения ЦНС |
| Эпилептические приступы с постиктальным парезом (парез Тодда) | Наличие эпилептических приступов в анамнезе, эпилептическая активность по данным ЭЭГ |
| Гипогликемия | Сахарный диабет в анамнезе, низкий уровень глюкозы в плазме крови |
| Мигренозные приступы с аурой | Наличие в анамнезе подобных событий, аура, предшествующая возникновению неврологического дефицита, головная боль |
| Гипертензионная энцефалопатия | Головная боль, делириозное расстройство сознания, значимая артериальная гипертензия, кровоизлияния в коре, отек головного мозга, судороги |
| Энцефалопатия Вернике | Злоупотребление алкоголем в анамнезе, атаксия, офтальмоплегия, дезориентация в пространстве и времени |
| Абсцесс головного мозга | Наркотическая зависимость в анамнезе, эндокардит, наличие у пациента лихорадки после проведения кардиологических операций по имплантации устройств |
| Опухоль головного мозга | Постепенное прогрессирование симптомов, данные о наличии малигнизации опухолевого процесса, эпилептический синдром в дебюте заболевания |
| Токсическое воздействие препаратов | Прием препаратов лития, фенитоина, карбамазепина |
| Конверсионное расстройство | Несоответствие между объективной клинической картиной и предъявляемыми жалобами |
1. Диагностика острого нарушения мозгового кровообращения:
состояния, возможно свидетельствующие об ОНМК:
1) остро возникший гемипарез;
2) остро возникшая афазия или другие нарушения когнитивных функций;
3) остро возникшее нарушение координации;
4) остро возникшее нарушение зрения.
синдромальная диагностика ОНМК:
1) Осложненный гипертонический криз – состояние, связанное с критическим повышением артериального давления и реактивным отеком мозга:
- сосудистый анамнез,
- умеренный общемозговой синдром;
2) Транзиторная ишемическая атака:
- сосудистый анамнез,
- очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии);
3) ОНМК по ишемическому типу:
- сосудистый анамнез,
- очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии);
4) ОНМК по геморрагическому типу (внутримозговая гематома):
- сосудистый анамнез,
- выраженный общемозговой синдром
- очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии);
- легкий менингеальный синдром;
5) ОНМК по геморрагическому типу (субарахноидальное кровоизлияние):
- сосудистый анамнез;
- выраженный общемозговой синдром;
- выраженный менингеальный синдром.
наиболее частые нозологии, требующие дифференциальной диагностики с ОНМК:
1) постиктальный паралич Тодда - слабость в конечностях после генерализованного эпилептического приступа, сохраняющаяся до суток, отсутствие очага поражения по данным МРТ;
2) инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит) – сочетание общемозгового, менингеального и/или очагового синдрома с клиническими и параклиническими общеинфекционными проявлениями;
3) опухоли головного мозга (в том числе кровоизлияние в опухоль) – медленное нарастание очаговой и общемозговой симптоматики в сочетании с типичной картиной на МРТ;
4) метаболические расстройства (гипонатриемия, гипогликемия)
5) позиционное головокружение.
2. Подтверждение острого нарушения мозгового кровообращения:
1. Нейровизуализация – при подозрении на ТИА или инсульт рекомендуется проведение в экстренном порядке
КТ (класс I)или МРТ (класс II) головного мозга (уровень А) (ESO, 2008):
Выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления – надежный и быстрый способ исключения острого внутричерепного кровоизлияния, как абсолютного противопоказания к последующей тромболитической терапии или тромбэкстракции в первые часы инсульта. Подострые и хронические внутричерепные кровоизлияния, а также очаги ишемии в стволе головного мозга более точно, по сравнению с КТ, диагностируются методом МРТ с помощью Т1- и Т2*-взвешенных изображений. МРТ актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов.
С помощью МРТ и КТ выявляются:
-
томографические признаки, указывающие на ранние (косвенные) признаки ишемического поражения; -
томографические признаки, исключающие ишемический характер очагового поражения вещества головного мозга (контузия, новообразование, абсцесс и пр.); -
внутричерепные кровоизлияния и связанные с ними осложнений.
1) компьтерная томография:
- осложненный гипертонический криз – норма;
- транзиторная ишемическая атака – норма;
- ишемический инсульт – гиподенсивная зона через 12-24 часа от момента возникновения;
- внутримозговая гематома – гиперденсивная зона через несколько минут от момента возникновения;
- субарахноидальное кровоизлияние – гиперденсивная зона в области субарахноидального пространства (эффект отсутствия пространства между черепом и мозгом);
2) магнитно-резонансная томография – рекомендуется использование диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и градиентных Т2*-взвешенных изображений (класс II, уровень А, ESO, 2008):
- осложненный гипертонический криз – норма;
- транзиторная ишемическая атака – норма;
- ишемический инсульт – гиперинтенсивная зона через несколько часов от момента возникновения;
- внутримозговая гематома – гиперинтенсивная зона через 48-72 часа от момента возникновения;
- субарахноидальное кровоизлияние – норма.
люмбальная пункция – метод, используемый при отсутствии нейровизуализации, позволяет исключить инфекционный характер поражения (клеточно-белковая диссоциация), подтвердить наличие САК (эритроциты или кровь в ликворе). Возможны диагностические ошибки при внутримозговых гематомах (отсутствие крови в ликворе при наличии гематомы).
3. Установление этиологического фактора, приведшего к формированию сосудистой патологии:
поражение сосудов - пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография) (класс I, уровень А, ESO, 2008):
1) ультразвуковое исследование экстракраниальных сосудов;
2) магнитно-резонансная ангиография,
3) КТ-ангиография;
патология сердца:
1) электрокардиография в 12 отведениях (Класс I, Уровень А, ESO, 2008) и холтеровское мониторирование ЭКГ (Класс I, Уровень А, ESO, 2008),
2) эхокардиография - рекомендуется только части пациентов с подозрением на аномалии строения сердца либо аритмии (Класс III, Уровень В)
системное артериальное давление:
1) мониторинг артериального давления;
патология крови и свертывания:
1) расширенный общий анализ крови,
2) активированное частичное тромбопластиновое время,
3) анализ крови на антифосфолипидные антитела, d-димер, гомоцистеин,
4) анализ крови на тромбофилию, ATIII, Факторы 2, 5, фактор 8, мутации этих факторов, протеины C и S.
другие причины:
1) анализ крови на сифилис,
2) посев крови на стерильность.
Диагностика инсульта у молодых взрослых довольно сложна, учитывая значительный, постоянно растущий перечень факторов риска. При тщательном обследовании причину инсульта удается установить примерно у трех четвертей больных с ишемическим поражением мозга и у большинства больных — с геморрагическим. Важен тщательно собранный семейный анамнез; следует выяснить, были ли цереброваскулярные заболевания у кровных родственников ребенка. Осмотр кожи ребенка в сочетании с детальным кардиологическим, неврологическим и нейроваскулярным обследованием дает много ценной информации, которая позволяет выяснить возможную причину инсульта.
Диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения устанавливают, если очаговая церебральная симптоматика подвергается полному регрессу не позднее:
1 месяца