Файл: Ортопедическое лечение при повышенной стираемости зубов..docx
Добавлен: 11.01.2024
Просмотров: 48
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Клиническая картина патологии усугубляется в тех случаях, когда генерализованная стираемость зубов осложняется дефектами зубных рядов и парафункцией жевательных мышц. При потере большого количества антагонирующих пар зубов увеличивается функциональная нагрузка на оставшиеся зубы, что резко ускоряет процесс стирания твердых тканей зубов и может вызвать функциональную перегрузку периодонта.
Снижение межокклюзионной высоты и высоты нижней трети лица нередко сопровождается парафункцией жевательных мышц (бруксизм), боковым и сагиттальным смещением нижней челюсти.
Локализованная стираемость встречается реже, чем генерализованная, и может иметь место как при интактных зубных рядах, так и при частичной потере зубов. Высота нижней трети лица при этом не снижается, но по мере увеличения стертости отдельной группы зубов развивается гипертрофия данного участка челюсти, где стертые зубы остаются в окклюзионном контакте с зубами-антагонистами. Возможна и патологическая стираемость отдельных зубов, обусловленная вредными привычками.
Что касается диагностики патологической стираемости зубов, то она не представляет особых трудностей. Уже при обычном визуальном исследовании можно установить наличие стираемости твердых тканей зубов. Значительно сложнее диагностика грозных осложнений патологической стираемости зубов и сопутствующих заболеваний: снижающегося прикуса, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, скользящего прикуса, парафункции жевательных мышц, поражения пародонта.
Для правильной постановки диагноза и выбора оптимального плана лечения при такой многообразной клинической картине патологической стираемости зубов необходимо очень внимательно обследовать больных для выявления этиологических факторов патологической стираемости зубов и сопутствующей патологии. Обследование необходимо проводить в полном объеме согласно традиционной схеме:
-
изучение жалоб; -
внешний осмотр, осмотр органов полости рта; пальпация жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и др.; -
вспомогательные методы: изучение диагностических моделей, прицельная и панорамная рентгенография зубов и челюстей, ЭОД, томография, электромиография и электромиотонометрия жевательных мышц.
Жалобы больного.
Могут быть различными в зависимости от тяжести патологии. В относительно лёгких случаях, когда имеется патологическая стираемость 1 степени, нет выраженного снижающегося прикуса и осложнений со стороны височно-нижнечелюстного сустава, нет сопутствующих поражений жевательных мышц и пародонта, больные жалуются либо на эстетический недостаток, либо на гиперестезию эмали и дентина при приёме холодной или горячей пищи, сладкого, кислого, солёного.
Повышенная чувствительность зубов к термическим, тактильным и химическим раздражителям может быть при патологической стираемости Ⅰ, Ⅱ и Ⅲ степени. Она может быть в области одного или нескольких зубов. В клинической практике встречаются случаи повышенной чувствительности всех зубов.
При патологической стираемости Ⅱ и Ⅲ степени отмечаются жалобы на эстетический недостаток, который выражается в стираемости передних зубов и укорочении нижней трети лица. Кроме того, у некоторых наблюдается гиперестезия твердых тканей зубов под действием термических, механических и химических раздражителей.
Осмотр лица и полости рта больного.
При осмотре лица у больных с патологической стираемостью I степени не выявляется существенных отклонений от нормы. Соотношения высоты верхней, средней и нижней трети лица либо не нарушены, либо изменены незначительно. При осмотре полости рта легко восстановить стёртость тех или иных зубов. Плоскость стирания обычно зависит от вида прикуса. При прямом прикусе наблюдается горизонтальная стираемость, при глубоком-вертикальная, при ортогнатическом - смешанная. Зубы в большинстве случаев устойчивы, слизистая оболочка десны без видимых патологических изменений.
При внешнем осмотре больных с патологической стираемостью II и III степени выявляются изменения конфигурации лица и укорочение его нижней трети.
Вспомогательные методы.
Изучение гипсовых моделей челюстей позволяет уточнить соотношение зубных рядов (вид прикуса), плоскость стирания зубов, выраженность и направление сагиттальной и транверсальной окклюзионных кривых, соотношение небных и язычных бугров премоляров и моляров верхней и нижней челюстей, картину стираемости всех зубов в целом, выраженность альвеолярных отростков в переднем и боковых отделах челюстей. На гипсовых моделях при необходимости можно провести всевозможные измерения (биометрические исследования), которые позволяют уточнить диагноз.
Электроодонтодиагностика (ЭОД) является обязательным диагностическим тестом при патологической стираемости зубов, особенно II и III степени, а также при выборе конструкции несъемных протезов. Нередко патологическая стираемость зубов сопровождается бессимптомно протекающей гибелью пульпы. В результате отложения заместительного дентина, частичной или полной облитерации пульповой камеры электровозбудимость пульпы бывает сниженной. При патологической стираемости зубов I степени, сопровождаемой гиперестезией твердых тканей, ЭОД обычно не позволяет выявить отклонения от нормы.
Также как и ЭОД, рентгенография (прицельная и панорамная) является обязательным методом диагностики, позволяющим установить величину и топографию пульповой камеры, топографию, направление и степень облитерации корневых каналов, выраженность гиперцементоза, наличие нередко встречающихся при функциональной перегрузке зубов кист, гранулем у стертых зубов. Все это без сомнения имеет большое значение для выбора правильного плана лечения.
2.3. Ортопедическое лечение патологической стираемости зубов (ПСЗ).
Для лечения патологической стираемости зубов предложено два метода - медикаментозный и ортопедический.
Медикаментозная терапия направлена на реминерализацию эмали, она поможет активировать компенсаторные реакции в организме и нормализовать минеральный обмен. В процессе лечения врач назначает витамины, препараты фосфора и кальция. Также используются пасты для уменьшения чувствительности зубов. Если лечение начато на ранней стадии, когда разрушение ещё не дошло до дентина, то можно получить хороший результат.
Если нарушения значительные, то форму зубов восстанавливают ортопедическими методами.
Лечение ПСЗ I степени (до 1/3 длины коронки) зависит от клинической формы стираемости, возраста больного, а также наличия или отсутствия гиперестезии твердых тканей зубов.
При отсутствии признаков дисфункции ВНЧС и если патологическая стираемость не превышает 1/3 длины коронки, то можно без предварительной перестройки миотатического рефлекса приступить к протезированию. Протезирование лучше провести в два этапа. Первый этап заключается в восстановлении высоты прикуса в области боковых зубов, второй – после стабилизации межальвеолярной высоты (МВ) изготовить несъемные протезы на передние зубы, которые отвечают эстетическим и функциональным требованиям. Выбор конструкции протеза зависит от состояния стертых зубов, вида прикуса, состояний тканей пародонта, функции нервно мышечного комплекса.
МВ в области премоляров и моляров можно восстановить при помощи бюгельных протезов, встречных и экваторных коронок или вкладок (по показаниям). В области передних зубов могут быть изготовлены различные конструкции несъемных протезов: вкладки, фарфоровые или металлокерамические коронки, литые коронки, облицованные композитом или акриловой пластмассой. Если премоляры и моляры незначительно (до 1/3 коронки) стерты и без патологических изменений (кариес, флюороз), то изготавливают съемный бюгельный протез с металлическими накладками на всю поверхность смыкания (приложение 6). Окклюзионные накладки могут быть целиком металлическими или на поверхности, обращенной к зубам – антагонистам, облицованной пластмассой. Пластмасса не должна прилегать к поверхности смыкания перекрываемых зубов, так как это может привести к размягчению твердых тканей.
Покрывать все зубы коронками или вкладками не обязательно. Эти несъемные протезы нужно укрепить только на стертых зубах. При этом нужно обязательно выполнить два основных правила ортопедического лечения ПСЗ: 1) обеспечить окклюзионный контакт всех зубов; 2) выровнять окклюзионную плоскость. При таких условиях будет достигнут максимальный функциональный и эстетически эффект, обеспечена стабильность результатов протезирования и предупреждены такие осложнения, как снижение МВ, функциональная перегрузка пародонта и внедрение опорных зубов.
Вкладки используются тогда, когда сохранились стенки стертых зубов, нет их значительного кариозного разрушения, гипоплазии эмали, флюороза или дисплазии Капдепона-Стейтона. Полные коронки лучше изготовить, когда ПСЗ сочетается с перечисленными выше патологическими процессами.
Вкладки на боковые зубы (премоляры, моляры) целесообразно изготовить из металла. При данной патологии не показаны вкладки: пластмассовые, фарфоровые и комбинированные из металла и пластмассы, металла и фарфора. Штампованные коронки при ПСЗ не показаны, так как они протираются. Теперь для этой цели применяют цельнолитые коронки. Они изготавливаются целиком из металла и могут быть облицованы фарфором (металлокерамика), высокопрочной пластмассой (металлоакриловые конструкции) или композитом. На передние зубы и первые премоляры можно применять различные несъемные протезы в зависимости от характера стираемости, состояния коронок, зубов и вида прикуса.
При ортогнатическом прикусе и смешанной форме стираемости, при которой в области боковых зубов имеется горизонтальная стираемость, а в области верхних передних зубов – вертикальная, и эстетической полноценности их вестибулярной поверхности показано изготовление вкладок или восстановление небной поверхности зубов композитами. При такой ситуации исходя из клинических опытов, лучше использовать литые металлические (золотые) вкладки. Так как хорошо прилегают к тканям зуба, предохраняя от дальнейшего разрушения и стирания, надежно восстанавливают анатомическую форму зуба и высоту прикуса.
При вертикальной стираемости небной поверхности верхних передних зубов (резцы, клыки) не рекомендуется использовать пластмассовые вкладки. Потому что пластмасса не так плотно прилегает к зубу и набухает во влажной среде полости рта. В результате этого слюна проникает под вкладку и происходит разрушение твердых тканей зубов.
При ортогнатическом прикусе с небольшим резцовым перекрытием стертые режущие края восстанавливают композитами или металлическими вкладками, которые с вестибулярной стороны облицованы пластмассой).
Фарфоровые, металлокерамические коронки, цельнолитые коронки, облицованные пластмассой, применяют при прямом прикусе, прогеническом состоянии зубных рядов с глубоким резцовым перекрытием, с изменённым цветом передних зубов и частичным разрушением их, неправильной формы и величины, гиперестезии эмали и флюорозе.
Если передние зубы разрушены, то вначале изготавливают и укрепляют на эти зубы литые культевые вкладки, а после фиксируют на них цельнокерамические, пластмассовые, металлокерамические коронки, облицованные пластмассой.
При патологической стираемости зубов II и III степени во многом лечение одинаково. В том и другом случае оно состоит из двух этапов. На первом этапе необходимо нормализовать межальвеолярную высоту, расположение нижней челюсти в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях и перестроить функцию жевательных мышц. На втором этапе ортопедическое лечение заканчивается рациональным зубным протезированием.
Для стабилизации высоты прикуса используют протезы с пластмассовой жевательной поверхностью, которые по окончанию выполнения своей функции, целесообразно заменить постоянными с цельнолитой металлической поверхностью смыкания или облицованными фарфором (металлокерамика), высокопрочной пластмассой (пиропласт) или высокопрочным материалом изозитом, твердость которого приближается к твердости эмали зубов человека. Такие протезы полностью удовлетворяют функциональным и эстетическим требованиям и способны длительное время противостоять повышенному окклюзионному давлению.
Восстановление межальвеолярной высоты, нормализацию положения нижней челюсти и перестройку миотатических рефлексов можно осуществить также при помощи пластмассовой каппы.
Бушан М.Г. (1979) рекомендует применять назубодесневую каппу (приложение 7), располагающуюся на всех зубах (передних и боковых). По мнению автора, это позволяет добиться равномерной передачи жевательного давления на зубы-антагонисты, лучшей фиксации каппы и устранения фактора опрокидывания. Через 2-3 недели нормализуется мышечный тонус и можно приступить к изготовлению постоянных протезов.
Протезирование при патологической стираемости II и III степени значительно сложнее, чем при I степени, связанно это с резким укорочением коронок естественных зубов и в связи с этим ухудшением условий для фиксации протезов. Конструкция протеза зависит от ряда факторов: степени стираемости зубов, величины и топографии дефекта зубного ряда, вида прикуса, степени облитерации корневых каналов стертых зубов. При стираемости II степени, когда сохранилась 1/3 коронковая часть зуба, еще имеется возможность укрепить коронку или мостовидный протез. В случае применения цельнолитых несъемных протезов на стертые зубы вначале необходимо изготовить штифтовые вкладки. Если зубные ряды интактны или имеются небольшие дефекты (2-3 зуба) в области боковых зубов, то целесообразно вначале изготовить литые штифтовые вкладки (по показаниям), коронки или мостовидные протезы на область премоляров, а затем литые штифтовые вкладки и коронки с облицовкой на передние зубы.