Файл: Учебное пособие Саратов 2015.pdf

114 закрытым способом. Больные рано начинают ходить и сами себя обслуживать.
Применение внеочагового остеосинтеза показано при оскольчатом характере Т- и У-образных переломов. Хорошая фиксация отломков и полное восстановление конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости при использовании аппаратов с шарнирным устройством позволяют больному после операции выполнять движения в коленном суставе. Аппарат снимается через 2,5-3,5 мес.
Погружной остеосинтез применяется при изолированных переломах мыщелков, а также при Т- и У-образных переломах неоскольчатого характера, когда консервативными методами не удается сопоставить отломки. Остеосинтез выполняется винтами, шурупами, пластинкой.
При стабильной фиксации отломков снимается гипсовая повязка через 2-3 недели, и назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры и массаж.
Переломы диафиза костей голени.
Классификация. Различают переломы большеберцовой или малоберцовой костей, а также переломы обеих костей голени. Переломы локализуются в верхней, средней и нижней третях. По характеру линии излома они могут быть поперечными, винтообразными, косыми, оскольчатыми.
Механизм. В результате прямой травмы чаще возникают поперечные, оскольчатые переломы, при попадании голени под колесо движущегося транспорта или при ударе бампером автомашины – многооскольчатые и, нередко, двойные переломы. Непрямой механизм травмы обычно приводит к винтообразным переломам костей голени; (большеберцовой на границе средней и нижней третей, а малоберцовой – в верхней трети и реже – на уровне перелома большеберцовой кости или ниже его). При переломах большеберцовой кости от сгибания обычно на вогнутой стороне образуется треугольной формы осколок. У взрослых больных перелом большеберцовой кости, как правило, сопровождается переломом малоберцовой. Изолированные переломы большеберцовой кости чаще бывают у детей. Изолированные переломы малоберцовой кости обычно возникают в результате прямого удара по наружной поверхности голени.
Смещение отломков. При переломах диафиза костей голени происходит смещение отломков большеберцовой кости по ширине, длине и осевое. Перелом большеберцовой кости в верхней трети нередко сопровождается угловым смещением отломков, – т.к. вследствие сокращения четырехглавой мышцы бедра центральный отломок находится в положении максимального разгибания и образуется угол, открытый кзади.
Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома - боль, деформация в области перелома в зависимости от характера смещения отломков, патологическая подвижность, выраженной отек мягких тканей. При значительном подфасциальном кровоизлиянии, сдавливаются мышцы, сосуды и нервы, что приводит к нарушению кровообращения в стопе.
Для определения характера перелома и смещения отломков проводится рентгенологическое исследование.

115
Лечение. При переломах без смещения или с незначительным смещением отломков накладывается циркулярная гипсовая повязка до средней трети бедра на 3 месяца. При поперечной линии излома большеберцовой кости больным разрешают ходить с полной нагрузкой на конечность через 7-10 дней после травмы.
При изолированных переломах малоберцовой кости после спирт- новокаиновой блокады области перелома осуществляется иммобилизация наружной гипсовой лангетой от 2 до 3 недель.
Закрытая репозиция выполняется при поперечных или близких к ним переломах со смещением отломков. Продолжительность иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой увеличивается до 3,5-4 месяцев.
Скелетное вытяжение. Временное скелетное вытяжение используется для фиксации отломков на период обследования, выведения больного из шока или тяжелого состояния, а затем фиксация отломков выполняется другим методом.
Метод постоянного скелетного вытяжения применяется при лечении, так называемых, «неудержимых переломов» (оскольчатые, косые, винтообразные), а также в случаях, когда другие методы не могут быть использованы (нагноение, размозжение кожных покровов, гнойничковые заболевания и др.)
Остеосинтез. Применяется после 1-2-х неудачных попыток закрытой ручной репозиции отломков («невправимые»), а также у больных с
«неудержимыми» переломами.
Внутрикостный остеосинтез большеберцовой кости проводится на протяжении диафизарной ее части. При переломах в верхней трети длина короткого отломка должна быть не менее 8 см, а при переломах в нижней трети
– не менее 10 см. Остеосинтез выполняется металлическими штифтами при поперечных или близких к ним переломах, когда консервативным путем не удается сопоставить отломки или удержать их в правильном положении. Ввиду того, что погружной остеосинтез на голени нередко осложняется некрозом кожи и вторичным нагноением, показания к применению этого метода должны быть убедительными.
После операции конечность фиксируется двумя боковыми гипсовыми лонгетами на 10-12 дней (до снятия швов), а затем циркулярной гипсовой циркулярной повязкой до верхней трети бедра до 3,5- 4 мес. При стабильной фиксации отломков и хорошего торцевого упора разрешается дозированная нагрузка на конечность через 3-4 недели после операции.
Остеосинтез пластинками показан для фиксации отломков в верхней и нижней третях большеберцовой кости, а при отсутствии повреждения кожных покровов - и в средней трети.
Остеосинтез винтами выполняется при косых и винтообразных переломах большеберцовой кости. Иногда во время операции выясняется, что фиксировать отломки двумя винтами невозможно из-за небольшой линии излома или наличия дополнительных трещин и осколков. В этих случаях используется пластинка с дополнительным отверстием в центре. После сопоставления отломков, пластинка укладывается на большеберцовую кость.
Первый винт проводится через центральное отверстие, чем достигается

116 фиксация отломков в месте перелома, а затем, шестью винтами, конструкция закрепляется на центральном и периферическом отломках.
Аппараты внеочагового чрескостного остеосинтез используются при лечении оскольчатых метафизарных, двойных и открытых переломах.
Обычно фиксация отломков достигается применением аппарата, состоящего из четырех колец. При поступлении больному накладывается скелетное вытяжение за пяточную кость. Перед наложением аппарата конечность помещается на одноблочную шину, и груз увеличивается до 12-15 кг. Это облегчает репозицию отломков и наложение аппарата. Через каждый отломок проводится две пары перекрещивающихся спиц – в области метафизов
(крайние) и ближе к месту перелома (средние).
При лечении двойных переломов большеберцовой кости используется аппарат, состоящий из пяти колец (по паре на дистальном и проксимальном отломках и одно – на промежуточном).
Переломы голени в области голеностопного сустава.
Классифицируются по механизму травмы и по анатомической локализации. По механизму травмы различаются переломы пронационно- абдукционные, супинационно-аддукционные, ротационные (эверсионные и инверсионные), сгибательные и разгибательные переломы переднего или заднего края большеберцовой кости.
Переломы лодыжек могут происходить в результате подвертывания стопы кнаружи (пронационные), внутрь (супинационные) и ротации голени внутрь или кнаружи (ротационные). Под влиянием форсированной тыльной или подошвенной флексии возникают переломы переднего или заднего края большеберцовой кости. Часто встречается комбинированный механизм перелома. Тяжесть повреждения зависит от интенсивности и продолжительности воздействия травмирующей силы, поэтому при одном и том же механизме травмы могут быть повреждения различной степени тяжести.
Современная классификация основывается на механизме травмы, локализации повреждений костей и связок.
Механизм пронационного перелома. При подвертывании стопы кнаружи натягивается дельтовидная связка и происходит отрыв внутренней лодыжки
(реже – разрыв дельтовидной связки). Продолжающееся насилие приводит к давлению блока таранной кости на наружную лодыжку и поперечному перелому малоберцовой кости от ее перегиба на 4-6 см выше уровня голеностопного сустава. Дальнейшее смещение таранной кости кнаружи разрывает переднюю и заднюю межберцовые связки и при этом возникает наружный подвывих или вывих стопы.
Механизм ротационных переломов лодыжек. При ротации голени кнаружи происходит винтообразный перелом наружной лодыжки с линией излома снизу вверх и кнаружи. Продолжающееся травмирующее воздействие приводит к частичному повреждению межберцовых связок, а натяжение дельтовидной связки – отрывному перелому внутренней лодыжки (реже - разрыву дельтовидной связки без перелома внутренней лодыжки).

117
Если пронационный, супинационный или ротационный механизм травмы сопровождается форсированным подошвенным сгибанием стопы, то возникает перелом заднего края большеберцовой кости.
Механизм
супинационно
-
аддукционного
перелома
лодыжек
Подвертывание стопы кнутри при достаточной прочности пяточно- малоберцовой связки, приводит к отрыву наружной лодыжки на уровне суставной щели. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость смещается кнутри и вызывает косо-вертикальный перелом внутренней лодыжки.
Наблюдаются общие симптомы перелома. При наличии подвывиха или вывиха (кнаружи, кзади) отчетливо можно определить деформацию области голеностопного сустава и смещение оси конечности. При вывихе стопы кнаружи под натянутой побледневшей кожей внутренней поверхности голеностопного сустава пальпируется большеберцовая кость, а при вывихе стопы кзади большеберцовую кость можно обнаружить под кожей на передней поверхности голеностопного сустава. При пальпации выявляется боль в области переломов и разрыва связок. При вывихе стопы могут травмироваться сосуды и нервы, поэтому всегда необходимо определять чувствительность и пульс на тыльной артерии стопы. Интегральным показателем адекватного кровообращения и иннервации является сохранение активных движений пальцев стопы.
При оценке рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава, наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отломков внутренней и наружной лодыжек.
Расширение «вилки» голеностопного сустава происходит в результате разрыва межберцовых связок или смещения фрагмента наружной лодыжки при переломе на уровне суставной щели. Для подтверждения разрыва межберцовых связок с диастазом в межберцовом сочленении выполняется рентгенография обоих голеностопных суставов при внутренней ротации стоп на 20 градусов.
При переломе заднего края большеберцовой кости, определяются размеры фрагмента и какую часть 1/2, 1/3, 1/4 и др. суставной поверхности большеберцовой кости он составляет.
Лечение переломов лодыжек.
При изолированных переломах наружной лодыжки в область перелома
(гематому) вводят 10 мл 1% раствора новокаина и накладывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени («гипсовый сапожок»).
Гипсовая повязка снимается через 3 нед., и назначается парафиновые аппликации, теплые ванночки и массаж.
При переломах обеих лодыжек, а также заднего края большеберцовой кости без смещения отломков и повреждения связок межберцового синдесмоза иммобилизация проводится циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра до 6 недель. Через 4 недели гипсовая повязка укорачивается до верхней трети голени, назначается ЛФК и массаж мышц бедра.

118
При смещении отломков, повреждения связок межберцового синдесмоза подвывихе и вывихе стопы проводится закрытая ручная репозиция.
После репозиции пронационного и ротационного переломов лодыжек конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра в супинационном положении стопы на 6 недель. При супинационном переломе лодыжек накладывается такая же повязка, но в среднем положении стопы. При переломе лодыжек и заднего края большеберцовой кости, гипсовая повязка накладывается с приданием стопе положения максимального тыльного сгибания.
Оперативное лечение показано в случаях, когда после закрытой ручной репозиции сохраняются смещения отломков лодыжек, заднего или переднего края большеберцовой кости, а также при разрыве связок межберцового синдесмоза.
При разрыве межберцовых связок выполняется остеосинтез шурупом или стягивающим болтом (винтом).
Расширение «вилки» голеностопного сустава при ротационных переломах нередко бывает обусловлено смещением фрагмента наружной лодыжки.
Межберцовые связки при этом виде перелома повреждаются частично, и целью оперативного лечения является открытая репозиция и фиксация наружной лодыжки шурупом или штифтом.
При пронационных переломах лодыжек, сопровождающихся переломом внутренней лодыжки и разрывом межберцовых связок, остеосинтез межберцового сочленения выполняется «болтом-стяжкой», а остеосинтез внутренней лодыжки – шурупом или двухлопастным гвоздем.
При ротационных и ротационно-пронационных переломах, сопровождающихся переломом наружной и внутренней лодыжек без разрыва межберцовых связок, внутренняя лодыжка фиксируется двухлопастным гвоздем или шурупом, а наружная - штифтом. При разрыве межберцовых связок выполняется остеосинтез межберцового синдесмоза винтом-стяжкой или шурупом.
При супинационных переломах остеосинтез внутренней лодыжки производится одним - двумя шурупами, а наружной лодыжки – шурупом или штифтом. Остеосинтез наружной лодыжки показан при смещении отломка с расширением «вилки» голеностопного сустава.
После операции накладывается гипсовая повязка от кончиков пальцев до верхней трети голени на 5-6 нед., но при стабильной фиксации срок иммобилизации может быть сокращен до 3-4 недель. После остеосинтеза межберцового синдесмоза иммобилизация проводится до 10-12 недель.
Эпифезиолиз дистального эпифиза большеберцовой кости
Эпифизеолиз наблюдается у детей и нередко сочетается с переломом метафиза. При эпифизеолизах без смещения проводится иммобилизация гипсовой повязкой в течение 3-4 недель. Смещения отломков является показанием к закрытой ручной репозиции, в случае неудачи - репозиция выполняется методом постоянного скелетного вытяжения.