Файл: Учебное пособие Саратов 2015.pdf

128 3) трех лодыжек
4) четырех лодыжек
5) разрыве межберцового синдесмоза
39. ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПОСЛЕ ОТКРЫТОЙ РЕПОЗИЦИИ И
МЕТАЛЛОСТЕОСИНТЕЗА ЛОДЫЖЕК
1) сроки сокращаются в два раза по сравнению с консервативным лечением
2) сроки те же, что и при консервативном лечении
3) сроки сокращаются в три раза по сравнению с консервативным лечением
4) сроки удлиняются в 1,5 раза по сравнению с консервативным лечением
40. СМЕЩЕНИЕ ДИСТАЛЬНОГО ОТЛОМКА ТЕЛА ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
ПРОИСХОДИТ ЗА СЧЕТ СОКРАЩЕНИЯ МЫШЦЫ
1) передней б/берцовой
2) задней б/берцовой
3) трехглавой
4) малоберцовой
41. СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКОЙ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ
ТЕЛА ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
1) 3-4 недели
2) 4-6 недель
3) 6-8 недель
4) 8-12 недель
42. ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМА ТЕЛА ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
1) синовит в таранно-пяточном суставе
2) деформирующий артроз голеностопного сустава
3) плоскостопие
4) полая стопа
43 НОШЕНИЕ СТЕЛЬКИ-СУПИНАТОРА В ТЕЧЕНИЕ 1 ГОДА ПОКАЗАНО
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
1) лодыжек
2) костей предплечья
3) пяточной кости
4) плюсневых костей
5) фаланг пальцев стопы
ОТВЕТЫ

129 1. – 2, 3 23 – 2, 3, 5 2. – 1, 2. 4 24 – 3 3. – 1, 2, 3 25 – 1, 2, 3 4. – 1,2 26 – 1, 3, 5 5. – 1, 2, 4, 6 27 – 1, 2, 3, 4, 5 6. – 4 28 – 4 7. – 3, 4, 5 29 – 5 8. – 3 30 – 1, 2, 3 9. – 3 31. – 1, 2, 3 10. – 2, 3 32. – 3 11. – 1, 4, 5 33. – 1, 2, 4 12. – 4 34. – 1, 2, 3, 4 13. – 1, 2, 3, 4, 5 35. – 1, 2, 3, 4, 5, 6 14. – 1, 2, 3, 4, 5, 6 36. – 2, 3, 4, 6 15. – 1, 2 37. – 1, 2, 4 16. – 3, 4 38. – 3 17. – 4, 5 39. – 2 18. – 1, 2, 3, 4 40. – 3 19. – а, б, в, г, д, е
41. – 4 20 – 2, 4, 5 42. – 3 21 – 1, 4, 6 43. – 1, 2, 3, 4 22 – 3

130 позвоночника и таза.
4. Рентгенологическая характеристика повреждений позвоночника и таза.
5. Методы консервативного и оперативного лечения повреждений позвоночника и таза.
6. Типичные осложнения в остром и в позднем периоде после травмы позвоночника и таза.
7. Транспортная иммобилизация при повреждениях позвоночника и таза.
Содержание занятия
В течение последних десятилетий отмечается увеличение числа повреждений позвоночника и спинного мозга. Число травм спинного мозга и корешков конского хвоста составляет от 0,7 до 4% всех травм и 6,3% травм костей скелета. В зависимости от уровня повреждения следует различать травмы шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов. Поражение шейного отдела позвоночника происходит в 5-9% случаев, грудного - в 40-45% , поясничного - в 45-52%.
Роль механизма травмы в возникновении повреждений позвоночника
Выделяют следующие основные механизмы повреждения позвоночника и спинного мозга.
Крайнее сгибание происходит главным образом в области нижнего шейного отдела позвоночника и спинного мозга, реже – в пояснично-грудном отделе (например, неожиданная остановка автомобиля на большой скорости, удар головой при нырянии на мелководье). Ломается С4 позвонок с передним сплющиванием тела или происходит разрыв задних связок и вывих тел С5-С6 или С7 позвонков (рис. 11). Аналогичная картина может наблюдаться и в поясничном сегменте, при этом действующая сила направлена преимущественно на L4 позвонок.
А
Б
Рис. 11. Механизмы сгибательного повреждения позвоночника и спинного мозга в шейном отделе: А - сгибательное; Б - сгибательно-ротационное повреждение.
Сочетание сгибания с вращением приводит к вывиху позвонков (рис. 12).

131
Рис. 12. Сгибательно-вращательный механизм повреждения позвоночника и спинного мозга в шейном отделе.
Резкое разгибание чаще наблюдается в шейном отделе позвоночника, реже в поясничном. При чрезмерном разгибании с большой силой, когда угол разгибания приближается к 90
о и больше происходит разрыв передней продольной связки, сопровождающейся острой компрессией спинного мозга, протрузией диска, вывихом тел шейных позвонков, чаще С4-С-5 или С-6 позвонков (рис. 13). Механизм повреждения в поясничном отделе аналогичен шейной травме.
Рис. 13. Механизм разгибательного повреждения позвоночника и спинного мозга в шейном отделе.
Чрезмерная сила, действующая по вертикали, при нормальном положении позвоночника приводит к сплющиванию одного или нескольких тел позвонков, перелому дужек.

132
Основные виды повреждений позвоночника и спинного мозга
Повреждения позвоночника подразделяются на открытые и закрытые.
При открытых повреждениях позвоночника нарушена целостность кожных покровов на уровне повреждения, с наличием опасности развития инфицирования раны и содержимого позвоночного канала.
Закрытые повреждения встречаются в виде повреждения связочного аппарата, перелома тел позвонков, перелома заднего полукольца позвонков, переломовывихов и вывихов тел позвонков с деформацией позвоночного канала. Большое значение с лечебной и прогностической точек зрения имеет понятие о стабильности и нестабильности позвоночника. При сохранности заднего опорного комплекса позвоночника (надостистые, межостистые, желтые связки, сочленения суставов) не происходит вторичного смещения при оскольчато - компрессионных переломах тел позвонков, т.е. перелом считается стабильным. При нестабильности, которая чаще возникает при повреждениях целостности заднего опорного комплекса (при всех видах вывихов и переломо- вывихов), особенно часто страдает спинной мозг.
Основные неврологические синдромы при повреждениях
позвоночника
Закрытые повреждения позвоночника в 25% случаев бывают осложненными, когда происходит поражение спинного мозга и его корешков.
При лѐгкой степени травмы позвоночника клинические проявления сотрясения
спинного мозга (слабость мышц, снижение рефлексов и расстройства чувствительности) при адекватном лечении проходят в течение 5-7 суток. Более грозным осложнением является ушиб спинного мозга, при котором развиваются функционально необратимые морфологические изменения, с полным или частичным повреждением вещества спинного мозга. Такая травма проявляется парезом или параличом конечностей с гипотонией и арефлексией, расстройствами чувствительности по проводниковому типу. Самым тяжелым неврологическим осложнением является сдавление спинного мозга костными отломками, в результате чего в спинном мозге образуются очаги размягчения.
Основные диагностические и лечебные мероприятия - при
повреждениях позвоночника и спинного мозга
При подозрении на наличие повреждения позвоночника у больного необходимо осуществить его транспортировку только на жестких носилках или различного рода щитах в положении на спине или животе. В случае повреждения шейного отдела используют специальные шины, при их отсутствии иммобилизация может быть осуществлена с помощью воротниковой повязки.
При транспортировке уже на догоспитальном этапе следует проводить

133 меры по профилактике возможных и купирования уже возникших осложнений.
При травме шейного отдела часто возникают грубые нарушения дыхания вследствие паралича дыхательной мускулатуры, диафрагмы и нарушения функции дыхательного центра. Без оказания реанимационной помощи, направленной на восстановление дыхания, может наступить смерть больного. В этих случаях необходимо провести искусственную вентиляцию лѐгких (ИВЛ) аппаратом, а если его нет, то методом дыхания «рот в рот». Одновременно производят подкожные инъекции цититона, лобелина, стрихнина, кофеина и др. препаратов, возбуждающих дыхательный центр.
При развитии явлений травматического шока назначают обезболивающие средства (за исключением морфина при травме шейного отдела позвоночника).
Для профилактики дополнительного сдавления спинного мозга излившейся кровью из поврежденных сосудов назначают гемостатические средства: внутривенное вливание 10%-ного раствора кальция хлорида, 5%-ного раствора аминокапроновой кислоты, внутримышечные инъекции викасола.
В стационаре в зависимости от тяжести состояния параллельно проводят реанимационные мероприятия и обследование больного с целью определения характера поражения нервной системы, позвоночника, общесоматического состояния, исключения сопутствующих повреждений внутренних органов.
Методы диагностики
1. Клинический. При пальпации определяют область болезненности, характер деформаций (острый угол кифоза при переломах грудного отдела), степень напряжения мышц шеи и спины. При выраженных симптомах поражения определенного сегмента спинного мозга или его корешков топический диагноз можно установить неврологически.
С целью максимальной стандартизации результатов неврологического осмотра была предложена единая классификация неврологических проявлений травмы позвоночника и спинного мозга. В качестве критериев состояния спинного мозга используют следующие показатели: мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность. Особое внимание уделяют проверке двигательных и чувствительных функций нижних крестцовых сегментов. Функции тазовых органов, живость рефлексов, мышечно-суставное чувство вынесены за рамки стандартного осмотра как не всегда объективно определяемые. Классификация включает следующие определения.
Тетраплегия – нарушение или потеря функций рук, туловища, ног, тазовых функций, возникшее в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне шейных сегментов спинного мозга.
Повреждения плечевого сплетения или периферических нервов не включаются.
Параплегия - нарушение или потеря функций туловища, ног, тазовых функций, возникшее в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга. Термин относится к повреждению конуса и конского хвоста.
Поражения пояснично-крестцового сплетения или периферических нервов не

134 включаются.
Тетрапарез и парапарез - эти термины не рекомендуется использовать, как неточные.
2. Рентгенография. Для уточнения уровня и степени повреждения позвоночника до настоящего времени одним из основных диагностических методов остаѐтся рентгенография с использованием стандартных и специальных укладок. На рентгенограммах определяется наличие перелома, вывиха или переломовывиха позвонков.
3.
Компьютерная томография. Для уточнения пространственных взаимоотношений костных отломков, спинного мозга и корешков выполняют компьютерную томографию (рис. 14). Современная аппаратура позволяет выделить слои толщиной от 2 до 10 мм и получить изображение не только в горизонтальной плоскости, но и трѐхмерное изображение объекта.
Рис. 14. Компьютерная томограмма при переломе позвонка.
Компьютерный томограф (КТ) использует для построения изображения разную степень поглощения рентгеновских лучей, «просвечивающих» череп, позвонки, головной и спинной мозг. Тончайшие различия коэффициентов поглощения анализируются компьютером, который и строит на экране дисплея послойные «срезы». Современные компьютеры могут выводить информацию на дисплей в цвете, что повышает информативность изображений.
Информативность компьютерных томограмм увеличивается в результате использования контрастных веществ, в частности, верографина, содержащего йод. Полученная информация в виде «снимков» может храниться на магнитных носителях, что позволяет пересылать их по каналам компьютерной связи на любые расстояния для консультаций специалистов. Это особенно важно в экстренных случаях.
Использование КТ является эффективным в идентификации деталей переломов, переломов со смещением или отрывом кортикальных фрагментов, визуализации острых интрамедуллярных кровоизлияний. В оценке указанных изменений возможности компьютерной томографии выше, чем рентгенографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМР-томографии).

135 4. Ядерно-магнитно-резонансное исследование, или магнитно-резонансная томография (МРТ). Для более точного определения состояния самого спинного мозга и корешков с 80–х годов XX столетия используется ЯМР-исследование.
МРТ — один из вариантов магнитно-резонансной интроскопии. Она позволяет получать изображение любых слоев тела человека. Большинство современных
ЯМР-томографов «настроено» на регистрацию радиосигналов ядер водорода, находящихся в тканевой жидкости или жировой ткани, поэтому МР-томограмма представляет собой картину пространственного распределения молекул, содержащих атомы водорода.
Система для МРТ состоит из магнита, создающего статическое магнитное поле. Магнит полый, в нем имеется туннель, в котором располагается пациент.
Стол для пациента имеет автоматическую систему управления движением в продольном и вертикальном направлениях. Для радиоволнового возбуждения ядер водорода внутри основного магнита устанавливают дополнительно высокочастотную катушку, которая одновременно является и приемником сигнала релаксации. С помощью специальных катушек накладывают дополнительное магнитное поле, которое служит для кодирования МР- сигналов от пациента.
При воздействии радиочастотных импульсов на прецессирующие в магнитном поле протоны происходит их резонансное возбуждение и поглощение энергии. При этом резонансная частота пропорциональна силе приложенного статического поля. После окончания действия импульса совершается релаксация протонов: они возвращаются в исходное положение, что сопровождается выделением энергии в виде МР - сигнала. Этот сигнал подается на ЭВМ для анализа. МР - установки включают в себя мощные высокопроизводительные компьютеры. Можно получить изображение тонких слоев тела человека в любом сечении — во фронтальной, сагиттальной, аксиальной и косых плоскостях. Можно реконструировать объемные изображения органов, синхронизировать получение томограмм с зубцами электрокардиограммы. Исследование не обременительно для больного и не сопровождается никакими ощущениями и осложнениями. На МР-томограммах лучше, чем на компьютерных томограммах, отображаются мягкие ткани: мышцы, жировые прослойки, хрящи, сосуды (рис. 15). Также можно получить и изображение сосудов, не вводя в них контрастное вещество (МР-ангиография).
Вследствие небольшого содержания воды в костной ткани последняя не создает экранирующего эффекта, как при рентгеновской компьютерной томографии, то есть не мешает изображению, например, спинного мозга, межпозвонковых дисков и т. д. Конечно, ядра водорода содержатся не только в воде, но и в костной ткани, они фиксированы в очень больших молекулах и плотных структурах и не являются помехой при МР-томографии. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что препятствием для МР-интроскопии, связанной с воздействием сильного магнитного поля, является наличие у пациента металлических инородных тел в тканях (в том числе металлических клипс после хирургических операций) и водителя ритма у кардиологических больных, электрических нейростимуляторов.