Файл: Учебное пособие Саратов 2015.pdf

162 715.9 Не уточненный как генерализованный или локализованный.
Кроме того, в МКБ-10 выделяют:
М15. Полиартроз. Включен артроз более чем одного сустава. Исключено двустороннее поражение одних и тех же суставов (М16-М19).
М16. Коксартроз (артроз тазобедренного сустава).
М17. Гонартроз (артроз коленного сустава).
М18. Артроз первого запястно-пястного сустава.
М19. Другие артрозы.
Исключены: артроз позвоночника (М47), ригидный большой палец стопы
(М20.2), полиартроз (М15).
В данной классификации предусматривается употребление терминов
«остеоартроз» и «артроз».
Клиническая картина остеоартроза
Остеоартроз обычно начинается как моноартикулярное заболевание с последующим вовлечением в процесс новых суставов, реже поражается сразу несколько суставов (полиостеоартроз). Первым признаком заболевания является появление кратковременных болей в тех суставах, которые испытывают наибольшую нагрузку. Это, прежде всего, суставы нижних конечностей - тазобедренный, коленный, плюснефаланговый 1-го пальца стопы. Из суставов верхних конечностей чаще поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, запястно-пястный сустав большого пальца кисти.
Ведущими клиническими симптомами остеоартроза являются боль, изменения формы сустава и нарушение функции.
Причины боли: реактивный синовит, воспаление околосуставных мягких тканей, рефлекторный спазм прилежащих мышц, нарушения микроциркуляции, особенно при нарушениях венозного кровотока в субхондральной кости. Болям свойственен механический ритм – возникновение и усиление пропорционально длительности пребывания на ногах, физической нагрузке и их уменьшение во время ночного отдыха. Характерна кратковременная «стартовая» боль, возникающая при начале движения после периода покоя. Поражение капсулы сустава и прикрепляющихся к ней сухожилий может вызывать боли при определѐнных движениях. Рефлекторный спазм прилежащих мышц обусловливает постоянные боли при любом движении в суставах. Возможна
«блокада сустава» - внезапное появление резкой боли с одновременным ограничением функции, что связано с ущемлением между суставными поверхностями «суставной мыши» - костного или хрящевого «свободного» фрагмента. В коленном суставе причиной блокады может быть дегенерированный мениск. В основе возникновения интраартикулярного хруста и нежной крепитации при активных и пассивных движениях лежит неконгруэнтность суставных поверхностей, а для коленного сустава – дегенерированные мениски.

163
Ревматоидный полиартрит
При механических перегрузках сустава, то есть при превышении его функциональных возможностей, может появиться вторичный синовит или периартрит.
Аналогичные состояния могут быть спровоцированы гипермобильными дегенерированными менисками.
Наличие синовита объясняет появление болей в покое, утреннюю скованность, припухлость сустава и местное повышение температуры.
Обычно течение остеоартроза - хроническое с постоянным нарастанием выраженности симптомов. Деформация суставов усиливается за счѐт развития остеофитов, фиброзирования капсулы, разрушения хряща и кости с ремоделяцией суставных поверхностей и гипотрофии мышц. При нарушении конгруэнтности суставных поверхностей, прогрессировании слабости капсульно-связочного аппарата и атрофии мышц могут возникать и подвывихи суставов. При пальпации пораженного сустава определяется болезненность, особенно по ходу суставной щели. Причиной этого являются остеофиты, а в коленном суставе – дегенерированные мениски.
Особую клиническую картину имеет остеоартроз, сопровождающийся синовитом. Чаще всего синовит возникает в коленных суставах, а также в дистальных и проксимальных суставах кисти при наличии узелков Гебердена и
Бушара. В частности, при остеоартрозе коленных суставов с синовитом выявляются следующие симптомы: умеренная или сильная боль, возникающая через 5-10 минут после начала ходьбы и не исчезающая в покое; утренняя скованность продолжительностью не менее 15 минут; локальное повышение кожной температуры; нарастание ограничения движений; иногда увеличение сустава в объеме из-за наличия экссудата. Синовит часто сопровождается тендобурситом, который проявляется ограниченной припухлостью, болезненностью при пальпации. Синовит и тендобурсит при остеоартрозе никогда не достигают такой интенсивности, как при артритах, а боли довольно

164 быстро затихают при соблюдении постельного режима и назначении нестероидных противовоспалительных препаратов. При деформации сустава иногда отмечаются дистрофические изменения кожных покровов в виде сухости и истонченности.
Характерными для остеоартроза являются ограничение подвижности сустава и вынужденное положение конечности, однако полного отсутствия движения в нем не наблюдается. При длительном течении заболевания выявляется отчетливая деформация суставов.
Лабораторные данные. Клинический анализ крови и мочи при остеоартрозе обычно находится в пределах нормы. В случаях выраженного вторичного синовита может ускоряться СОЭ до 30 мм/час, появляться умеренный лейкоцитоз. Биохимические и иммунологические показатели у больных остеоартрозом, как правило, соответствуют норме. Умеренно увеличенные содержания С- реактивного белка, α
2
-глобулина и фибриногена в крови могут появляться при наличии синовита.
Общеклиническое обследование, включая изучение цитоза и других стандартных показателей синовиальной жидкости, обычно не выявляет резко выраженных отклонений от нормы.
Морфологическое изучение биоптата синовиальной оболочки выявляет еѐ фиброзно-жировое перерождение и очаги слабо выраженной лимфоидной инфильтрации.
Клинико-рентгенологическая диагностика остеоартроза
Кроме клинической диагностики, практически всегда используют и рентгенографические методы исследования.
Основные рентгенологические признаки остеоартроза:
1.
Остеофиты – костные краевые разрастания, изменяющие конгруэнтность суставных поверхностей.
2. Сужение суставной щели – более ярко проявляется в сегментах, испытывающих наиболее выраженную нагрузку (в коленных суставах – в медиальных отделах, в тазобедренных – в латеральных отделах).
3. Субхондральный склероз – уплотнение костной ткани.
Необязательными рентгенологическими признаками остеоартроза являются:
1. Кисты (обычно расположены по оси наибольшей нагрузки).
2. Подвывихи и вывихи.
3. Эрозии.
Для определения степени выраженности остеоартроза по данным рентгенологической диагностики используются различные классификации.
Приводим классификацию остеоартроза J.Kellgren и J.Lawrence (табл.1).

165
Таблица 1
Клинико-рентгенологическая диагностика остеоартроза по J.Kellgren и J.Lawrence (1957)
Стадия
Характеристика рентгенологических изменений
0 (норма)
Отсутствие рентгенологических признаков
I (сомнительная)
Сомнительное сужение суставных щелей и заострение суставных поверхностей
II (минимальная)
Определѐнные остеофиты и возможное сужение суставной щели
III (средняя)
Множественные остеофиты средних размеров, определѐнное сужение суставной щели, склероз и возможная деформация эпифизов
IV (выраженная)
Крупные остеофиты, выраженное сужение суставной щели, выраженный склероз и деформация эпифизов
Следует отметить нередкое отсутствие параллелизма между выраженностью рентгенологической картины и клиническими проявлениями заболевания.
Необходимо учитывать, что динамика рентгенологических изменений при остеоартрозе отличается медленным темпом: скорость снижения высоты суставной щели у больных гонартрозом составляет приблизительно 0,3 мм в год. Поэтому для ранней диагностики патологических изменений в суставах, выявления реактивного синовита, уточнения состояния мягкотканных структур сустава, состояния менисков, определения свободных тел в полости сустава используют сцинтиграфию, ультрасонографию, компьютерную и магнитно- резонансную томографии и артроскопию. Артроскопию рассматривают как метод ранней диагностики остеоартроза, так как она позволяет в случае отсутствия рентгенологических признаков болезни оценить состояние хряща и синовиальной оболочки, выявить наличие эрозий в хряще, определить характер и количество жидкости в различных отделах суставов.

166
Остеоартроз III ст.
лучезапястного сустава коленных суставов

167
Лечение остеоартроза
Задачи лечения остеоартроза сводятся к предотвращению прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости, уменьшению боли и проявлений синовита, улучшению функции суставов. Схематично лечение остеоартроза можно представить следующим образом.
А. Лекарственная терапия:
1) «базисные» (хондропротективные) средства;
2) противовоспалительные препараты: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды;
3) средства, уменьшающие венозный стаз в субхондральной кости.
В. Немедикаментозные методы лечения:
1) иглорефлексотерапия;
2) физиотерапевтические процедуры;
3) бальнеологическое лечение.
С. Реабилитация больных:
1) медицинская (консервативная и хирургическая);
2) социальная.
Современные рекомендации по лечению остеоартроза приведены в таблице №2.
Таблица 2
№ п/п
Рекомендации
1
Комбинация немедикаментозных и медикаментозных методов
2
Учѐт факторов риска
3
Немедикаментозная терапия: обучение пациента, физические упражнения, вспомогательные средства, снижение массы тела
4
Парацетамол для перорального применения является препаратом первой линии, а при наличии эффекта и средством для долговременного приѐма
5
Лечебные средства (НПВП) имеют клиническую эффективность
6
НПВП использовать у пациентов, которые не реагируют на парацетамол.
При повышенном риске желудочно-кишечных заболеваний необходимо неселективные НПВП комбинировать с гастропротекторами или использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2 7
Наркотические анальгетики с парацетамолом или без него могут использоваться при наличии противопоказаний для НПВП и при отсутствии клинического эффекта или при их непереносимости
8
Модифицирующие средства медленного действия при остеоартрозе: а) средства, включающие глюкозамин, хондроитинсульфат и гиалуроновую кислоту, имеют положительные клинические эффекты и могут изменять

168 структуру хрящевой ткани; б) пиаскледин оказывает выраженный клинический эффект за счѐт стимуляции синтеза коллагена и игибирования коллагенолитической активности хондроцитов, что способствует остановке прогрессирования деградации суставного хряща и модификации проявлений остеоартроза
9
Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов показаны при воспалительном процессе, особенно если он сопровождается выпотом
10
Эндопротезирование необходимо использовать у пациентов с выраженными клиническими проявлениями остеоартроза, резко выраженным или нестерпимым болевым синдромом, выраженными функциональными нарушениями
Ортопедическая профилактика остеоартроза
Первичная профилактика вторичного остеоартроза должна начинаться еще в раннем детском возрасте. Так, профилактика вторичного коксартроза, формирующегося вследствие аномалий развития тазобедренного сустава, во многом зависит от квалификации акушеров, микропедиатров и ортопедов.
Именно они должны своевременно диагностировать врожденный вывих, подвывих бедра или дисплазию тазобедренного сустава, а затем проводить соответствующее ортопедическое лечение.
Слабовыраженные дисплазии тазобедренного сустава у лиц молодого возраста удается диагностировать только рентгенологически с точным измерением параметров строения сустава. Однако с учетом невозможности при профилактическом осмотре выполнять всем лицам рентгенологическое исследование, следует тщательно измерять амплитуды всех движений в тазобедренном суставе. При выявлении любых отклонений в двигательной функции сустава (особенно уменьшении наружной ротации) необходимо провести рентгенологическое исследование, чтобы не упустить оптимальные сроки профилактического лечения.
Кроме того, необходимо следить за осанкой детей и правильной позой их за школьной партой для предупреждения развития юношеского сколиоза, проводить коррекцию плоскостопия, заниматься физкультурой для укрепления мышц и связок.
Учитывая, что факторами риска развития остеоартроза являются синдром генерализованной гипермобильности суставов, травмы, аномалии развития костей нижних конечностей, следует особое внимание уделять их ортопедическому статусу.
Врожденные дефекты, лежащие в основе гипермобильности суставов, приводят к механической слабости их капсульно-связочного аппарата. При этом синдроме нередко возникают вторичные синовиты, тендениты, тендовагиниты.
Нестабильность коленных суставов приводит к развитию вторичного гонартроза.
При этом состоянии большое значение имеют профилактические мероприятия: правильный выбор профессии, не связанной с физическим перенапряжением, ограничения в занятиях определенными видами спорта, использование бандажей, эластичных наколенников, ортопедическая коррекция плоскостопия.
Травмы крупных суставов могут стать причинами развития вторичных посттравматических коксартроза, гонартроза, остеоартроза голеностопного