Файл: Учебное пособие Саратов 2015.pdf

175
У всех больных, особенно в период обострения заболевания, положительны симптомы натяжения. Многие исследователи считают симптом
Лассега постоянным при заднем выпячивании диска. Из других симптомов натяжения следует отметить усиление люмбо-ишалгических болей при сгибании головы (симптом Нери), при разгибании коленного сустава в положении больного на животе (симптом Мацкевича). У длительно болеющих людей, как правило, отмечается атрофия мышц, снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов на конечности, в которую иррадиируют боли.
Поясничный остеохондроз сопровождают вегетативные расстройства, проявляющиеся в виде цианоза, нарушения потоотделения, сухости и шелушения кожи, зябкости конечностей, мышечных и сосудистых спазмов и пр.
И, наконец, дегенеративно-дистрофические изменения в дисках постепенно приводит к статическим нарушениям: уплощению поясничного лордоза, возникновению рефлекторно-болевого сколиоза.
Подвижность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничена из- за болезненности. Вместе с тем наблюдается нестабильность поясничного отдела, связанная с дегенерацией и нарушением фиксирующей функции межпозвонковых дисков. Компенсаторное перенапряжение поясничных мышц со временем приводит к их атрофии, а прогрессирующая дегенерация диска – к смещению позвонков – спондилолистезу.
Рентгенологическая диагностика. Остеохондроз дает характерные рентгенологические признаки. В первой стадии болезни – хондроз – обнаруживается снижение высоты диска, что улавливается при сравнении с соседними дисками.
Пролабирование вещества диска и выпячивание его в начале патологического процесса рентгенологически незаметно. В дальнейшем на боковых снимках могут быть видны ниши в телах позвонков от грыжевых узлов
Шморля.
Типичную картину дает вторая стадия заболевания – остеохондроз. Кроме снижения высоты диска на краниальной и каудальной поверхностях позвонков на рентгенограммах видны костные разрастания, исходящие перпендикулярно продольной оси позвоночника. Эти костные разрастания, как и при деформируюшем артрозе, увеличивают размеры соответствующих поверхностей тел позвонков, снижают травматизацию костной ткани, так как нагрузка, падающая на заинтересованный сегмент, распределяется при этих условиях на большей площади.
Костные разрастания имеют диагностическое значение, ибо свидетельствуют о дегенерации и выпячивании диска.
По мере нарастания остеохондроза гиалиновые замыкательные пластинки становятся неровными, извилистыми, с множественными углублениями.
Одновременно нарастает субхондральный склероз как ответная реакция на постоянную травматизацию тел позвонков.

176 временное прекращение или уменьшение нагрузки позвоночника, нормализацию трофики пораженного сегмента и снятие болевых ощущений.
Местная терапия должна сочетаться с общими методами лечения – общеукрепляющей гимнастикой, витаминотерапией, применением биостимуляторов (ФИБС, алоэ, АТФ и др.). Положительный эффект в комплексном лечении наступает при использовании оксигенобаротерапии.
Местное лечение включает вытяжение позвоночника, лечебную гимнастику, блокады, физиотерапевтические, курортные и ортопедические методы.
Вытяжение – одно из важных звеньев в лечении остеохондрозов. Механизм эффективности его заключается в следующем:
Обеспечивается покой пораженного органа.
Осуществляется разгрузка позвоночника с помощью увеличения расстояния между позвонками.
Снижается внутридисковое давление.
Уменьшаются мышечные контрактуры.
Увеличивается вертикальный диаметр межпозвонкового отверстия, что ведет к декомпрессии корешка и уменьшению отека.
Устраняется подвывих в межпозвонковых суставах.
При шейном остеохондрозе рекомендуются кратковременные и интенсивные вытяжения во избежание растяжения капсул межпозвонковых суставов и прогрессирования расшатывания межпозвонковых сегментов.
Производят вертикальное вытяжение на специальном стуле. Начинают вытяжение грузом в 2 кг в течение 3 минут. Затем ежедневно к грузу добавляют по 1 кг, наращивая его до 10 кг. Одновременно увеличивают время вытяжения на 2 минуты в день, доведя его до 10 минут. С 9–го дня в обратной последовательности уменьшают груз и время. Вытяжение можно проводить петлей Глиссона, уложив больного на жесткую постель с приподнятым головным концом.
При грудном и поясничном остеохондрозе вытяжение может быть осуществлено с помощью подмышечных колец и тазового пояса на приподнятой кровати.
Более эффективным методом тракциональной терапии является подводное вытяжение в плавательном бассейне. Его осуществляют в лечебных бассейнах или вертикальных ваннах с теплой водой. Груз постепенно (по 5 кг) увеличивают с 20 до 40 кг. Курс лечения 10-12 процедур длительностью 30 минут. После вытяжения больной не менее 2 часов должен лежать на щите.
Лечебную гимнастику и массаж назначают всем больным после стихания острых болей. Цель: нормализация тонуса ослабленных и напряженных мышц, улучшение крово- и лимфообращения в пораженном сегменте и больной конечности. Гимнастика нормализует осанку и улучшает общее состояние больного.
Большое место в лечении остеохондроза отводится физиотерапевтическим методам. Широко применяются тепловые процедуры (озокерит, парафин, грязевые аппликации), электрофорез с раствором новокаина, йодистым калием,

177 диадинамические токи, световое лечение (УФ, соллюкс), лазер и магнитотерапия.
При острых и упорных болях применяют новокаиновую блокаду. Чаще прибегают к глубокой паравертебральной блокаде. 15-20 мл 1-2% раствора новокаина подводят к дужкам и поперечным отросткам в зоны наибольшей болезненности. Для блокад используют и коктейли, в состав которых можно включить, например, растворы анальгина, вольтарена, витамины группы В и другие смеси.
В настоящее время модной в лечении остеохондроза позвоночника стала мануальная терапия. Представляя этот метод лечения как доходную статью, не только врач различного профиля, но и лица, вовсе не имеющие отношения к медицине, начали заниматься рукодействием.
Не зная анатомо- физиологических особенностей позвоночника и без учета специальных показаний для ручного пособия такие «манипуляторы» своими часто грубыми усилиями причиняют только вред больному и дискредитируют мануальную терапию. Неумелое воздействие на позвоночник приводит к таким осложнениям, как острые сосудистые нарушения в стволе головного и спинном мозге, острые радикуло- и радикуломиелоишемии с развитием паралича конечностей, переломом позвонков, разрывы мышечно-ствязочных структур и др.
Мануальной терапией должны заниматься только врачи, прошедшие специальные курсы (в лучшем случае ортопеды- травматологи или нейрохирурги) и овладевшие всеми способами ручного воздействия на позвоночник, специальными приемами массажа с давлением и растягиванием кожи, подкожных тканей и мышц, мобилизацией (повторные пассивные движения или тракции), манипуляциями (толчки и тракционные толчки) специальными укладками и пр.
Для успешного лечения остеохондроза параллельно местному воздействию на позвоночник должны использоваться средства, воздействующие на организм в целом: лекарственная терапия, иглорефлексотерапия, оксигенобаротерапия, бальнеологическое лечение и ортопедические приспособления.
Лекарственные
средства.
Обладающие обезболивающим и противовоспалительным действием ацетилсалициловая кислота, салициламид, антипири, амидопирин в сочетании с бутадионом, баралгин, индометацин, метиндол, бруфен, вольтарен и др. Средства, вызывающие расширение сосудов и улучшающие питание хряща: никотиновая кислота, но-шпа, трентал и др.
Стимуляторы образования хондроидной ткани: румалон, остеохондрин, вертебран и др. Трофостимуляторы: элениум, седуксен, тазепам, триоксазин и др., а также седативные препараты: натрия бромид, валериана, корвалол, настойка пустырника и др.
Иглорефлексотерапия с успехом применяется в лечении остеохондроза позвоночника. При иглоукалывании в определенные биологические точки в организме выделяются особые вещества - эндогенные опиаты, оказывающие обезболивающее действие. Кроме того, рефлексотерапия способствует снятию мышечного спазма, расширению сосудов и улучшению обменных процессов в

178 организме и в зоне поражения позвоночника.
Оксигенобаротерапия – патогенетическое лечение. Насыщение крови растворимым кислородом под давлением улучшает питание тканей позвоночника, способствует восстановительным процессам в хрящевых и костных тканях, снимает напряжение мышц. Уменьшаются боли, и улучается подвижность позвоночника. Нормализуется общее состояние больного.
Ортопедическое лечение остеохондроза заключается в назначении корсетов, головодержателей, что разгружает позвоночник и уменьшает болевые ощущения. Ортопедические изделия целесообразно назначать только временно на период обострения заболевания.
И, наконец, в лечении остеохондроза позвоночника широко используются бальнеологические курорты: Пятигорск, Нальчик, Ессентуки, Сочи-Мацеста,
Серноводск-Самарский, Горячие ключи (Краснодар) и др. Грязевые процедуры и минеральные ванны обладают механическими, температурными и химическими факторами. Раздражая периферические рецепторы организма, они вызывают рефлекторные реакции с возбуждением вегетативной нервной системы. Это повышает обменные и иммунные процессы и способствует адаптации организма к неблагоприятным воздействиям внешней и внутренней среды.
Оперативное лечение больных остеохондрозом – это удел ортопедов- вертебрологов. Врач должен знать показания к хирургическому вмешательству и своевременно направлять пациентов в специализированные отделения.
Показаниями для операции являются:

Отсутствие эффекта от настойчивого и правильно проведенного консервативного лечения, когда длительно существующие боли нарушают трудоспособность человека.

Грыжи диска с компрессионным синдромом.

Стойкие цервикальные миелопатии.

Отсутствие стабильность в заинтересованном сегменте позвоночника.

Спондилолистезы, протекающие с тяжелым болевым синдромом.
Не все больные после операции обретают трудоспособность (6% пациентов остаются инвалидами II группы). Поэтому первостепенное значение в данной проблеме приобретают вопросы предупреждения заболевания. При первых признаках заболевания семейный врач должен рекомендовать доступную всем ортопедическую профилактику:
- сон на жесткой постели
- ежедневная утренняя и производственная гимнастика
- массаж шеи и спины 2-3 раза в год, сеансами в 3-4 недели каждый, целесообразен ежедневный самомассаж.
- занятия в плавательных бассейнах
-правильная организация рабочего места, исключение поднятия и ношения тяжестей, предупреждение переохлаждений.

179
Ортопедические заболевания стоп.
Стопа - это орган опоры и передвижения, на который с первого года жизни и в дальнейшем падает большая нагрузка, и предъявляются большие требования. Стопа выполняет не только опорную роль и функцию передвижения. Она является также эластичным и пружинящим органам при ходьбе, беге, прыжках. Благодаря амортизирующим свойствам стопы предохраняются от постоянных сотрясений позвоночник, центральная нервная система и внутренние органы.
Строение стопы сложно. Форма и соединение костей полностью соответствует ее функции. Предплюсневый отдел стопы, воспринимающий основную нагрузку при стоянии, представлен крупными костями (пяточной, таранной, ладьевидной, кубовидной, клиновидными), соединенными в малоподвижные суставы. В плюсневый отдел входят кости более тонкие, образующие хорошо подвижные суставы.
Расположение костей стопы сводчатое, что соответствует ее особой пружинящее - амортизирующей функции. Опорой этого свода являются в основном три точки: пяточная, головки I и V плюсневых костей. Между этими опорными точками идут своды продольный и поперечный.
Продольный свод образуется арками плюсневых костей, которые сзади конвергируют через предплюсну к одной опоре – пяточной кости. В продольном своде выделяют внутренний (по внутреннему краю стопы) – более высокий свод и наружный (по наружному краю стопы) – низкий свод. При нагрузке вся тяжесть передается через таранную кость на пяточную, а затем на наружный свод. Поэтому наружный свод является опорным. Внутренний свод благодаря большой подвижности является пружинящим, рессорным аппаратом, который обуславливает упругий, эластичный характер походки человека.
Поперечный свод прослеживается между головками I и V плюсневых костей. У взрослых людей он постепенно с годами снижается и после 40 лет практически не определяется. У большинства людей это связано с излишней массой тела. У лиц, следящих за своим обликом и соблюдающих режим питания и быта, свод сохраняется и проявляет свои физиологические функции.
В удержании свода стопы принимают участие связки стопы, подошвенный апоневроз, а главным образом, мышцы голени: большеберцовая группа, сгибатель большого пальца, короткие мышцы стопы (сводоподдерживающие мышцы).
Таким образом, стопа человека – это не простой конгломерат костей, а сложный орган, как по устройству, так и по функции, что очень часто недооценивается при заболеваниях.
Акт стояния и ходьбы – сложный координационный процесс, охватывающий всю нервно-мышечную и костно-суставную систему.
Врожденные или приобретенные нарушения приводят к расстройствам опорно- динамической основы человека. Она чутко реагирует даже при такой патологии, как поперечное или продольное плоскостопие, отклонение большого пальца стопы кнаружи и другие малейшие изменения.
Обычно о статико-динамических отклонениях, их степени и