Файл: Учебное пособие Саратов 2015.pdf

146
Переломы без нарушения тазового кольца
Эти переломы возникают при действии травмирующей силы на ограниченную поверхность одной из костей таза. Различают следующие переломы костей таза данной группы: горизонтальный или косой перелом крыла подвздошной кости; перелом передней верхней ости; перелом одной из ветвей лобковой кости; перелом бугра седалищной кости; перелом одной из ветвей седалищной кости; перелом вертлужной впадины; поперечный перелом крестца (ниже крестцово-подвздошных сочленений); поперечный перелом копчика. Большую часть костей таза (лобковые, седалищные, крестец, копчик, подвздошные кости, передние ости и пр.) можно прощупать, выявить локальную болезненность при их повреждении, асимметрию костных выступов, а иногда и крепитацию, что в значительной степени облегчает постановку диагноза. К методу пальпации через прямую кишку или влагалище прибегают при подозрении на перелом копчика, крестца, вертлужной впадины
(центральный вывих бедра) и лонного сочленения.
При некоторых изолированных переломах могут быть характерные симптомы. Так, при переломе передней верхней ости больной не может идти вперед из-за резких болей, возникающих вследствие сокращения прикрепляющихся к ости мышц (портняжная мышца и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра), а может двигаться только назад, пятясь (симптом
«заднего хода»). Перелом вертлужной впадины сопровождается резкой болезненностью, укорочением ноги в связи со смещением головки бедренной кости, вынужденным положением нижней конечности.
Диагноз изолированного перелома какой-либо кости таза подлежит уточнению: производят обзорную рентгенографию всего таза, чтобы не пропустить сопутствующих повреждений, а морфологию перелома и характер смещения отломков при необходимости уточняют с помощью добавочных прицельных снимков.
Лечение.
У данного контингента больных при соблюдении соответствующих методик лечение не представляет трудностей и не вызывает опасения в отношении восстановления функции. Больных с изолированными переломами крыла подвздошной кости, передней верхней ости, одной из ветвей седалищной или лонной кости без большого смещения укладывают на спину, на кровать со щитом, помещая валик под колени. Ногам придают положение легкого разведения и сгибания в коленных и тазобедренных суставах.
Постельный режим в течение 3-4 недель приводит к сращению перелома без всяких функциональных расстройств.
При повреждении крыши или дна вертлужной впадины без смещения показано клеевое вытяжение с грузом 2-4 кг или манжеточное вытяжение на шине Белера, ранняя лечебная физкультура и массаж. Через 1 ½ - 2 месяца функция тазобедренного сустава восстанавливается. Более сложно получить хороший функциональный исход при переломах вертлужной впадины, сопровождающихся вывихом головки бедра. В таких случаях показано низведение головки скелетным вытяжением до уровня вертлужной впадины.
Напряжение сумочно-связочного аппарата при низведении способствует

147 вправлению отломков, которые становятся на свои места. Если имеется перелом дна вертлужной впадины и центральный вывих головки бедренной кости, последнюю извлекают из полости малого таза с помощью клеммы Коржа -
Алтухова или спицы, наложенной за большой вертел с грузом 3 - 4 кг, и клеммы или спицы, введенных в бугристость большеберцовой кости или над мыщелками бедра. Ранние активные движения способствуют созданию конгруэнтности суставных поверхностей. Через 2 ½ - 3 месяца разрешается ходьба на костылях, а через 5 месяцев - полная нагрузка. К раннему оперативному лечению - фиксации костным или металлическим штифтом - прибегают лишь в том случае, если один из отломков вертлужной впадины повернулся вокруг своей оси и не вправляется. Прогноз при переломах костей таза без нарушения целости тазового кольца, за небольшим исключением, благоприятный.
Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца
Различают переломы обеих ветвей лобковой кости, лобковой и седалищной костей одно- и двусторонние; вертикальный перелом подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сочленения; вертикальный перелом крестца; двойной вертикальный перелом таза, при котором тазовое кольцо ломается в переднем и заднем отделах (перелом Мальгеня); переломо-вывихи таза: разрыв симфиза и вертикальный перелом заднего полукольца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения и перелом переднего полукольца. Изолированный разрыв связок симфиза или крестцово-подвздошного сочленения благодаря их крепости происходит редко.
Клиническая картина при переломах переднего отдела тазового кольца
(переломы обеих ветвей лобковых костей, горизонтальной ветви лобковой кости и восходящей ветви седалищной кости) сводится к сильным болям в паховой области и промежности. Функция нижних конечностей нарушена, активные движения отсутствуют. При сдавлении таза с боков или одновременном надавливании на крылья подвздошных костей боли усиливаются. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и слегка разведены. Больной не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). При двусторонних повреждениях упомянутые симптомы выражены особенно отчетливо. При двойных вертикальных переломах и переломо- вывихах таза отмечается асимметрия таза, имеется кажущееся укорочение конечности на стороне повреждения вследствие смещения под действием тяги подвздошно-поясничной и косых мышц живота поврежденной половины таза вместе с конечностью в краниальном направлении. Конечность несколько приведена и ротирована кнаружи; передняя верхняя ость на стороне повреждения выше, чем на здоровой. Характер смещения фрагментов и морфология перелома уточняются при рентгенологическом исследовании.
Упомянутые повреждения таза часто сопровождаются шоком, внутренним кровотечением в забрюшинную клетчатку с образованием забрюшинной гематомы, что нередко приводит к смерти больного.
Лечение. Прежде всего, необходимо начать борьбу с шоком. Кроме

148 общепринятых противошоковых мероприятий, хорошие результаты дает внутритазовая новокаиновая анестезия по Школьникову - Селиванову.
Техника внутритазовой анестезии заключается в следующем. После обработки кожи йодной настойкой в области передней верхней ости подвздошной кости и анестезии ее на 1см кнутри от последней, под нее вводят длинную (14 - 15 см) тонкую иглу, насаженную на шприц с новокаином, в направлении спереди назад. Срез иглы должен быть обращен к внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Вводя новокаин, постепенно продвигают иглу в глубину на 12 - 14 см. При этом все время конец иглы должен ощущать близость подвздошной кости. Конец иглы достигает внутренней подвздошной ямки, куда и вводят основное количество новокаина.
При одностороннем переломе таза вводят 400-500 мл 0,25% раствора новокаина, при двустороннем - по 250 - 300 мл с каждой стороны.
Для профилактики индивидуальной непереносимости новокаина к раствору добавляют 1 мл 10% раствора кофеина.
Только после выведения больного из шокового состояния прибегают к дальнейшему лечению, смысл которого заключается, в репозиции фрагментов, восстановлении целости костей и формы тазового кольца, функции, а также трудоспособности пострадавшего. Лечение больных с переломами костей таза и нарушением непрерывности тазового кольца требует большого внимания, так как эти переломы могут повлечь за собой в дальнейшем значительное нарушение функция тазового пояса. В некоторых случаях это может лишить женщину возможности стать матерью.
Больного укладывают на ортопедическую кровать со щитом. Если имеется перелом переднего или заднего полукольца таза без смещения, применяют двустороннюю фиксацию конечностей посредством клеевого вытяжения, наложенного на бедра и голени, и подвешивание больного за таз в специальном фланелевом гамаке. При двойных вертикальных переломах и переломо-вывихах таза со смещением прибегают к сопоставлению фрагментов методом постоянного скелетного вытяжения. Спицу или клемму проводят над мыщелками бедра или за бугристость большеберцовой кости. В зависимости от морфологии перелома, степени смещения фрагментов, возраста больного и развития мускулатуры грузы могут быть от 5 до 12 кг, а на клеевом вытяжении за голень - 2 кг. На противоположное бедро и голень накладывают клеевое вытяжение с грузом по 2 кг для удержания в правильном положении несмещенной половины таза. Ножной конец кровати должен быть приподнят, что обеспечивает противотягу весом туловища. Кроме того, через паховую область здоровой стороны проводят мягкую петлю, которую крепят неподвижно к головному концу кровати. После устранения смещения по длине через 4-5 дней больного подвешивают за таз в гамаке, что способствует более плотному соприкосновению поверхностей перелома и хорошему сращению. Через 1 ½ месяца скелетное вытяжение заменяют клеевым, а затем разрешают ходьбу на костылях, массаж. Лечебную физкультуру назначают с первых дней лечения.
Самостоятельно ходить больному разрешается через 4-5 месяцев.
Трудоспособность восстанавливается для лиц физического труда через 10-12

149 месяцев, для лиц нефизического труда - через полгода. Ранняя нагрузка приводит к повторному смещению из-за неокрепшей мозоли, болям и нарушению функции.

150
ВОПРОСЫ ДЛЯ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
Выберите один или несколько правильных ответов
1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОДИНОЧНОГО ПЕРЕЛОМА РЕБРА
1) припухлость и гематома в области перелома
2) симптом «прерванного вдоха»
3) симптом осевой нагрузки
4) патологическая подвижность
2. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМА РЕБЕР
1) плевро-пульмональный шок
2) внутриплевральное кровотечение
3) пневмоторакс
4) пневмония
3. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА 1-2 РЕБЕР
1) тугое бинтование грудной клетки
2) наложение корсета
3) новокаиновые межреберные блокада
4) дыхательная гимнастика
4. СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПЕРЕЛОМА РЕБРА
1) 1 неделя
2) 2 недели
3) 3 недели
4) 4 недели
5. К ТЕЛУ ГРУДИНЫ ПРИКРЕПЛЯЮТСЯ ХРЯЩИ
1) 1-6 ребер
2) 2-7 ребер
3) 3-8 ребер
4) 4-9 ребер
5) 8-12 ребер
6. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДИНЫ
1) реклинация грудного отдела позвоночника
2) гипсовый корсет
3) остеосинтез грудины
4) скелетное вытяжение
7. КОМПРЕССИОННЫЙ
ПЕРЕЛОМ
ТЕЛА
ПОЗВОНКА
МОЖЕТ
СОПРОВОЖДАТЬСЯ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
1) гофрирование передней продольной связки
2) разрыв передней продольной связки

151 3) разрыв задней продольной связки
4) разрыв связочного аппарата заднего опорного отдела
5) разрушение хрящевых структур межпозвонковых дисков
2-3 выше- и нижележащих позвонков
6) разрушение хрящевых структур межпозвонкового диска поврежденного позвонка
8. ПОЗВОНКИ, КОТОРЫЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПОВРЕЖДАЮТСЯ
1) 1 – 5 шейный
2) 6 – 7 шейный
3) 1 -2 грудной
4) 3 – 10 грудной
5) 11 – 12 грудной
6) 1 – 2 поясничный
9. ОТДЕЛ ПОЗВОНКА, ИМЕЮЩИЙ НАЗВАНИЕ «КЛИН УРБАНА»,
КОТОРЫЙ ПРИ ВЫВИХЕ И ПОДВЫВИХЕ СДАВЛИВАЕТ СПИННОЙ
МОЗГ
1) передне-верхний отдел тела позвонка
2) верхнее-задний отдел позвонка
3) переднее-нижний отдел тела позвонка
4) нижнее-задний отдел тела позвонка
5) верхний или нижний суставной отросток
6) остистый отросток
10. ПРЯМОЙ МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ ПРИВОДИТ К ПЕРЕЛОМУ
1) тела позвонка
2) дуги
3) поперечного отростка
4) суставного отростка
5) остистого отростка
11 НЕПРЯМОЙ МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ ПРИВОДИТ К ПЕРЕЛОМУ
1) тела позвонка
2) дуги
3) поперечного отростка
4) суставного отростка
5) остистого отростка
12. ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ НАДОСТИСТЫХ И
МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОК ПОЗВОНКОВ
1) рентгенографические данные о снижении высоты тела позвонка на 1/3 2) подвывих и вывих позвонка
3) резкая локальная боль при пальпации и западение мягких

152 тканей между остистыми отломками
4) эффективность новокаиновой блокады межостистого промежутка
13. ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕЖПОЗВОНКОВОГО
ДИСКА
1) прямой механизм травмы
2) непрямой механизм травмы
3) одно- или двухсторонние неврологические расстройства
4) данные рентгенологического обследования позвоночника
5) данные компьютерной томографии
6) данные дискографии
14. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
1) ушиб
2) сотрясение
3) сдавление
4) частичный перерыв
15. АНАТОМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
1) ушиб
2) сотрясение
3) сдавление
4) частичный перерыв
16. ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕГМЕНТОВ СПИННОГО МОЗГА, ПРИВОДЯЩИЕ К
ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ В БЛИЖАЙШИЕ НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ И
СУТОК
1) I- II сегменты
2) III – IV сегменты
3) V сегмент
4) VI – VII сегменты
17. ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА НА УРОВНЕ VI –
VII ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
1) «поза молящегося на востоке»
2) « поза сдающегося в плен»
3) руки лежат скрещенные на груди
4) синдром Бернара-Горнера
5) паралич дистальных отделов тела
18. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
1) ручная репозиция и гипсовый головодержатель
2) тракция петлей Глиссона

153 3) иммобилизация воротником Шанца
4) скелетное вытяжение
19. СПОСОБЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ
ПОЗВОНКОВ В ГРУДНОМ И ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛАХ
1) фиксационный
2) корсетный
3) функциональный
4) комбинированный
5) одномоментная репозиция
6) скелетное вытяжение
20. СПОСОБЫ
ОПЕРАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРЕЛОМОВ
ТЕЛ
ПОЗВОНКОВ
1) задний спондилолиз
2) передний спондилодез
3) частичное или полное замещение тела позвонка костным трансплантатом
4) остеосинтез тела позвонка шурупами
5) компрессионно-дистракционный остеосинтез
21. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДУЖЕК ПОЗВОНКОВ С СИМПТОМАМИ
НАРАСТАЮЩЕГО СДАВЛЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
1) одномоментная репозиция
2) тракционные способы
3) ламинэктомия
22. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОК ПОЗВОНКОВ В ОСТРОМ
ПЕРИОДЕ ТРАВМЫ
1) строгий постельный режим
2) гипсовый корсет
3) новокаиновые блокады
4) сшивание поврежденной связки
5) пластика поврежденной связки
23. ЛЕЧЕНИЕ
ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ В
ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМЫ
1) тракционные способы
2) физиофункциональное лечение
3) одномоментное вправление фрагментов диска
4) дискэктомия
24. ЛЕЧЕНИЕ ПОДВЫВИХОВ И ВЫВИХОВ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
1) одномоментной ручное вправление вывиха
2) постепенное вытяжение петлей Глиссона