Файл: Учебное пособие Саратов 2015.pdf

185 поколачивания. Массаж дополняет физические упражнения и проводится курсами по 1,5-2 месяца 2-3 раза в году.
Из физических методов лечения применяют электростимуляцию передней и задней большеберцовых мышц, сгибателя большого пальца, подошвенных мышц стопы.
При плоскостопии с вальгусным отклонением пяточной кости назначают ношение супинаторов или ортопедической обуви.
Поперечное плоскостопие. Поперечный свод прослеживается в норме между головками I и V плюсневыми костями и удерживается сильными поперечными связками между головками плюсневых костей, подошвенным апоневрозом и короткими мышцами стопы.
Развитие поперечного плоскостопия связано с растяжением связочного аппарата и ослаблением коротких мышц стопы. Чаще поперечное плоскостопие развивается у взрослых, особенно у женщин, пользующихся обувью на высоких каблуках.
Особенности модели обуви при ходьбе изменяют степень и продолжительность нагрузки поперечного свода стопы. Так, при опоре на необутую стопу большая часть нагрузки приходится на задний отдел стопы. В обуви с каблуком в 2 см она распределяется равномерно, при каблуке 6-8 см максимальная часть нагрузки приходится на дистальный отдел стопы. Для ходьбы в обуви на каблуках выше 4 см требуется большая мышечная затрата.
Постепенно постоянная перегрузка мышц приводит к мышечной слабости, растягиваются связки, распластывается передний отдел стопы.
Поперечное плоскостопие характеризуется болями в дистальных отделах подошвенной поверхности стоп, где появляются омозолелости кожи, особенно под головками Ш-1У плюсневых костей. Изменяется походка, приобретая тип
«ходульной». Стопа расширяется, что затрудняет подбор обуви. Постепенно возникает контрактура разгибателей пальцев с образованием подвывихов и вывихов в плюсне - фаланговых суставах. Формируются молоткообразные пальцы. Как правило, поперечное плоскостопие лежит в основе образования вальгусной деформации большого пальца и является одной из причин болезни
Келера II и «маршевой» опухоли стопы.
Консервативное лечение поперечного плоскостопия заключается в назначении лечебной физкультуры с активной и пассивной коррекцией сводов, ритмической стимуляции червеобразных и межкостных мышц, бинтования дистального отдела стоп, ношения ортопедической обуви или супинаторов с выкладкой поперечного свода.
При выраженной распластанности стопы и болевых ощущениях выполняют операцию «стяжки» поперечного свода.
Вальгусная деформация большого пальца стопы. Эта патология среди заболеваний стопы занимает второе место после плоскостопия. У 75-85% больных наружное отклонение большого пальца сочетается с продольным плоскостопием, почти у 100% с поперечным. Основной причиной вальгусной деформации большого пальца стопы является слабость мышечно-связочной системы, которая может быть врожденной, но чаще возникает: в период роста и

186 полового созревания организма и в период старения.
В период роста и полового созревания организма имеется еще несовершенная опорно-двигательная система. Длительное пребывание на ногах, чрезмерная физическая нагрузка на конечности ведет к утомлению мышц и к постепенному снижению сводов. Параллельно развивается отклонение большого пальца. После 40 лет отмечается «изнашивание» тканей. Как правило, увеличивается вес тела, а приспособительные возможности опорно- двигательной системы снижены.
Не исключается влияние на возникновение деформаций стоп ношения узкой обуви на высоких каблуках, стесняющей и нарушающей нормальную жизнедеятельность тканей стопы. Реже вальгусная деформация большого пальца является результатом определенной причины: артрита, деформирующего артроза, подагры, травмы и пр.
Клиника. Основными проявлениями заболевания является вальгусное отклонение большого пальца стопы. Ему сопутствует увеличенная, выступающая кнутри головка 1 плюсневой кости. У ее медиального края в результате давления обуви возникают слизистые сумки. Они могут воспаляться вплоть до развития гнойного бурсита.
Вследствие отклонения большого пальца кнаружи вытесняются II и III пальцы и ложатся на большой. В запущенных случаях развиваются болезненные омозолелости под опущенными головками П-1У плюсневых костей, в результате поперечного плоскостопия и вывиха в плюснефаланговых суставах. Так как вальгусная деформация большого пальца сочетается с плоскостопием, то симптомы этих двух заболеваний совпадают. Деформация пальцев затрудняет подбор обуви. Обычная фабричная обувь больными носится с трудом.
Степень выраженности болезненных проявлений при вальгусной деформации большого пальца различна у разных больных, что определяет врачебную тактику.
При незначительных деформациях лечения начинают с консервативных мероприятий: назначают супинаторы, между I и II пальцами фиксируют ватно- марлевую прокладку для исправления положения большого пальца.
Показаниями к операции следует считать: боль, вызванную давлением обуви на выступающую головку 1 плюсневой кости и деформирующим артрозом 1 плюснефалангового сустава, отклонение большого пальца кнаружи более чем на 25-30 градусов, сопутствующее болезненное поперечное плоскостопие с вывихом основных фаланг, чаще I и II пальцев, молоткообразные пальцы.
Многочисленные операции при вальгусном отклонении большого пальца стопы выполняют на мягких тканях, костях, суставах. При сочетании деформации большого пальца с поперечным плоскостопием, молоткообразными пальцами производят комбинированные операции, например, исправляют деформацию пальцев и одновременно делают «стяжку» поперечного свода стопы.
Не всем больным удается даже оперативным путем восстановить форму и

187 функцию стопы из-за грубых патологических изменений в ней. Тогда рекомендуют ношение ортопедической обуви.
Пяточная шпора.
Нередко больные обращаются с жалобами на острые боли в пяточной области, усиливающиеся во время ходьбы или длительного стояния. Боли не сопровождаются какими-либо внешними проявлениями. Эти жалобы часто связывают с ревматизмом или растяжением связок. Лишь после рентгенологического обследования обнаруживают разрастание экзостозов на пяточной кости. Экзостозы растут в виде шипов или крючков, острием направленных в подошвенную сторону. Реже располагаются в области заднего пяточного бугра. Тогда отмечается болезненность при надавливании на бугор, припухлость и потертость кожи в этой зоне.
Возраст не является характерным для данного заболевания. Оно встречается и у подростков, и у пожилых людей.
Пяточные шпоры могут быть односторонними и двухсторонними. Они причиняют боль давлением на окружающие ткани, особенно при ходьбе, что вынуждает больных ходить на носках, щадя больные пятки.
В происхождении шпор основное место отводится плоскостопию. При снижении свода стопы происходит растяжение подошвенного апоневроза и коротких мышц стопы, прикрепляющихся к подошвенному пяточному бугру.
Здесь вследствие постоянного натяжения происходит раздражение и разрастание надкостницы, что приводит к постепенному развитию шпоры.
Аналогично при перенапряжении трехглавой мышцы голени и натяжении ахиллова сухожилия происходит раздражение заднего пяточного бугра и гиперплазия костной ткани. Основное лечение при пяточных шпорах консервативное, направленное на снятие болевых ощущений, связанных с хроническим воспалением бурсы, окружающей шпору. Здесь широкий выбор физиотерапии: тепловые процедуры (озокерит-парафиновые аппликации), ультразвуковая терапия с гидрокортизоном, лазерная терапия и пр. При упорных болях можно применить новокаиново-спиртовую блокаду: в область наибольших болей вводят 10 мл 102% раствора новокаина и 1 мл 96 градусного спирта. Хороший эффект дает местное введение кеналока –40, дексазона.
Применяют и рентгенотерапию.
Болезнь Дойчлендера. Получила название по имени автора, описавшего ее в 1921 г. В литературе встречаются и другие названия заболевания: опухоль стопы, маршевая опухоль, патологическая функциональная перестройка плюсневых костей – зоны Лозера и др.
К сожалению, врачи поликлиник недостаточно знакомы с этой патологией и костные изменения, прослеживаемые на рентгенограммах, трактуют как остеогенную саркому, периостит, туберкулез, остеомиелит. Количество диагностических ошибок – до 90%.
Болезнь Дойчлендера относится к группе заболеваний, связанных с патологической функциональной перестройкой кости от переутомления или перегрузки с нарушением гемодинамики, что наблюдается при

188 остеохондропатии. Предрасполагающим моментом к возникновению болезни
Дойчлендера является плоскостопие.
Чаще заболевают женщины (5:1), как правило, в наиболее работоспособном возрасте. Болезнь встречается и у молодых солдат, имеющих плоскостопие, после длительных переходов, отчего заболевание называют
«маршевой стопой».
Как правило, поражаются диафизы П-1У плюсневых костей. По характеру течения различают две формы: острую и хроническую.
Болезнь Дойчлендера проявляется болезненностью, затем на переднем отделе стопы в области диафиза плюсневой кости появляется припухлость без каких-либо воспалительных изменений.
Вначале болезненность незначительная, не мешает ходьбе и не нарушает трудоспособности. Но через некоторое время боль усиливается, в области пораженного диафиза (возможно поражение двух плюсневых костей на одной стопе) прощупывается субфасциальная плотная опухоль. Ходьба становится затруднительной.
Постепенно в течение нескольких месяцев процессы перестройки заканчиваются, опухолевидное образование уменьшается и исчезает.
Одновременно уменьшаются и исчезают боли.
Рентгенологические изменения зависят от стадии заболевания. В первой стадии болезни вокруг пораженного диафиза появляется молоткообразная тень.
В дальнейшем по мере резорбции кости чаще в средней трети диафиза возникает поперечная щель (патологический перелом) с гиперпериоститом, по типу муфты охватывающей зону перестройки, что придает кости веретенообразную форму. Пораженный участок кости становится гомогенным, теряя структурный рисунок, сливается с костно-мозговым каналом и периостальной тканью. В третьей и четвертой стадиях болезни в перестройке преобладают восстановительные процессы. Постепенно нормализуется структура костной ткани, уменьшается вздутие ее. Диафиз приобретает нормальную форму. Процесс перестройки длится 4-6 месяцев.
Успех лечения зависит от быстрого и умелого устранения патологического фактора. Если лечение начато в начале заболевания, то может наступить обратное развитие процесса. Основой лечения является иммобилизация конечности гипсовой повязкой с моделировкой свода.
Назначается статическая лечебная гимнастика с сокращением и расслаблением мышц голени. После снятия повязки лечение продолжается массажем, электропроцедурами, озокерит-парафиновыми аппликациями, ЛФК, обязательным ношением супинатора. Сроки лечения охватывают весь период перестройки кости.
Профилактика заболевания сводится к своевременной диагностике функциональной недостаточности стоп и ее лечению. Необходимы рекомендации ортопеда при выборе профессии, профилактические осмотры и медицинский контроль лиц, работа которых связана с перегрузкой ног
(спортсмены, артисты балета, допризывники и др.).
Болезни стопы часто просты по диагностике, но сложны и многообразны по клиническим проявлениям. Одно болезненное состояние влечет за собой

189 другое, образуя сложный «букет» нозологических форм. Например, плоскостопие, начавшись исподволь в раннем или среднем возрасте, постепенно приводит к развитию вальгусной деформации большого пальца, пяточной шпоры, болезни Келлера и другим болезням. К сожалению, большинство больных обращаются за медицинской помощью уже при выраженных деформациях, когда затруднен подбор обуви, а ношение ее болезненно.
Врачу в повседневной практике часто придется сталкиваться с разнообразными болезнями стоп. Зная, что первоначальной патологией является плоскостопие, можно, целенаправленно воздействуя на сухожильно- мышечную систему нижних конечностей и на опорно-двигательную систему в целом, соблюдая гигиену питания по нормализации массы тела, используя рациональную обувь, надолго отдалить возникновение и прогрессирование многих болезней стопы.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
Выберите один или несколько правильных ответов
1. АНАТОМИЧЕСКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВИРУСА ПОЛИОМИЕЛИТА, ПРИ
КОТОРОЙ РАЗВИВАЮТСЯ ВЯЛЫЕ ПАРАЛИЧИ И ПАРЕЗЫ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
1) подкорковые ядра мозжечка
2) кора головного мозга
3) боковые рога поясничного утолщения спинного мозга
4) передние рога поясничного утолщения спинного мозга
5) задние рога поясничного утолщения спинного мозга
2. ПЕРВИЧНЫЕ
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ
ПРИ
ПОЛИОМИЕЛИТЕ
1) похолодание конечности
2) потливость
3) повышение температуры кожи конечности
4) атрофия и остеопороз костей
5) укорочение конечности
6) удлинение конечности
3.ВТОРИЧНЫЕ
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ
ПРИ
ПОЛИОМИЕЛИТЕ
1) сгибательные контрактуры суставов
2) разболтанность суставов
3) растяжение мышц
4) разгибательные контрактуры суставов
5) «ложные» параличи
6) контрактуры мышц

190 7) подвывихи и вывихи в суставах
4.ЧИСЛО
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ УСТАНОВОК В ГОЛЕНОСТОПНОМ
СУСТАВЕ В СТАДИИ ОСТАТОЧНЫХ ЯВЛЕНИЙ ПОЛИОМИЕЛИТА
1) 2 2) 4 3) 6 4) 8 5) 10 6) 12 5.ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ УСТАНОВКА СТОПЫ ПРИ ПАРАЛИЧЕ МЫШЦ
БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ ГРУППЫ
1) эквинусная
2) варусная
3) вальгусная
4) полпяточная
6 .СТАДИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОГДА ПОКАЗАНО ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
1) препаралитическая
2) паралитическая
3) восстановительная
4) резидуальная
7. СРОКИ
ОТ
НАЧАЛА
ЗАБОЛЕВАНИЯ,
КОГДА
ПОКАЗАНО
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1) 1 год
2) 2 года
3) 3 года
4) 4 гола
5) 5 лет
6) 6 лет
8. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ В РЕЗИДУАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ПОЛИОМИЕЛИТА
1) сухожильно-мышечная пластика
2) корригирующие остеотомии
3) стабилизирующие
4) косметические
5) комбинированные
9. ПАРАЛИЧ ДЮШЕНА – ЭРБА РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ
КОРЕШКОВ
1) С 5 – С 6 2) С 7 – С8