Файл: Учебное пособие Саратов 2015.pdf

180 компенсаторных возможностях судят субъективно. Для объяснения критерия за перечисленными процессами, а также с целью изучения законов развития опорно-двигательной системы человека в динамике по возрастам, для объяснения причин некоторых его заболеваний и разработки мер профилактики
А.Ф.Краснов предложил специальный показатель – индекс статико- динамической основы человека. Для вычисления индекса взято отношение веса человека (В) к площади опоры (П) – И = В. Таким образом, индекс показывает нагрузку на 1 кв. сантиметр опорной поверхности стопы и дает возможность судить о физическом формировании и развитии опорно-двигательной системы человека в динамике. Физическое развитие человека в различные возрастные периоды протекает не равномерно, а в виде скачков. По времени они занимают четыре периода: это возраст 9,13,15 и 18-20 лет. Пятый период наступает в зрелом возрасте от 45до 50 лет. В указанные периоды опорно-двигательная система человека выдерживает наибольшую механическую нагрузку и становится уязвимой для развития статических и других заболеваний.
Сопутствующие болезни и травмы могут способствовать их проявлению. Таким образом, причинами развития некоторых ортопедических заболеваний или предрасполагающими факторами к их возникновению является быстро наступающее несоответствие между весом тела и неуспевающей приспособиться к этим условиям опорно-двигательной системы человека. Зная это и учитывая наиболее предрасположенный возраст, можно предупреждать появление многих статических и «идиопатических» заболеваний.
Статическое
плоскостопие.
Среди ортопедической патологии плоскостопие встречается в 26,4% наблюдений, а среди деформаций стоп занимает первое место, составляя 81,5%.
Вопросам плоскостопия не уделяется должного внимания. Многие врачи считают физиологической нормой наличие плоскостопия у детей младшего возраста, а саму болезнь безобидной и не заслуживающей особого внимания.
Однако боли в нижних конечностях, быстрая утомляемость, развитие в дальнейшем деформирующего артроза суставов стопы нередко приводят к снижению трудоспособности и даже к инвалидности, а молодые люди подчас становятся непригодными к несению военной службы.
Плоскостопие – это заболевание полиэтиологичное и развивается чаще всего в результате воздействия комплекса факторов.
Наиболее частая форма плоскостопия статическая. К нему относятся те виды, которые развиваются как следствие слабости связочно-мышечной системы голени и стопы и наблюдаются уже у детей раннего возраста. При обследовании у них выявляют и другие признаки дисплазии: ночной энурез, вазомоторно-трофические нарушения, высокое небо, аномалии зубов, позвоночника, недоразвитие тазобедренных суставов и пр.
Статическое плоскостопие может развиваться у людей, работа которых связана с длительным стоянием, подъемом и ношением тяжестей, быстрым увеличением массы тела. Реже плоскостопие является следствием воздействия на стопу определенного патологического фактора: травмы, воспалительного заболевания костей стопы, паралича мышц, вальгусной деформации голеней,

181 изменяющей ось конечностей.
Стопа сформировалась как орган опоры и передвижения. Поэтому основным свойством, характеризующим ее функциональную полноценность, является выносливость к нагрузке.
Клиническим и анатомо- рентгенологическим выражением этого качества является отсутствие утомляемости и болей в стопе, также прогрессирующего понижения ее свода при обычной нагрузке, что устанавливается при обычной нагрузке, что устанавливается при повторных обследованиях.
Патогенез плоскостопия связан со слабостью мышц стопы и голени, активно поддерживающих свод стопы. При длительных статических и динамических перегрузках в начальных стадиях мышцы находятся в состоянии избыточного компенсаторного напряжения. В свою очередь, напряжение мышц вызывает спазм сосудов, гипоксию, что проявляется болевыми ощущениями и судорогами в мышцах голени и стопы.
Ослабление функции мышц лишает стопу резервных возможностей в поддержании сводов, что в свою очередь приводит к дальнейшему прогрессированию морфологических изменений. Подошвенные мышцы больше, чем мышцы голени, страдают при плоскостопии. В них развиваются деструктивные процессы, уменьшается их масса, снижаются функциональные возможности.
Мощный связочный аппарат на подошвенной поверхности и подошвенный апоневроз, сухожилия длинных мышц голени принимают активное участие в удержании свода. Не имея активной поддержки со стороны мышц, связки постепенно начинают растягиваться. Далее нагрузка передается на кости стопы и начинается деформация от сжатия – появляются подвывихи, вывихи.
Происходит полное разрушение сводчатой конструкции стопы и плоскостопие вступает в конечную необратимую стадию.
Симптоматика плоскостопия зависит от степени снижения сводов и наличия вторичных деформаций.
К первоначально появившейся утомляемости нижних конечностей присоединяется боль в подошвенном отделе стопы. В запущенных случаях боль распространяется на мышцы голени, бедра и поясницы. Часто боль носит ревматоидный характер, нередко симулирует воспаление седалищного нерва.
Характерным является усиление боли к концу рабочего дня, сопровождающееся падением мышечного тонуса или вначале заболевания, наоборот, спастическим состоянием мышц. Боль при плоскостопии зависит от натяжения мягких тканей с подошвенной поверхности стопы, в частности, веточек подошвенного нерва с иррадиацией их по нервным стволам. Однако часто даже при выраженном плоскостопии не отмечается никаких субъективных ощущений. Это бывает при медленном, незаметно развивающемся плоскостопии, когда ткани успевают приспособиться к изменившимся статико-динамическим условиям.
Нередко плоскостопие приводит к развитию таких заболеваний и деформаций стопы, как вальгусное отклонение большого пальца, молоткообразные пальцы, пяточная шпора, болезнь Дойчлендера и др.
Диагностика плоскостопия основана на осмотре стоп и дополнительных

182 методах исследования: подометрии, плантографии, рентгенографии, электромиографии, подографии, которые дают объективное представление о функционально - анатомическом состоянии стопы.
При опросе больных выясняют жалобы: наличие боли в нижних конечностях, их характер и продолжительность, степень утомляемости при физических нагрузках.
При осмотре обращают внимание на эластичность походки, форму и высоту продольного свода и вальгирование пяточного отдела, определяют степень возможной активной коррекции свода стопы.
Подометрия проводится по общепринятой методике М.О. Фридланда.
Измеряется высота свода (расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости) и длина стопы, после чего вычисляется индекс – отношение высоты стопы к ее длине. По Фридланду для взрослых людей он равен в норме
29-31, для лиц пониженным сводом – 29-27, для плоских стоп – 27-25, для резкого плоскостопия – 25-22.
Плантография. Для получения отпечатки стопы ее подошвенную часть смазывают красящим раствором, например, Люголя. В момент плантографии обследуемый из положения сидя ставит одновременно обе стопы на чистый лист бумаги и затем переходит в положение стоя. При этом стопы должны располагаться на ширине плеч. С помощью перпендикулярно расположенного карандаша обводят контуры стопы (контурограмма). Затем больной вновь садится и одновременно поднимает стопы вверх. При такой методике плантографии обеспечивается одновременная и равномерная нагрузка на обе стопы, а отпечатки получаются качественные и симметричные. Разметку плантограммы можно производить по методике В.А. Штритера Степень уплощения свода определяется процентным отношением ширины отпечатки свода на уровне середины внутреннего свода к общей ширине подошвенной части на том же уровне.
Рентгенография применяется для характеристики продольного костного свода, анатомического соотношения образующих его костей и позволяет объективно исследовать динамику изменений свода в процессе лечения.
Для объективного представления о характере продольного свода рентгенографию стопы в боковой проекции следует выполнять в положении пациента стоя, а, не лежа, как это принято для диагностики других ее заболеваний. Состояние свода регистрируется двумя параметрами: углом свода и углом наклона пяточной кости. Угол свода образуют две линии: одна проводится касательно к подошвенной поверхности пяточной кости, другая – к нижней поверхности головки 1 плюсневой кости. Вершина угла - таранно- ладьевидное сочленение. Величина этого угла в норме у детей составляет 140-
150 градусов, у взрослых 125-130 градусов. При плоскостопии величина угла свода увеличивается до 150 градусов и более. Угол наклона пяточной кости образуется между ранее проведенной касательной линией к подошвенной поверхности пяточной кости и линией, соединяющей головку 1 плюсневой кости с пяточным бугром. В норме этот угол не больше 20-25 градусов. При плоскостопии угол уменьшается до 15-10 градусов и может быть даже равен 0.

183
С развитием электроники и механики появились новые объективные методы исследования функции нижних конечностей. Наиболее широкое применение получила подография – исследование функции ходьбы путем регистрации временных параметров отдельных фаз шага. С помощью подографии можно получить не только информацию о различных фазах переката стопы, но и объективно оценить походку больного, получить о ней как качественное, так и количественное представление.
Появление компьютеров и прогресс микроэлектроники привели к созданию современных приборов, определяющих с большой точностью нагрузку в более чем тысячи точек под стопой, как при стоянии, так и во время ходьбы. С помощью этих приборов можно зарегистрировать своеобразный
«нагрузочный слепок» стопы, определить, как движется проекция центра тяжести больного по «отпечатку стопы», на какие отделы стопы приходится максимальная нагрузка и в какие фазы шага. Оснащенная современным диагностическим алгоритмом, такая компьютерная система не только дает врачу полную характеристику о работе сводов стопы, но и с высокой точностью ставит диагноз, помогает выбрать оптимальный план лечебных мероприятий.
Электромиография является не только диагностическим методом при плоскостопии, сколько дает представление о состоянии мышечной системы голени и стопы, о степени снижения мышечной активности. Последняя прямо пропорциональная величине деформации, т.е. с увеличением степени плоскостопия усиливается потеря биопотенциалов мышц, особенно коротких мышц стопы
. ЭМГ, выполненная до и после лечения плоскостопия, позволяет объективно судить об эффективности проводимых мероприятий.
На основании полученных объективных данных о функционально- анатомическом состоянии стопы и с учетом клинических проявлений выделяют три степени выраженности плоскостопия.
Первая степень деформации сопровождается жалобами на усталость в ногах и боли в стопах при длительной нагрузке. Походка нормальная. Снижение сводов небольшое. Значительная часть плантограммы равна одной трети подсводного пространства. Угол свода стопы до 140 градусов, угол наклона пяточной кости 15-10 градусов.
Вторая степень плоскостопия проявляется постоянными интенсивными болями в стопах и голенях. Продольный свод стопы значительно снижен, но поддается активной коррекции. Походка менее эластичная, быстро и однобоко изнашивается обувь. На плантограмме хорошо видно закрашивание 2/3 подсводного пространства. Угол свода стопы 160 градусов, угол наклона пяточной кости 10-6 градусов.
Третья степень плоскостопия проявляется постоянными интенсивными болями в стопах, голенях и даже пояснице. Исчезает продольный свод, стопа и пятка принимают вальгусное положение, стопа не поддается активной коррекции. Ходьба тяжелая, неэластичная. Затруднен подбор обуви.
Супинаторы помогают мало. Закрашенная часть плантограммы покрывает все подсводное пространство. Угол свода стопы больше 160 градусов, угол наклона

184 пяточной кости 5-0 градусов.
Лечение статического плоскостопия в основном консервативное. Основой лечения является патогенетический принцип – воздействие не только на следствие болезни, но и ее причину. Комплекс мероприятий для профилактики и лечения плоскостопия должен быть направлен на улучшение кровообращения и трофики всех тканей стопы и в первую очередь мышц и сухожильно- связочного аппарата. Традиционные методы лечения включают: лечебную физкультуру, массаж ног, применение супинаторов и ортопедической обуви.
ЛФК направлена на укрепление мышечно-связочного аппарата и улучшение кровообращения голени и стопы. При лечении плоскостопия используются следующие возможности ЛФК:
- укрепляющее действие на мышцы, поддерживающие свод и способствующие напряжению связочного аппарата;
- корригирующее влияние на порочную установку стоп, терапевтические воздействия, формирующие глубину сводов с помощью специальных положений и снарядов;
- воспитание стереотипа правильного положения всего тела и нижних конечностей при стоянии и ходьбе;
- болеутоляющее действие массажа и физических упражнений;
- общеукрепляющее влияние на организм, направленное на улучшение обмена веществ, активизацию двигательного режима.
Для лечения плоскостопия применяют специально подобранные комплексы упражнений, которые сочетаются с занятием спортом, массажем, ношением ортопедической обуви или супинаторов. Корригирующая гимнастика при плоскостопии у детей проводится по назначению врача в домашних условиях под наблюдением родителей. Дети должны не менее двух раз в день выполнять комплекс, состоящий из 8-10 упражнений. Например: ходьба на носках, на пятках, на наружном крае стопы, захват и перекладывание карандаша пальцами стопы, катание круглой палки или мяча и пр.
Выполнение ЛФК требует от пациентов определенного упорства и терпения. Физические упражнения должны быть ежедневными и интенсивными. Применять специальную ЛФК нужно в течение 2-3 лет и общеукрепляющую всю жизнь. Однако слабо выраженные у детей сознательно- волевые качества характера не позволяют рассчитывать на систематическое и длительное выполнение пациентами всего комплекса упражнений, особенно вне лечебного учреждения. Поэтому на практике не удается полностью реализовывать возможности ЛФК.
Массаж, как и ЛФК, в силу рефлекторных связей оказывает влияние на весь организм. Применение массажа и самомассажа голеней и стоп при лечении плоскостопия способствует уменьшению болей, улучшению кровообращения и укреплению мышц. На голени делают массаж передней и внутренней группы мышц, на стопе – подошвенной группы, соответственно локализации мышц, поддерживающих свод стопы. Массаж проводится по общим правилам: от периферических отделов нижней конечности к центру в течение 10-15 минут.
Применяются приемы поглаживания, глубокого растирания, разминания,