Файл: Составитель Пийа Тувик Taллинн 2008.pdf

86
Если человек не смиряется с возникшей жизненной ситуацией, он может испыты- вать депрессию и тревогу. Депрессия и тревога чаще встречается после диагно- стирования заболевания, с течением времени риск плохого настроения уменьша- ется.
Eсли человек страдает хроническим заболеванием, то обычно он испытывает стресс как на физическом, так и психическом уровне. Информации так много, что поневоле возникает вопрос, является ли стресс причиной хронического заболева- ния, его последствием или и тем и другим. В любом случае для достижения более лучших результатов лечения необходимо уменьшить стресс. Необходимо выяс- нить связанные с болезненным состоянием ненаучные убеждения человека.

Часто достаточно уже научного признания своих страхов и тогда они не ка-
жутся уже такими страхами.
При ухудшении настроения, связанного с хроническим заболеванием, для
самоанализа хорошо ответить на следующие вопросы:
Считаете ли вы себя виновным в развитии своей болезни, так как она может
• быть обусловлена вызывающим стресс образом жизни?
Используете ли вы свою болезнь как предлог, чтобы избегать неприятных за-
• нятий?
Являются ли симптомы заболевания криком о помощи, так как вам требуется
• помощь, любовь, забота и/или внимание?
Чувствуете ли вы радость от жизни?
•
Вы сторонник совершенства?
•
ВЫ относитесь к себе слишком строго, критично, требовательно?
•
Любите ли вы себя?
•
Часто ли вами управляют страх, тревога, неудовлетворенность?
•
Ответы на эти некоторые из этих вопросов могут вам не понравиться на первый взгляд, но полезнее будет взять их на вооружение, чем оставлять их отравлять свое подсознание.
Ощущение боли очень субъективный опыт. Это подтверждают как научные ис- следования, так и истории из жизни. Например, есть люди, которые испытывают боль, хотя ни одно исследование не обнаруживает у них органической причины болей, или например, есть женщины, которые во время рождения ребенка во- обще не испытывают боль. Или такая ситуация, когда после заживления повреж- денных тканей развивается хроническая боль. Также и субъективная реакция на лечение боли может быть различной. В одном исследовании обнаружили, что 40% страдающих от головных болей людей чувствовали облегчение даже тогда, когда они получали для лечения плацебо, то есть таблетку без активного действующего вещества.
Вера человека в эффективность и успешность лечения играет важнейшую роль в выздоровлении.
Как справляться с болью? Если человек акцептирует рекомендации специали- ста, то как можно еще помочь себе?

87
Различные факторы могут затруднить борьбу с болью:
небольшая эффективность предшествующего лечения;
• длительность жалоб;
• множество проблем;
• психические нарушения или изменения личности;
• ипохондрические или истерические черты у личности;
• подавление проблем;
• алкогольная зависимость или зависимость от других психоактивных веществ;
• депрессия;
• эмоциональная незрелость;
• неудовлетворенность своей работой;
• отсутствие поддержки среди близких;
• больше склонность к „больному поведению“, чем к „здоровому образу жизни“ .
•
У 2/3 больных с ревматоидным артритом имеется депрессия и/или тревога, могут быть нарушения сна, мысли о суициде, раздражительность. При развитии тревоги и/или депрессии обнаружена связь с уровнем образования, наличием деформаций в суставах, активного воспаления в суставах и продолжительностью заболевания.
При этом не обнаруживалось связи с семейным положением, полом, работой, ме- сячным доходом семьи.
Как пациенты думают и осмысляют свой болевой опыт и влияние этого на бу- дущее пациента, является важным фактором, который отражается на результатах лечения.
Иногда могут быть так называемые „ошибки в мышлении“. Например: катастрофизирование, когда человек „делает из мухи слона“ или
• чрезмерное обобщение, когда при одной неудаче человек говорит себе, что
•
„у меня всегда всё плохо“. Если подумать, то ведь это не так, но при этом такое мышление увеличивает беспомощность и неудовлетворенность.
Среди пациентов с ревматоидным артритом таких „ошибок мышления“ обнаружи- ли больше у тех, у кого депрессия и физические недостатки были больше выражены.
„Ошибки мышления“ можно откорректировать при помощи психотерапии и
таким образом уменьшить субъективные страдания и улучшить прогноз че-
ловека. Исследования подтвердили, что у людей, которые больше испытывают сча- стья и удовлетворенности, прогноз хронических заболеваний лучше.
Поведенческая терапия эффективна в уменьшении уровня боли и дистресса, вы- званного различными связанными с хронической болью состояниями. Человек мо- жет сам помочь запустить естественные реакции самовыздоровления организма и сопротивляться разрушительной силе стресса. Эти методы усиливают выработку эндорфинов, натуральных обезболивающих веществ в организме.
Очень многое зависит от психического состояния человека: уменьшит или увели- чит человек свой болевой опыт. Если найти успокоение душевной боли, то умень- шиться и физическая боль. Нужно постараться и потрудиться в разрешении своих проблем, чтобы уменьшить стресс и фрустрацию и усилить радость и удовлетво- ренность жизнью. Так можно принять участие в создании своего же здоровья.

88
Др Пийа Тувик, ревматолог ЦУ Северо-Эстонской Региональной Больницы
Ревматоидный артрит и плодовитость
Ревматоидный артрит встречается чаще всего у молодых женщин в самом лучшем для рождения детей возрасте. Вообще ревматические заболевания не ухудшают способность женщин иметь детей, но часто для планирования беременности тре- буется немного больше времени. Это может быть вызвано немного нарушенной из-за заболевания сексуальной жизнью, также негативным действием антител, которые образуются в организме при ревматических заболеваниях, на процесс зачатья, прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки, на процесс развития эмбриона и функционирование плаценты. Ревматоидный артрит не вы- зывает осложнений беременности ни у матери, ни у плода, но осложненная бе- ременность (токсикоз, спонтанное прерывание беременности, аборт по медицин- ским показаниям, мертворождение) может вызвать обострение RA.
Десятилетиями страдающим ревматическим заболеваниями женщинам было за- прещено рожать. В настоящее время возможности лечения ревматоидного ар- трита значительно улучшились и всё больше женщин хотят иметь детей. Во время беременности должно проходить тесное сотрудничество пациента, акушерки, ги- неколога и ревматолога. Для уменьшения риска развития осложнений беремен- ности беременность рекомендуется всегда планировать – активность заболева- ния во время оплодотворения должная быть под контролем. Нормальное течение заболевания во время беременности относительно доброкачественное, у 75% бе-
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ И ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

89
ременных заболевание утихает в первый триместр беременности. Ревматоидный артрит не влияет на течение беременности и рождается здоровый доношенный ребенок. Обычно на третьем месяце после родов заболевание обостряется у 79-
90% женщин, поэтому необходимо наблюдение за матерью в отношении развития заболевания.
Беременность и лекарства
Хотя у большинства женщин с ревматоидным артритом заболевание утихает во время беременности, но лекарства зачастую необходимо все-таки принимать. Вы- бор лекарственных препаратов зависит от остроты заболевания. При низкой ак- тивности заболевания, когда например, есть утренняя скованность в некоторых суставах, рекомендуется и безопасно использовать нестероидные противовоспа- лительные средства (например, ибупрофен) от началa беременности и до 32 не- дели беременности. В первые два триместра беременности, у принимающих эти препараты женщин, в исследованиях не отмечалось нарушений в развитии плода, начиная с 32 недели беременности (на последних трех месяцах беременности) противовоспалительные средства могут нарушить функционирование почек у плода; сужение одного из выходящих из сердца большого кровеносного сосуда и тем самым вызвать повышение давления в легочном круге кровообращения; мо- гут снизить свертываемость крови у плода. Если действие ибупрофена недоста- точно, то следует отдавать предпочтение преднизолону или метилпреднизолону
(Medrol) – использование этих препаратов во время беременности безопасно как для плода, так и для течения беременности. В случае, если заболевание не под- дается контролю при использовании противовоспалительных средств, следует продолжать лечение влияющие на ход заболевания препаратами. Безопасными считаются салазопирин и гидроксихлорокин, также опасных побочных действий не было обнаружено у циклоспорина и азатиоприна. Ингибиторы TNF-
α во вре- мя беременности не рекомендуется использовать. За 3 месяца до беременности необходимо прекратить лечение метотрексатом и циклофосфамидом, за 2 года
– лефлуномидом или провести удаление препарата из организма. Для этого есть две возможности: a) принимать внутрь по 50 г порошка активированного угля (это большая доза) 4 раза в день на протяжении 11 дней, или b) принимать по 8 г холе- стирамина 3 раза в день на протяжении 11 дней. После этого в сыворотке крови проверяется наличие одного из продуктов обмена лефлуномида, который опасен для плода. Анализ повторяется через 2 недели. Если концентрация соответствую- щего вещества в крови низкая, то можно забеременеть.
Мужчина за 3 месяца до зачатья должны прекратить лечение метотрексатом, суль- фасалазином и циклоспорином и за 2 года до зачатья – лефлуномидом или про- вести удаление препарата из организма.

90
Кормление грудью и лекарства
Через 3 месяца после родов у 90% женщин ревматоидный артрит обостряется, поэтому требуется продолжение лечения заболевания. В настоящее время указы- вается на важность кормления ребенка грудью именно в первые 6 месяцев жиз- ни. К сожалению, кормящие грудью женщины не очень много уделяют внимания своему здоровью и страдают от заболевания, но это только усложняет заботу о ребенке. Женщины, которые решают кормить ребенка грудью, должны прокон- сультироваться со своим лечащим врачом.
Большинство используемых для лечения RA препаратов в некоторой степени про- никают в грудное молоко. Не отмечалось опасности для развития ребенка, если с грудным молоком в организм ребенка проникает 10% вводимой матери дозы пре- парата. Все исследования показывают, что принимаемые матерью лекарства мо- гут вызвать лишь кратковременные побочные действия. Безопасно использовать стероидные гормоны (преднизолон) и нестероидные противовоспалительные средства, при использовании влияющие на ход заболевания препаратов гидрок- сихлорокина, сульфасалазина, метотрексата, азатиоприна и циклоспорина не об- наруживалось вредного влияния на ребенка.
Таблица 8 -1 Применение лекарств во беременности и в период кормления грудью
Лечение
Профилактическое прекращение лече- ния перед зачатьем
Использование во время беременности
Период кормления грудью
Нестероидные про- тивовоспалитель- ные препараты
Нет необходимости Прекратить ле- чение начиная с 32 недели бе- ременности
Безопасны, отда- вать предпочтение препаратам ко- роткого действия, принимать непо- средственно до кормления или сра- зу же после корм- ления грудью.
Стероидные про- тивовоспалитель- ные препараты
Нет необходимости Можно прини- мать на протя- жении всей бе- ременности
Противопоказаний нет, принимать за 4 часа до кормления, если доза
>20 мг, при дозе меньше
10 мг нет необхо- димости следить за временем приема препарата в зави- симости от кормле- ния.

91
Bлияющие на ход заболевания пре- параты (DMARD;
BXП)
Можно продолжать принимать: азатио- прин и циклоспо- рин A.
За три месяца до за- планированной бе- ременности необ- ходимо прекратить прием метотрекса- та, циклофосфами- да.
Лефлуномид пре- кратить принимать за 2 года до плани- руемой беремен- ности или провести удаление препара- та из организма.
Биологическое ле- чение прекратить перед зачатьем.
Прекратить использование препаратов зо- лота, пенициламин, метотрексат, ци- клофосфамид.
Можно прини- мать сульфаса- лазин, гидрок- с и х л о р о к и н , азатиоприн, циклоспорин A
Гидроксихлорокин: передаваемая ребенку доза безо- пасна.
Сульфасалазин не рекомендуется де- тям с гипербилиру- бинемией, в других случаях безопасен.
Метотрексат, ци- клофосфамид, леф- луномид, биологи- ческие препараты: рекомендуется из- бегать.

92
Мерике Тенноф, социальный работник ЦУ Северо-Эстонской Региональной Боль-
ницы
Социальная защита – это система оказания социальных услуг (нематериальная поддержка) и социальной помощи (материальная поддержка), а также оказание или назначение другой поддержки, которая помогает улучшить качество жизни больных людей или людей с ограниченными возможностями и открыть для них возможности пребывания в обществе через возможность доступа к обществен- ным услугам.
Социальный работник дает советы по социальной защите, то есть дает людям не- обходимую информацию о социальных правах и возможностях защиты юридиче- ских интересов и помогает в решении конкретных социальных проблем, а также способствует управлению человека со своими делами в дальнейшем.
Для получения советов по социальной защите или получения необходимой ин- формации человек может обратиться в местный социальный отдел или при пре- бывании в стационаре к местному социальному работнику.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ И СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА

93
К социальному работнику можно обратиться, если требуется получение следую- щей информации:
об услугах на дому;
• об услугах реабилитации;
• о протезах, ортопедических и других вспомогательных средствах;
• о жилищных услугах;
• об уходе в семье;
• об уходе в учреждениях по уходу (дневной и интервальный уход);
• о других социальных услугах, необходимых для жизни;
• о действиях, связанных с получением нетрудоспособности или ограниченной
• возможности;
о транспортных услугах (инва-таксо, оформление парковочной карты, услуги
• общественного транспорта и прочее);
об услуге личного помощника и прочее.
•
Работа социального работника направлена на создание и/или восстановление опорной социальной сети вокруг пациента/клиента.
Важно оценивать ситуацию и потребности и создавать план дальнейших действий вместе с клиентом. Иногда показатели способности человека справляться со сво- ей жизнью помогают работникам социальной сферы и здравоохранения в поиске общего языка при разрешении вопросов повседневной жизни клиента/пациента.
На практике социальная работая часто связана с конкретным случаем и консульти- рование переплетается с реальными услугами и оказанием поддержки. Социаль- ная работа помогает человеку упростить и обеспечить плавный переход из одной системы в другую (например, при выписывании из больницы домой, при пересе- лении из дома в дом инвалидов или при переходе от активной рабочей жизни на пенсию по нетрудоспособности и прочее). При усугублении заболевания человек может превратиться в нетрудоспособного в трудоспособном возрасте.
Процент потери нетрудоспособности отражает наличие постоянной нетру-
доспособности.
Полная (100%) потеря нетрудоспособности, когда у человека из-за заболевания или повреждения наблюдаются выраженные нарушения функции, из-за которых он не может зарабатывать себе на жизнь;
Частичная (10-90%), когда человек может зарабатывать себе на жизнь, но из-за вызванных заболеванием или повреждением выраженных нарушений функций он не может делать подходящую для него работу в объеме, предусмотренном го- сударственным нормам.
Для ходатайства постоянной нетрудоспособности и экспертизы ограниче-
ния возможностей и определения дополнительных расходов, вызванных
ограниченными возможностями, человеку следует заполнить форму ходатай- ства о проведении экспертизы. Форму ходатайства можно получить в Пенсионном