Файл: Составитель Пийа Тувик Taллинн 2008.pdf

71
Придерживай другой рукой основной сустав большого
10. пальца в выпрямленном положении и сгибай крайний су- став большого пальца. Удерживай положение 3-5 секунд.
Расслабся.
Большим пальцем касай нижней линии мизинца. Удержи-
11. вай положение 3-5 секунд. Полностью выпрямите большой палец.
Кончиком большого пальца касай поочередно всех кончиков пальцев, чтобы
12. образовался один круг. Следи, чтобы все суставы боли согнуты. Выпрямляй пальцы перед тем, как согни следующий палец.
12-2 12-3 12-4 12-1 10 11

72
Др Вахур Метсна, ортопед АО Ида-Таллинской Центральной Больницы
Использование современных препаратов обеспечивает очень хороший контроль над ревматоидным артритом и с большой вероятностью можно прогнозировать уменьшение доли операций в комплексном лечении этого заболевания.
При значительном поражении суставов и окружающих их тканей оперативное ле- чение может стать неизбежным. Достижения хирургии дают пациентам всё боль- ше возможностей для сохранения функции суставов и подвижности.
Большинством операций невозможно полностью сделать человека совер-
шенно здоровым, но можно уменьшить симптомы до такого уровня, кото-
рый позволит пациенту заботиться о себе и справляться со своими повсед-
невными делами.
Время хирургического лечения очень важно. Оптимальное время операции на- значается пациенту в ходе его тесного сотрудничества с лечащими его врачами.
В зависимости от того, в какой стадии заболевания пациент поступает на прием к ортопеду, целями хирургического лечения ревматоидного артрита (по степени важности) являются:
уменьшение боли;
1. предупреждение деформации;
2. коррекция деформации;
3.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

73
сохранение функции;
4. восстановление функции.
5.
Желания пациента и мотивация являются основными определяющими компонен- тами планирования хирургического лечения.
Операции
В хирургии RA используется много различных операций, здесь приведены самые распространенные методы.
Синовэктомия
1.
– в ходе этой операции удаляется воспалительная суставная капсула. Операция показана при хроническом отеке сустава, неподдающего- ся лечению. Синовэктомию можно делать через разрез кожи или артроскопи- ческим методом. Артроскоп – это инструмент с оптическим приспособление в виде трубки, щипцов и других хирургических устройств, который вводится в полость сустава через небольшой разрез кожи для осмотра и проведения лечебных процедур. Непосредственное восстановление после артроскопии происходит быстрее, чем при операции через разрез кожи, шрам от операции также остается меньше. Отдаленные результаты обоих методов одинаковые.
Теносиновэктомия
2.
– означает удаление воспаленного влагалища сухожилия.
Проведенная своевременно теносиновэктомия помогает избежать разрыва сухожилия. Разрыв сухожилия проще предупредить, чем восстанавли-
вать его после разрыва.
Артродез
3.
– это операция, в ходе которой сустав обездвиживается. Артродез проводят на значительно деформированных, изношенных суставных поверх- ностях и при нестабильном суставе. С поверхностей сустава удаляется хрящ, сустав ставят в функциональное положение и фиксируют спицей, шурупами или пластиной. Артродез на позвоночнике называют спондилодезом.
Эндопротезирование
4.
- (замена сустава), в ходе этой операции изношенные поверхности суставов заменяются протезом. Целью является восстановление нормального положения конечности и достижения сустава без боли при по- вседневном движении. Редко удается достичь полной подвижности сустава.
Остеотомия
5.
– это операция по коррекции костной оси или угла сустава: кость распиливается согласно методике в необходимом месте и скрепляется снова в новом положении пластинами и шурупами.
Анестезия (обезболивание)
Для безболезненного проведения операций используют анестезию. Операции на позвоночнике проводятся под общим наркозом (пациент спит во время опе- рации). Операции на руки можно проводить как под общим наркозом, так и при различных блокадах нервов (в область нерва делается укол и рука в области ин- нервации этого нерва становится онемевшей; пациент не спит). Обычно операции на ногах проводятся под спинальной анестезией (в поясничный отдел позвоноч- ника в канал спинного мозга делается обезболивающий укол, после чего нижняя часть тела становится онемевшей на несколько часов и неподвижной; пациент не спит). При серьезном поражении ревматоидным артритом шейного отдела позво-

74
ночника проведение общего наркоза затруднено. О проблемах с шеей следует
всегда сообщать наркозному врачу перед операцией.
Использование лекарств перед операцией
Ревматоидный артрит – это системное заболевание и требует постоянного приема различных лекарственных препаратов. Некоторые лекарства могут повлиять на результаты операционного лечения. Поэтому перед приходом на операцию не- обходимо обязательно проконсультироваться с ревматологом и ортопедом по поводу приема лекарств. Из-за опасности кровотечения аспирин, диклофенак,
ибупрофен и прочие аналогичные нестероидные противовоспалительные
препараты отменить за 2 недели до операции. Лечение влияющие на ход забо- левания препаратами прекращать не нужно, за исключением Trexan’а и других цитостатиков, их нужно прекратить принимать за 1 неделю до операции и не при- нимать пока не заживут раны. У получающих биологическое лечение пациентов операция должна состояться между двумя введениями препаратов. Использова- ние других препаратов для лечения сопутствующих заболеваний (повышенного давления, диабета и прочих) необходимо продолжать согласно назначенной схе- ме лечения: если врач не сказал иначе, то их необходимо принять утром в день операции, запив небольшим количеством воды.
Сопутствующие заболевания
К моменту проведения операции необходимо вылечить все хронические и
острые воспалительные процессы: в противном случае есть большой риск за- ражения области операции микробами. Особого внимания заслуживают воспа-
ления зубов. Лечение воспаленных зубов является одним из важнейших усло- вий предупреждения осложнений. Важно следить, чтобы не было повреждений
кожи (трещин между пальцами и на пятках, опрелостей, гнойничков на коже, язв на оперируемой ноге), грибкового поражения ногтей и воспалений мочевых
путей (болезненного мочеиспускания). Хронические заболевания (гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, почечная недостаточ- ность, диабет и прочие) к моменту поступления в больницу должны быть в стадии компенсации.
Осложнения
Любая операция может быть связана с возможными осложнениями. Осложнения встречаются редко. Самым распространенным осложнением после операции яв- ляется воспаление раны (покраснение кожи, припухлость, повышение темпера- туры тела, выделение из раны, усиление боли), разбалтывание суставного про-
теза (кость рассасывается вокруг протеза и протез начинает шататься, вызывая боль), тромбоз глубоких вен нижних конечностей (глубокая вена ноги закупо- ривается сгустком крови, после чего нога сильно опухает, становится синюшней и начинает болеть), несрастание суставов (в случае операций по обездвиживанию суставов кости не срастаются: остается подвижность суставных поверхностей, что приводит к боли и отеку в оперированном суставе). О развитии осложнений сле- дует незамедлительно информировать врача.

75
Бытовые проблемы
Все послеоперационные бытовые проблемы следует разрешить до прихода в больницу. Помощь можно попросить у родственников и знакомых, а также в со- циальном отделе местного самоуправления.
Предупреждение падений: дома рекомендуется все открытые края ковров и провода прикрепить к полу липкой лентой, убрать с пола все вещи.
При восстановлении после операции часто требуется посторонняя помощь при мытье, одевании, уборке, колке дров, растопке печки, приготовлении пищи и по- ходе в магазин.
Обычно в период сразу после операции пациент не может управлять транспорт- ным средством или ехать на общественном транспорте. Поэтому еще до прихода в больницу необходимо организовать себе транспорт для доставки домой из
больницы. Последующее лечение обычно предполагает использование вспомо-
гательных средств (костылей, приспособления для поднятия унитаза, сидения для ванны, специальной обуви, функциональной шины, коленного ортоза и про- чих). О необходимости использования конкретного вспомогательного средства и методе его использования сообщит лечащий врач или медсестра в ходе консуль- тации перед операцией. Использование вспомогательных средств частично ком- пенсирует Больничная Касса: некоторую часть стоимости должен оплачивать сам пациент. Вспомогательные средства можно купить, а можно взять напрокат.
Позвоночник
Позвонки соединены в позвоночнике небольшими суставами. При повреждении этих суставов при ревматоидном артрите соединение позвонков между собой ста- новится нестабильным и позвонки могут смещаться относительно друг друга. При смещении позвонков оказывается давление на спинной мозг и выходящие из него корни нервов. Особенно опасно смещение позвонков в шейном отделе позвоноч- ника, что в нелеченных случаях может закончиться для пациента даже смертель- но. Хирургическое лечение позвоночника показано при выраженном ущемле-
нии спинного мозга и корней нервов (сильная и продолжительная боль в шее, спине, ногах или руках; нарушения чувствительности рук или ног и значительное снижение мышечной силы; нарушения походки и координации; нарушения рабо- ты кишечника; недержание мочи и нарушения мо- чеиспускания).
Диагностирование при помощи радиологических исследований (рентген, компьютерная томогра- фия, магнитно-резонансная томография) выражен- ной нестабильности позвоночника, которая может угрожать спинному мозгу, также является показа- нием к оперативному лечению.
При нестабильности позвонков смещенные по- звонки скрепляются друг с другом (спондилодез,
рисунок 6-1).
При скреплении позвонков друг с другом снижает- ся подвижность позвоночника, что особенно ощу- тимо в шейном отделе позвоночника.
Рисунок 6-1. Зафиксированные шурупами и спицами позвонки

76
Плечевой и локтевой суставы
При жалобах в плечевом и локтевом суставах первоначально применяется ле- чебная гимнастика, лекарственные препараты, внутрисуставные уколы. Эффект лечебной гимнастики может наступить только лишь спустя несколько месяцев це- ленаправленных тренировок.
Хирургическое лечение показано при сильном отеке сустава, боли и при сохра- нении ограниченной подвижности сустава после применения указанных выше методов.
Основной операцией является эндопротезирование и синовэктомия.
Запястье и кисть
У больных ревматоидным артритом 25% проводимых операций составляют опе- рации на руке. Хирургия руки помогает устранить боль и откорректировать
серьезные деформации. Благодаря операции улучшается внешний вид руки и её функция. Также на руке проводят профилактические операции с целью пред- упреждения усугубления деформаций и разрыва сухожилий на пальцах.
Только деформация не является показанием к операции, так как, несмотря на деформацию суставов, функция руки часто достаточно хорошо сохраняется и пациент может справляться со своим повседневными делами без проблем. Пра- вильное время проведения операции, когда к деформациям добавляется боль или серьезное ограничение функции и есть опасность разрыва сухожилия.
При помощи операции нет возможности восстановить идеально функциони-
рующую руку: мышечная сила, подвижность суставов и работа пальцев на-
всегда останутся слабее, чем на здоровой руке.
Поэтому пациенту совместно с врачом необходимо ставить перед собой довольно реалистичные цели.
Порядок операций на руке: плечо > локтевой сустав > запястье > кисть > пальцы.
Синовэктомия показана при отеке одного или двух суставов, неподдающегося лечению на протяжении 4-6 недель, также при поражении сухожилий пальцев. Си- новэктомия проводится на суставах с сохраненной структурой (нет деформаций, на рентгенологических снимках изменения минимальны). При быстром развитии поражения суставов синовэктомия противопоказана: таким пациентам требуется либо операция по обездвиживанию сустава, эндопротезирование либо другую улучшающую функцию сустава и тормозящую развитие деформации операцию.
После синовэктомии очень важно активное занятие лечебной физкультурой для предупреждения развития спаек в суставе и между сухожилиями.
При болезненности и деформации запястного сустава лучшим методом является
обездвиживание запястного сустава, (рисунок 6-2).
Запястный сустав следует обездвижить своевременно, в противном случае есть большая опасность развития разрыва разгибательных сухожилий пальцев. Раз- рывы сухожилий возникают при трении их о деформированные кости запястья в результате повреждающего действия воспаленных влагалищ сухожилий. При обе- здвиживании запястного сустава ликвидируется деформация сустава и удаляется воспаленное влагалище сухожилия. После обездвиживания запястного сустава рука ставится на 2 месяца в гипс.

77
Эндопротезирование запястного сустава до сих пор не дало желаемых результатов. Проблемой явля- ется разбалтывание сустава в результате разрушения костной ткани вокруг протеза.
Эндопротезирование пястных суставов проводится при значительном ухудшении хватательной функции пальцев (фото 6-1 и фото 6-2).
При помощи эндопротеза можно откорректировать деформацию и улучшить хватательную функцию паль- цев. Изменения в запястном суставе корректируются до операции на пястных суставах, иначе в противном случае есть большая опасность повторного развития деформаций пальцев. После операции днем нужно носить функциональную шину, а ночью ночную шину.
Шины сохраняют положение пальцев и помогаю де- лать лечебную гимнастику. Длительность использования шин зависит от послео- перационного восстановления пациента. Ориентировочное время ношения функ- циональной шины составляет 4–6 недель, ночной шины до 3 месяцев.
Деформации пальцев. При незафиксированных изменения при поддержке вто- рой руки пальцы можно поставить в нормальное положение, при фиксированных изменениях уже нет. При незафиксированных деформациях пальцев есть воз- можность улучшить положение пальцев и сохранить подвижность суставов при помощи переустановки сухожилий и связок. При фиксированных изменениях методом выбора является обездвиживание суставов пальцев.
Рисунок 6-2. Обездвижен- ный пластинкой и шурупами запястный сустав
Фото 6-1. Используемая при восстанови- тельном лечении после эндопротезиро- вания пястных суставов функциональная шина
Фото 6-2. Эндопротез пястного су- става из силикона

78