Файл: Составитель Пийа Тувик Taллинн 2008.pdf

10
торов автоиммунное воспаление развивается и в других органах, кроме суставов
(в кровеносных сосудах кожи, пищеварительном тракте, легких и других местах).
Что происходит в суставах?
Поверхности костей, образующих суставы и покрытые хрящами, окружает сустав- ная капсула, которая расположена от кости до кости и образует суставную полость.
Капсула имеет прочную соединительно-тканную наружную оболочку и богатую кровеносными сосудами внутреннюю оболочку (синовий), которая выделяет в су- ставную полость жидкость, через которую клетки хряща получают кислород и не- обходимые питательные вещества (рисунок 2-1a). Внутренняя оболочка богата так- же клетками иммунной системы (лимфоцитами, макрофагами и другими), которые защищают сустав от возможных возбудителей заболевания (бактерий, вирусов).
При ревматоидном артрите клетки иммунной системы по неизвестной до сих пор причине начинаю атаковать сам сустав – возникает воспаление в суставе. В орга- низме воспаление всегда означает скопление в очаге воспаления воспалительных клеток – лейкоцитов или белых кровяных телец. Таким очагом и является внутрен- няя оболочка суставной капсулы. Под влиянием скопившихся в суставной капсуле воспалительных клеток суставная оболочка начинает производить слишком много суставной жидкости – возникает отек сустава. Воспалительная суставная жидкость содержит много воспалительных веществ и клеток и повреждает хрящ. При утиха- нии обострения (и после противовоспалительного укола в сустав) вызванный су- ставной жидкостью отек проходит. Со временем внутренняя оболочка суставной капсулы утолщается за счет участвующих в воспалении клеток и соединительной ткани в тысячи раз и образуется покрывающий поверхность кости так называемый паннус (с греч. яз. кусок ткани, лоскут), который производит повреждающие хрящ и костную ткань вещества. Паннус является опухолеподобным разрастанием вну- тренней оболочки суставной капсулы, которое переполнено воспалительными клетками и веществами. Наконец, паннус разрушает хрящ и находящуюся под ним костную ткань, в костях возникают эрозии или пустоты, которые на рентгенологи- ческих снимках видны как дырки – как будто от края кости ”откушен” кусочек (фото
2-1; рисунок 2-1
б
). Паннус покрывает сустав мягкой пружинящей прослойкой, вы- зывает деформацию и отек, которые полностью уже не исчезают.
Фото 2-1. Эрозии суставов

11

12
Например, рука теряет способность делать захватывающие движения, поворачи- ваться, сопоставлять пальцы друг относительно друга.
Если покрывающий концы костей хрящ полностью разрушен, то концы костей мо- гут «срастаться» (возникает анкилоз или срастание сустава). Чаще всего анкилоз встречается в маленьких суставах запястья.
Какие суставы поражаются?
RA может поражать все суставы. Типично симметричное заболевание суставов – то есть с обеих сторон тела. Всегда поражаются суставы кистей и стоп (основные суставы пальцев рук и ног, запястья), часто коленные и плечевые суставы. Про- должающееся длительное время заболевание может поражать и позвоночник, в основном его шейный отдел.
Как начинается заболевание?
На ранней стадии заболевания отмечаются утренние боли в суставах и длящаяся по меньшей мере полчаса скованность в суставах, особенно в суставах запястья и пальцев рук. Сжимание руки болезненно и сгибание пальцев кулак затруднено или даже невозможно, руки слабые. Утром вставание на ногу в области большого пальца болезненно, обувь становится мала. Кроме того, может быстро развиваться усталость, как при физической, так и умственной работе. Заболевание может на- чинаться постепенно или внезапно с воспаления в руках и ногах и еще во многих других суставах. Воспаление в суставах начинается с утренней боли, скованности и отека суставов. Во второй половине дня жалобы обычно уменьшаются. В 20% слу- чаев заболевание не протекает классически, а суставы заболевают несимметрич- но и по одному, а не несколько сразу.
Как врач диагностирует заболевание?
Врач выслушивает жалобы пациента, осматривает его тело и назначает анализы и исследования. Важно отличить друг от друга различные заболевания суставов.
Иногда картина заболевания ясна, а иногда постановка правильного диагноза за- нимает больше времени. С целью более легкого распознавания ревматоидного артрита разработаны критерии (смотри таблицу 2-1). Если из 6 признаков встре- чается 4, то у пациента вероятнее всего ревматоидный артрит. При помощи этих критериев можно легче распознать уже долго длящийся ревматоидный артрит. В настоящее время уделяется большое внимание раннему артриту. Это только что начавшееся воспаление в суставе, которое с течением времени может оказаться ревматоидным артритом или каким-то другим легче излечивающимся заболева- нием.

13
Таблица 2-1 Критерии классификации RA, разработанные Американской Коллеги- ей Ревматологов в 1987 году (при наличии 4 критериев можно диагностировать RA)
Утренняя скованность суставов после побуждения продолжительностью
• не менее 1 часа на протяжении 6 недель.
Артрит трех или более суставов на протяжении 6 недель.
•
Артрит хотя бы 1 сустава на кистях рук на протяжении 6 недель.
•
Симметричный (с обеих сторон тела) артрит хотя бы 2 суставов на протя-
• жении 6 недель.
Наличие ревматоидных узелков.
•
Положительный ревматоидный фактор в крови (RF).
•
Характерные для RA изменения на рентгенологических снимках.
•
Анализы крови
Показатели воспаления: скорость оседания эритроцитов или реакция (ESR),
1.
C-реактивный белок (CRР) и прочие. Показатели воспаления указывают на имеющееся в организме воспаление или повреждение тканей, но не объяс- няют их характер. При RA обычно показатели воспаления в крови превышают значения нормы.
Ревматоидный фактор (RF) – это антитело (производимая иммунной систе-
2. мой белковая молекула), которое при ревматоидном артрите встречается у
75-80% больных. Наличие RF в крови не доказывает диагноза ревматоидного артрита, так как встречается и при многих других заболеваниях, а также и у здоровых людей, особенно в пожилом возрасте. Если у пациента с заболева- нием суставов обнаруживается в сыворотке крови RF, то заболевание называ- ют серопозитивным, если не обнаруживается, то заболевание носит название серонегативное. Роль RF в развитии заболевания не ясна, но обнаружено, что он производится в клетках оболочки больного сустава. Обнаружение RF у па- циента с воспалением суставов подтверждает диагноз RA, но количество RF в крови не показывает активность заболевания и повторное определение RF вообще не требуется.
Антитела на цикличный цитрулинированный белок (anti-CCP). Используется с
3.
2000 года. Обнаружение anti-CCP в сыворотке крови может предполагать обо- стрение RA. Anti-CCP является характерным для RA – у 98% пациентов с забо- леваниями суставов, у которых имеется anti-CCP в крови, развивается или уже есть RA. Вместе с RF этот анализ очень важен в определении RA в фазе раннего артрита.
При необходимости делаются и другие для исключения других воспалений
4. суставов. Также проверяются анализы, которые отражают работу внутренних органов (печени, почек).

14
Исследования
Обычно при RA делают рентгенологическое исследование кистей рук и стоп. Ха- рактерные для RA изменения в суставах развиваются в течение полугода после начала воспаления в суставах. Поэтому на ранней стадии заболевания от обыч- ного рентгенологического снимка большой пользы нет. При раннем RA воспале- ние в суставах можно увидеть на ультразвуковом исследовании или на магнитно- резонансной томографии (MRT).
Как протекает заболевание?
RA – это хроническое, длительное заболевание. Его течение обычно периодичное
(обострения сменяются с затиханием заболевания) и постоянно прогрессирую- щее, то есть развивающееся дальше (поражение суставов усиливается). В резуль- тате лечения и иногда спонтанно возникают более короткие или более длитель- ные ремиссии – периоды затихания, когда человек чувствует себя совершенно или почти здоровым и может ошибочно считать, что заболевание прошло и лечение можно прекратить. И в фазе затихания может происходить медленное повреж- дение суставов, поэтому прекращение лечения следует тщательно взвешивать.
У некоторых людей заболевание длится годами без значительных деформаций и процессом охвачено сравнительно мало суставов – это RA с медленным течением.
Умеренное течение заболевание тогда, когда болезнь охватывает одну группу су- ставов за другой и примерно в течение 10 лет развиваются деформации. Обостре- ния заболевания обычно отмечаются раз в пару лет. При быстром течении заболе- вания воспаление в суставах постоянно находится в активной фазе, деформации могут развиться уже через пару лет, а поражение суставов довольно обширное. У женщин RA склонен вызывать серьезные поражения суставов быстрее, чем у муж- чин. В начале заболевания трудно предположить его дальнейшее течение, хотя RF, anti-CCP и видимые на рентгенологических снимках первые эрозии уже в начале заболевания указывают на более тяжелое его течение.
Могут ли быть осложнения при длящемся долго RA?
Длящийся долго и оставленный без лечения или тяжело поддающийся лечению RA может привести к разрежению костной ткани, амилоидозу, малокровию, сухому синдрому, к преждевременному «обызвествлению» кровеносных сосудов сердца.
Остеопороз или разрежение костной ткани
У пациентов с RA может развиться остеопороз или разрежение костной ткани. RA вызывает три вида поражения в костях:
Общее уменьшение плотности костной массы (то есть всей костной системы),
• которое вызвано наличием воспаления в организме, так как с кровотоком в костную ткань попадают воспалительные вещества и препятствуют постоян- ному обновлению костной ткани.
Снижение плотности костной ткани в расположенных вблизи суставов обла-
• стях костей, которое вызвано усилением обмена веществ в костях и скопление участвующих в процессе воспаления клеток в костном мозге. Также разреже-

15
нию костной ткани способствует малоподвижность больного сустава.
Воспаление сустава и развитие паннуса способствует образованию эрозий в
• прилегающих к суставам костях.
Развитию остеопороза также способствует лечение RA глюкокортикостерои-
дами (GKS). У 50% получающих лечение преднизолоном и метилпреднизолоном обычно на 3-6 месяце лечения развивается остеопороз. Большие потери костной ткани обнаруживают в позвоночнике и ребрах. GKS в схемах лечения ревмато- идного артрита практически незаменимы, так как обладают сильным противовос- палительным действием и обладают способностью защищать суставы от развития эрозий. Хотя GKS вызывают остеопороз, действуя практически на все обменные процессы, при необходимости эти препараты нужно принимать. Доза GKS должна быть настолько высокой, насколько это необходимо, и насколько низкой, насколь- ко это возможно. Разработаны различные методы, как избегать вызванный глюко- кортикостероидами остеопороз и лечить его. Они приведены в таблице 2-2.
Плотность костной ткани нужно проверять методом DEXA в области позвоночни- ка. Если минеральная плотность костей (LMT) ниже, чем -1,5 следует начинать ле- чение препаратами от остеопороза.
Таблица 2-2 Методы предупреждения вызванного глюкокортикостероидными гормонами остеопороза
Используй в пищу продукты, богатые кальцием (молочные продукты,
• рыба, листовые овощные культуры и прочее).
Избегай употребления в пищу в больших количествах продуктов, кото-
• рые выводят кальций из организма (кофе, цитрусовые фрукты, напитки из сока, уксус, поваренная соль и прочее).
Откажись от курения и чрезмерного употребления алкоголя.
•
Избегай падений (дома убери с пола все скользящие половые покрытия
• и неровности, при необходимости и дверные пороги, в ванной комнате пользуйтесь вспомогательными поручнями, избегайте обуви на скользкой подошве, при необходимости на улице пользуйтесь тростью, а в скользкое время года на трость прикрепляйте острый наконечник, не лазайте.
Делай ежедневно препятствующие развитию остеопороза упражнения.
•
Принимай кальций 1500 мг в день.
•
Принимай витамин D 800 ЕД в день.
•
Обсуди с врачом: нужно ли начинать лечение остеопороза?
•
Амилоидоз
При RA и других хронических воспалительных заболеваниях из-за воспаления в печени образуются различные белковые соединения, одно из которых имеет спо- собность откладываться в тканях. Этот отложившийся белок называют амилоидом.