Файл: Этиология, клиника, диагностика, методы лечения острых и хронических артритов внчс.docx

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 12.01.2024

Просмотров: 194

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

Практическое занятие №50

Тема: Этиология, клиника, диагностика, методы лечения острых и хронических артритов ВНЧС.

Вопросы для устного опроса:

1.Анатомия ВНЧС.

ВНЧС является комбинированным, в нем сочета­ются практически два сустава (справа и слева), симметричных по отношению друг к другу, тесно взаимосвязанных и представляющих собой еди­ную кинематическую систему: костно-хрящевые структуры, мышцы и связки.

ВНЧС включает головку нижней челюсти, ниж­нечелюстную ямку, суставный бугорок височной кости и суставный диск. Все эти элементы нахо­дятся в суставной капсуле.

Мыщелковый отросток нижней челюсти закан­чивается суставной головкой эллипсовидной фор­мы. Суставная поверхность головки мыщелкового отростка имеет хрящевое покрытие, представлен­ное коллагеновыми волокнами.

Нижнечелюстная ямка представляет собой эллипсовидную вогнутую поверхность на височ­ной кости, покрытую коллагеновыми волокнами. Размеры нижнечелюстной ямки и суставной го­ловки мыщелкового отростка неодинаковы. Их конгруэнтность и положение суставной головки в нижнечелюстной ямке зависят от состояния мы­шечного и связочного аппарата.

Суставный бугорок представляет собой выпук­лость, расположенную в нижнем отделе скулового отростка височной кости, высота которого может колебаться от 0,5 до 2 см, а угол наклона состав­ляет в среднем 40—45 °С.

Суставный диск имеет двояковогнутую форму и расположен между головкой мыщелкового отрост­ка и нижнечелюстной ямкой, состоит из плотной фиброзной соединительной ткани с хрящевыми клетками и разделяет полость сустава на верхний и нижний отделы, объем которых составляет: нижний — 0,5—0,8 мм, верхний — 1—1,2 мм. Эти данные необходимо учитывать при введении в по­лость сустава лекарственных и рентгеноконтрастных веществ. Поверхности суставного диска по­вторяют соответственно форму мыщелкового от­ростка и суставной ямки.

Суставная капсула состоит из плотной фиброз­ной соединительной ткани и коллагеновых воло­кон. Вверху капсула прикрепляется к височной кости, а внизу к шейке мыщелкового отростка. Суставная капсула имеет два слоя: наружный — фиброзный и внутренний — синовиальный. По­следний продуцирует синовиальную жидкость, которая обусловливает уменьшения трения при


скольжении суставных поверхностей. Элементы сустава соединены между собой внутрикапсулярными и внекапсулярными связками.

Кровоснабжение ВНЧС осуществляется ветвями наружной сонной артерии: поверхностной височ­ной, глубокой ушной, задней ушной переднебарабанной, крыловидной. Отток венозной крови осу­ществляется в бассейн лицевой вены.

Иннервируется ВНЧС в основном ветвями ушно-височного нерва, большого ушного, малого за­тылочного, блуждающего нерва и др.

Движения нижней челюсти осуществляются пу­тем сокращения мышц, прикрепляющихся к ниж­ней челюсти, которые условно подразделяются на две группы. Передняя группа — подподбородочно-подъязычная, челюстно-подъязычная, дву­брюшная мышцы, функцией которых является опускание нижней челюсти и поднимание подъя­зычной кости. Задняя группа (жевательная группа мышц) собственно жевательная, височная, медиа­льная и латеральная крыловидные мышцы. По­добное разделение весьма условно, так как функ­ции каждой из них усиливаются другими мышца­ми. Следует учитывать функцию мышц языка и мимической мускулатуры, а также регуляторную функцию ЦНС. В физиологически нормальном суставе возможна комбинация двух видов движе­ния — шарнирных (в нижнем отделе) и возврат­но-поступательных (в верхнем отделе).

Комбинация видов движения позволяет при от­носительно небольших смещениях внутри сустава достигать значительной амплитуды смещения нижней челюсти между режущими краями цент­ральных резцов верхней и нижней челюстей.

Существуют большие индивидуальные разли­чия в функциональных возможностях височ-но-нижнечелюстного сустава, зависящие от ана­томического строения отдельных элементов суста­ва. В норме различают три типа височно-нижне-челюстного сустава:

1) уплощенный сустав. Суставная ямка мелкая, но широкая. Головка нижней челюсти не выпук­ лая, уплощена. Суставной бугорок невысокий. Этому типу сустава соответствует прямой при­ кус, в нем преобладают возвратно-поступательные движения;

2) умеренно выпукло-вогнутый сустав. Сустав­ная ямка хорошо выражена. Головка нижней че­люсти выпуклая. Суставной бугорок также хоро­шо выражен. Этому типу сустава соответствует ортогнатический прикус. В таком суставе одинаково хорошо выражены как возвратно-поступа­тельные, так и шарнирные движения;

3) подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав. Сус­тавная ямка глубокая, но узкая. Головка нижней челюсти выпуклая. Суставной бугорок высокий, задний скат его крутой. Этому типу сустава соот­ветствует глубокое резцовое перекрытие. В нем преобладают шарнирные движения.



Индивидуальные различия в функциональных возможностях височно-нижнечелюстного сустава обусловлены не только анатомическим строением отдельных его элементов, но и состоянием зубочелюстного аппарата, тонуса жевательной муску­латуры, высотой прикуса. При изменении функ­ции сустава возможно изменение формы лица, и, наоборот, изменение анатомической формы лица приводит к нарушению функции сустава. Все это обусловливает сложность патогенеза при разнооб­разных по происхождению и характеру поражени­ях височно-нижнечелюстного сустава.

2.Классификация заболеваний ВНЧС.

Существует большое количество классифика­ций заболеваний и повреждений ВНЧС. Наиболее удачной является отечественная классификация, предложенная П.Г. Сысолятиным, В.М. Безруко­вым и А.А. Ильиным (1997), подразделяющая по­ражения ВНЧС на артикулярные (суставные) и неартикулярные заболевания.

Согласно международной классификации болезней ВОЗ (1978), заболевания суставов являются группой болезней скелетно-мышечной системы и соединительной ткани.

1) (711) Артропатии, связанные с инфекцией.

711.08 Гнойный артрит височно-нижнечелюстного сустава.

711.48 Артропатия, связанная с другими бактериальными болезнями (специфические).

2) (714) Ревматоидный артрит, полиартропатии воспалительного характера.

714.08 Ревматоидный артрит височно-нижнечелюстного сустава.

714.18 Синдром Felty.

714.38 Юношеский хронический полиартрит - болезнь Still.

3) (715) Остеоартроз и другие нарушения.

716.18 Травматическая артропатия височно-нижнечелюстного сустава.

(718) Другие расстройства сустава.

718.08 718.28 Патологическое смещение (вывих) сустава, включая смещение и вывих, неповторяющийся и не при свежем повреждении.

718.38 Привычный вывих височно-нижнечелюстного сустава.

718.48 Контрактура височно-нижнечелюстного сустава.

718.58 Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

6) (719) Другие и неуточненные расстройства сустава.

719.08 Разболтанность височно-нижнечелюстного сустава.

719.18 Гемартроз височно-нижнечелюстного сустава:

а) свежие повреждения - 848, б) при гемофилии - 286.

719.48 Боли в суставе (искл. синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 524.6).

719.68 Другие симптомы, включая щелканье, ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе. Нарушения суставного хряща.

3.Клинико-рентгенологическое обследование больных с заболеваниями ВНЧС.


Основная роль в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстных суставов принадлежит рентгенологическим методам исследований [3].

Рентгенологические методы исследований обеспечивают диагностику не менее 95 % случаев заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, особенно с учетом того, что одновременно визуализируют состояние его костных фрагментов. К сожалению, программа, имеющаяся на большинстве ортопантомографов, а также сами ортопантомографы искажают суставную щель на рентгеновском изображении, так как отображают височно-нижнечелюстной сустав в косой проекции [3,6,7,8].

Виды:

Обзорная рентгенография височного сустава является сложным исследованием вследствие наслоения других костей черепа, но она дает возможность распознавания ряда заболеваний ВНЧС (дисфункциональные синдромы, артрозы, переломы суставного отростка и т. д.). Для получения обзорных рентгенограмм разработана и применяется специальная методика, позволяющая получить изображение сустава в боковой проекции при закрытом и максимально открытом рте [4].

Томография имеет значительные преимущества перед обзорной рентгенографией, так как позволяет выявить тончайшие изменения в суставе без проекционных искажений, провести анализ измерений суставных элементов и их соотношений в процессе лечения. При оценке рентгенограмм может быть обнаружено переднее, центральное и заднее положение головки нижней челюсти [6,15,17,18].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний день является золотым стандартом при визуализации мягкотканых структур. Данный метод легко переносим пациентами и обеспечивает высокий контраст мягких тканей, трехмерное изображение и отсутствие побочных эффектов. Магнитно-резонансная томография позволяет получать послойное изображение в различных проекциях, с величиной шага 1,5–3 мм, и применяется для визуализации как костных (головка нижней челюсти, суставной бугорок и нижнечелюст- ная ямка), так и мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава (капсулярно-связочный аппарат, суставной диск) и жевательных мышц. Данная методика позволяет выявить изменение положения суставного диска, выпот в полость сустава, изменения в суставных хрящах, мягкотканые опухоли сустава и околочелюстных тканей и даже гипертрофию жевательных мышц. Основными показаниями для проведения МРТ являются подозрение на невправляемое смещение суставного диска, опухоли сустава и подвисочной ямки, упорные боли в суставе, не поддающиеся традиционной терапии [8,14,19,21,25].


Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава – это вид рентгенологического исследования анатомической области, который основан на поглощении части излучения тканями человеческого тела. Доза облучения при томографии сустава обычно не превышает 0.02 Гр. Однако, даже не смотря на такой уровень радиации, диагностика применяется лишь по строгим показаниям для исключения воздействия на околоушные слюнные железы, чувствительные к действию радиации [4,9,22,23,24,28,29].

Метод обладает довольно высокой разрешающей способностью, за счет чего можно дифференцировать анатомические структуры, отличающиеся друг от друга по плотности в пределах 1-2%. Если сравнивать томографию с обычным рентгеновским снимком, то в последнем случае этот показатель составляет от десяти до двадцати процентов [4].

Компьютерная томография ВНЧС позволяет получить изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной, кроме того можно проводить измерения и объемную реконструкцию суставных элементов

4.Клиническая картина острого и хронического артрита (серозный, гнойный, специфический, ревматоидный).

Артрит височно-нижнечелюстного сустава возни­кает в результате проникновения в сустав ин­фекции. Артриты могут быть следствием общих инфекционных заболеваний, распространения инфекции гематогенно-метастатическим и кон­тактным путями.

Гематогенно-метастатические артриты височно-нижнечелюстного сустава чаще наблюдаются в раннем детском возрасте при заболеваниях сред­него уха и наружного слухового прохода, когда воспалительный процесс сопровождается костны­ми разрушениями. Вначале воспалительный про­цесс распространяется на периартикулярные тка­ни по каменисто-барабанной (глазеровой) щели, через которую проходит барабанная струна, а за­тем на сустав. Несколько реже артриты возникают в результате распространенного остеомиелитического процесса ветви нижней челюсти, а также при абсцессах и флегмонах окружающих мягких тканей.

Клиническая картина. В стадии серозного вос­паления клинические симптомы слабо выражены, появляется боль в области височно-нижнечелюстного сустава, особенно при движении челюсти. Отек и инфильтрация мягких тканей в области пораженного сустава могут отсутствовать. При не­адекватном лечении процесс прогрессирует и пе­реходит в стадию гнойного воспаления.