Файл: Этиология, клиника, диагностика, методы лечения острых и хронических артритов внчс.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.01.2024
Просмотров: 207
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Практическое занятие №50
Тема: Этиология, клиника, диагностика, методы лечения острых и хронических артритов ВНЧС.
Вопросы для устного опроса:
1.Анатомия ВНЧС.
ВНЧС является комбинированным, в нем сочетаются практически два сустава (справа и слева), симметричных по отношению друг к другу, тесно взаимосвязанных и представляющих собой единую кинематическую систему: костно-хрящевые структуры, мышцы и связки.
ВНЧС включает головку нижней челюсти, нижнечелюстную ямку, суставный бугорок височной кости и суставный диск. Все эти элементы находятся в суставной капсуле.
Мыщелковый отросток нижней челюсти заканчивается суставной головкой эллипсовидной формы. Суставная поверхность головки мыщелкового отростка имеет хрящевое покрытие, представленное коллагеновыми волокнами.
Нижнечелюстная ямка представляет собой эллипсовидную вогнутую поверхность на височной кости, покрытую коллагеновыми волокнами. Размеры нижнечелюстной ямки и суставной головки мыщелкового отростка неодинаковы. Их конгруэнтность и положение суставной головки в нижнечелюстной ямке зависят от состояния мышечного и связочного аппарата.
Суставный бугорок представляет собой выпуклость, расположенную в нижнем отделе скулового отростка височной кости, высота которого может колебаться от 0,5 до 2 см, а угол наклона составляет в среднем 40—45 °С.
Суставный диск имеет двояковогнутую форму и расположен между головкой мыщелкового отростка и нижнечелюстной ямкой, состоит из плотной фиброзной соединительной ткани с хрящевыми клетками и разделяет полость сустава на верхний и нижний отделы, объем которых составляет: нижний — 0,5—0,8 мм, верхний — 1—1,2 мм. Эти данные необходимо учитывать при введении в полость сустава лекарственных и рентгеноконтрастных веществ. Поверхности суставного диска повторяют соответственно форму мыщелкового отростка и суставной ямки.
Суставная капсула состоит из плотной фиброзной соединительной ткани и коллагеновых волокон. Вверху капсула прикрепляется к височной кости, а внизу к шейке мыщелкового отростка. Суставная капсула имеет два слоя: наружный — фиброзный и внутренний — синовиальный. Последний продуцирует синовиальную жидкость, которая обусловливает уменьшения трения при
скольжении суставных поверхностей. Элементы сустава соединены между собой внутрикапсулярными и внекапсулярными связками.
Кровоснабжение ВНЧС осуществляется ветвями наружной сонной артерии: поверхностной височной, глубокой ушной, задней ушной переднебарабанной, крыловидной. Отток венозной крови осуществляется в бассейн лицевой вены.
Иннервируется ВНЧС в основном ветвями ушно-височного нерва, большого ушного, малого затылочного, блуждающего нерва и др.
Движения нижней челюсти осуществляются путем сокращения мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, которые условно подразделяются на две группы. Передняя группа — подподбородочно-подъязычная, челюстно-подъязычная, двубрюшная мышцы, функцией которых является опускание нижней челюсти и поднимание подъязычной кости. Задняя группа (жевательная группа мышц) собственно жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы. Подобное разделение весьма условно, так как функции каждой из них усиливаются другими мышцами. Следует учитывать функцию мышц языка и мимической мускулатуры, а также регуляторную функцию ЦНС. В физиологически нормальном суставе возможна комбинация двух видов движения — шарнирных (в нижнем отделе) и возвратно-поступательных (в верхнем отделе).
Комбинация видов движения позволяет при относительно небольших смещениях внутри сустава достигать значительной амплитуды смещения нижней челюсти между режущими краями центральных резцов верхней и нижней челюстей.
Существуют большие индивидуальные различия в функциональных возможностях височ-но-нижнечелюстного сустава, зависящие от анатомического строения отдельных элементов сустава. В норме различают три типа височно-нижне-челюстного сустава:
1) уплощенный сустав. Суставная ямка мелкая, но широкая. Головка нижней челюсти не выпук лая, уплощена. Суставной бугорок невысокий. Этому типу сустава соответствует прямой при кус, в нем преобладают возвратно-поступательные движения;
2) умеренно выпукло-вогнутый сустав. Суставная ямка хорошо выражена. Головка нижней челюсти выпуклая. Суставной бугорок также хорошо выражен. Этому типу сустава соответствует ортогнатический прикус. В таком суставе одинаково хорошо выражены как возвратно-поступательные, так и шарнирные движения;
3) подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав. Суставная ямка глубокая, но узкая. Головка нижней челюсти выпуклая. Суставной бугорок высокий, задний скат его крутой. Этому типу сустава соответствует глубокое резцовое перекрытие. В нем преобладают шарнирные движения.
Индивидуальные различия в функциональных возможностях височно-нижнечелюстного сустава обусловлены не только анатомическим строением отдельных его элементов, но и состоянием зубочелюстного аппарата, тонуса жевательной мускулатуры, высотой прикуса. При изменении функции сустава возможно изменение формы лица, и, наоборот, изменение анатомической формы лица приводит к нарушению функции сустава. Все это обусловливает сложность патогенеза при разнообразных по происхождению и характеру поражениях височно-нижнечелюстного сустава.
2.Классификация заболеваний ВНЧС.
Существует большое количество классификаций заболеваний и повреждений ВНЧС. Наиболее удачной является отечественная классификация, предложенная П.Г. Сысолятиным, В.М. Безруковым и А.А. Ильиным (1997), подразделяющая поражения ВНЧС на артикулярные (суставные) и неартикулярные заболевания.
Согласно международной классификации болезней ВОЗ (1978), заболевания суставов являются группой болезней скелетно-мышечной системы и соединительной ткани.
1) (711) Артропатии, связанные с инфекцией.
711.08 Гнойный артрит височно-нижнечелюстного сустава.
711.48 Артропатия, связанная с другими бактериальными болезнями (специфические).
2) (714) Ревматоидный артрит, полиартропатии воспалительного характера.
714.08 Ревматоидный артрит височно-нижнечелюстного сустава.
714.18 Синдром Felty.
714.38 Юношеский хронический полиартрит - болезнь Still.
3) (715) Остеоартроз и другие нарушения.
716.18 Травматическая артропатия височно-нижнечелюстного сустава.
(718) Другие расстройства сустава.
718.08 718.28 Патологическое смещение (вывих) сустава, включая смещение и вывих, неповторяющийся и не при свежем повреждении.
718.38 Привычный вывих височно-нижнечелюстного сустава.
718.48 Контрактура височно-нижнечелюстного сустава.
718.58 Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.
6) (719) Другие и неуточненные расстройства сустава.
719.08 Разболтанность височно-нижнечелюстного сустава.
719.18 Гемартроз височно-нижнечелюстного сустава:
а) свежие повреждения - 848, б) при гемофилии - 286.
719.48 Боли в суставе (искл. синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 524.6).
719.68 Другие симптомы, включая щелканье, ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе. Нарушения суставного хряща.
3.Клинико-рентгенологическое обследование больных с заболеваниями ВНЧС.
Основная роль в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстных суставов принадлежит рентгенологическим методам исследований [3].
Рентгенологические методы исследований обеспечивают диагностику не менее 95 % случаев заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, особенно с учетом того, что одновременно визуализируют состояние его костных фрагментов. К сожалению, программа, имеющаяся на большинстве ортопантомографов, а также сами ортопантомографы искажают суставную щель на рентгеновском изображении, так как отображают височно-нижнечелюстной сустав в косой проекции [3,6,7,8].
Виды:
Обзорная рентгенография височного сустава является сложным исследованием вследствие наслоения других костей черепа, но она дает возможность распознавания ряда заболеваний ВНЧС (дисфункциональные синдромы, артрозы, переломы суставного отростка и т. д.). Для получения обзорных рентгенограмм разработана и применяется специальная методика, позволяющая получить изображение сустава в боковой проекции при закрытом и максимально открытом рте [4].
Томография имеет значительные преимущества перед обзорной рентгенографией, так как позволяет выявить тончайшие изменения в суставе без проекционных искажений, провести анализ измерений суставных элементов и их соотношений в процессе лечения. При оценке рентгенограмм может быть обнаружено переднее, центральное и заднее положение головки нижней челюсти [6,15,17,18].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний день является золотым стандартом при визуализации мягкотканых структур. Данный метод легко переносим пациентами и обеспечивает высокий контраст мягких тканей, трехмерное изображение и отсутствие побочных эффектов. Магнитно-резонансная томография позволяет получать послойное изображение в различных проекциях, с величиной шага 1,5–3 мм, и применяется для визуализации как костных (головка нижней челюсти, суставной бугорок и нижнечелюст- ная ямка), так и мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава (капсулярно-связочный аппарат, суставной диск) и жевательных мышц. Данная методика позволяет выявить изменение положения суставного диска, выпот в полость сустава, изменения в суставных хрящах, мягкотканые опухоли сустава и околочелюстных тканей и даже гипертрофию жевательных мышц. Основными показаниями для проведения МРТ являются подозрение на невправляемое смещение суставного диска, опухоли сустава и подвисочной ямки, упорные боли в суставе, не поддающиеся традиционной терапии [8,14,19,21,25].
Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава – это вид рентгенологического исследования анатомической области, который основан на поглощении части излучения тканями человеческого тела. Доза облучения при томографии сустава обычно не превышает 0.02 Гр. Однако, даже не смотря на такой уровень радиации, диагностика применяется лишь по строгим показаниям для исключения воздействия на околоушные слюнные железы, чувствительные к действию радиации [4,9,22,23,24,28,29].
Метод обладает довольно высокой разрешающей способностью, за счет чего можно дифференцировать анатомические структуры, отличающиеся друг от друга по плотности в пределах 1-2%. Если сравнивать томографию с обычным рентгеновским снимком, то в последнем случае этот показатель составляет от десяти до двадцати процентов [4].
Компьютерная томография ВНЧС позволяет получить изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной, кроме того можно проводить измерения и объемную реконструкцию суставных элементов
4.Клиническая картина острого и хронического артрита (серозный, гнойный, специфический, ревматоидный).
Артрит височно-нижнечелюстного сустава возникает в результате проникновения в сустав инфекции. Артриты могут быть следствием общих инфекционных заболеваний, распространения инфекции гематогенно-метастатическим и контактным путями.
Гематогенно-метастатические артриты височно-нижнечелюстного сустава чаще наблюдаются в раннем детском возрасте при заболеваниях среднего уха и наружного слухового прохода, когда воспалительный процесс сопровождается костными разрушениями. Вначале воспалительный процесс распространяется на периартикулярные ткани по каменисто-барабанной (глазеровой) щели, через которую проходит барабанная струна, а затем на сустав. Несколько реже артриты возникают в результате распространенного остеомиелитического процесса ветви нижней челюсти, а также при абсцессах и флегмонах окружающих мягких тканей.
Клиническая картина. В стадии серозного воспаления клинические симптомы слабо выражены, появляется боль в области височно-нижнечелюстного сустава, особенно при движении челюсти. Отек и инфильтрация мягких тканей в области пораженного сустава могут отсутствовать. При неадекватном лечении процесс прогрессирует и переходит в стадию гнойного воспаления.