, например, в коже от наличия эластиче­ских волокон. Поэтому перед операцией необхо­димо определить и затем учесть запасы тканей в окружности дефекта и их эластичность, т.е. так называемую боковую подвижность тканей. А,А.Лимберг выдвинул положение, что планиро­вать пластические операции необходимо на осно­ве перемещения как бы условно жестких поверх­ностей, не поддающихся сокращению и растяже­нию, и математически это обосновал.

Для пластики встречными треугольными лоску­тами необходимо провести 3 разреза: один сре­динный и два боковых в виде геометрической фи­гуры. При этом для правильного физиологическо­го натяжения тканей необходимо, чтобы все раз­резы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдель­ные точки фигуры в перпендикулярном положе­нии относительно направления срединной линии (рис. 16.3).

При встречном перемещении треугольных лос­кутов происходят смена диагоналей, закрывание и раскрывание углов, смена краев раны.

В оперируемых тканях возникают следующие изменения:

• 
  в связи с тем что меняется расположение диаго­налей (на место короткой диагонали перемеща­ется длинная), а срединный разрез всегда соот­ветствует короткой диагонали, то в направлении срединного разреза происходит прирост длины, притом на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. В связи с этим для достижения удлинения срединный разрез нужно производить всегда только в направлении наи­большего укорочения тканей, так как при разре­зе в направлении бывшей длинной диагонали происходит убыль ширины фигуры;
  
• 
  при закрывании и раскрывании углов образуют­ся «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: боль­шая величина угла определяет наибольшую вы­раженность конусовидного образования («стоя­щие» и «лежащие» конусы); чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тка­ней.
  

Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) прирост в обе стороны по концам сре­динного разреза равномерный и одинаковый. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины больше­го угла, а убыль ширины значительнее у основа­ния меньшего угла.

А.А.Лимберг разработал таблицу коэффициен­тов продольного удлинения фигуры, т.е. отноше­ния длинной диагонали к короткой при опреде­ленной величине углов фигуры, таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах не­симметричных фигур, а также процент прироста в зависимости от величины срединного разреза.

---

Углы: 30x30° дают прирост длины 25 %; 45x45° — 50 %; 60x60° - 75 56; 75x75° - 100 %; 30x90° - 50 % (при этом у вершины угла 30° — 9 %, а у вершины угла 90° — 41 %); 45x90° — 73 % (у вершины угла 45° — 18 %, у вершины угла 90° — 55 %).

При пластике встречными треугольными лоску­тами необходимо учитывать следующее:

• 
  существование трех групп фигур: а) малоэффек­ тивных (углы 30°) с точки зрения продольного удлинения; б) наиболее эффективных (углы 45—90°); в) малоэффективных, но дающих глав­ ным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°);
  
• 
  небольшие («стоящие» и «лежащие») конусы по­ глощаются круговым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75—90° не погло­ щаются;
  
• 
  необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фи­ гур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканя­ ми невозможна;
  
• 
  предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной средин­ ного разреза и находятся в соотношении 3:1;
  
• 
  если у симметричных фигур продольное устра­ нение будет одинаковым, то у несимметричных основное удлинение происходит у вершины бо­ льшего угла, а убыль ширины — у основания ме­ ньшего угла. В связи с этим необходимо прави­ льное расположение фигур;
  
• 
  величина прироста продольного удлинения за­ висит от абсолютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины ее углов.
  

Для пластики могут быть использованы также сочетанные фигуры. При этом обычно применяют методику усиления единичных фигур встречных треугольных лоскутов, для чего используют сим­метричные и несимметричные фигуры, взаимно усиливающие друг друга.

Показаниями к применению сочетанных фигур являются обстоятельства:

• 
  когда нужен большой прирост, а нет возможно­сти сделать длинный срединный разрез из-за не­большой боковой подвижности тканей. Поэто­му образуют две фигуры, у которых два средин­ных разреза в сумме равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. В этих случаях, следовательно, суммируются продоль­ные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится);
  
• 
  если нельзя взять большую длину срединного разреза, т.е. мала длина органа, фигуры сочета­ют так, что у них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.
  

Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы. В результате местно-пластических операций может быть достигнуто следующее:

---

• 
  удлинение поверхности кожи в определенном направлении;
  
• 
  укорочение в определенном направлении;
  
• 
  конусовидное выпячивание или углубление в нужном месте;
  
• 
  устранение конусовидных выпячиваний;
  
• 
  замена одних тканей другими.
  

10.Виды местно-пластических операций. Преимущества и недостатки.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика местными тканями представляет собой использование тканей, расположенных около (вокруг) дефекта.

Преимущества пластики местными тканями:

1. 
   Используемые ткани однородны с прилежащими тканями по цвету и фактуре;
   
2. 
   Используемые ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;
   
3. 
   В зависимости от глубины поражения возможно включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное восполнение утраченных тканей;
   
4. 
   Возможно восстановление дефекта в один этап операции.
   

Недостатки – образование новых рубцов вокруг имеющегося дефекта.

Показания для местно-пластических операций - устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.

Местно-пластические операции можно разделить на четыре вида:

1. 
   Закрытие дефекта за счет простого сближения его отсепарованных краев (иссечение рубца, закрытие дефекта веретенообразной или ромбовидной формы).
   
2. 
   Закрытие дефекта за счет сближения краев раны, мобилизованных путем применения дополнительных или послабляющих разрезов (закрытие дефекта треугольной, ромбовидной, круглой или прямоугольной формы).
   
3. 
   Закрытие дефекта лоскутами на ножке.
   
4. 
   Закрытие дефекта за счет взаимно перемещенных (встречных) треугольных лоскутов по А.А.Лимбергу.
   

Все местно-пластические операции можно расчленить на ряд составных частей, которые А.А.Лимберг назвал простыми приемами пластики. Они разнотипны и при применении в различных соотношениях составляют законченную местно-пластическую операцию.

11.Устранение рубцов, кожных складок, укороченной уздечки губы, языка.

Пластику местными тканями применяют при укороченной уздечке губы. В этих случаях произ­водят обмен встречными треугольными лоскутами по методу А.А.Лимберга. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треуголь­ных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизи-стым слоем до надкостницы альвеолярного отро­стка. После мобилизации лоскутов их взаимно пе­ремещают и фиксируют швами.

---

При значительном укорочении уздечки языка эффективно ее поперечное рассечение. Учитывая подвижность слизистой оболочки, проводят уши­вание раны в продольной проекции. Устранение Рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертика­льного рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами по А.А.Лим-бергу. Для устранения микростомы используют элементы местной пластики по методам А.И.Ев­докимова, Г.А.Васильева. Приемы пластики мест­ными тканями применяют и при других операци­ях: гингивопластике, устранении дефектов губ и приротовой области (двойная губа, утолщенные губы, отвисшая нижняя губа).

При двойной губе избыток слизистой оболоч­ки на верхней губе иссекают. Чаще применяют иссечение складки слизистой оболочки. В таких случаях под проводниковой анестезией делают два полулунных сходящихся разреза по обозна­ченному красителем краю избытка слизистой оболочки и иссекают ее вместе со слизистыми железами и подслизистой клетчаткой. После не­которой мобилизации слизистой оболочки по краям проводят сближение краев раны и нало­жение швов (кетгутовых или из синтетической нити), прошивая при этом мышечный слой. Та­кую же операцию (но с частичным иссечением мышечного слоя) проводят при утолщенных гу­бах.

Оперативная коррекция отвисшей нижней губы достигается поперечным клиновидным иссечени­ем ее центрального участка через все слои тканей, слизистую оболочку и кожу, подслизистую ткань и мышцу (с предварительным математическим расчетом). В этих случаях необходимы перевязка губной артерии с обеих сторон, сопоставление краев возникшего дефекта и послойное зашива­ние раны (сшивание мышцы, подслизистой ткани и подкожной клетчатки погружными швами, сши­вание слизистой оболочки и кожи швами из син­тетических материалов). Формирование грубого (нередко втянутого) рубца в центре нижней губы может быть устранено образованием двух встреч­ных треугольных лоскутов на слизистой оболочке и подслизистой ткани и их перемещением с по­следующей фиксацией швами.
Практическое занятие №53

---

Тема: Пластика лоскутами на питающей ножке. Устранение дефектов и деформаций челюстно-лицевой области тканями круглого стебельчатого лоскута Филатова. Ошибки и их осложнения, их предупреждение и устранение.

Вопросы для устного опроса:

1.Показания к применению метода пластики лоскута на питающей ножке при проведении местно-пластических операций.

Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой или ножками, через которые осуществляется его питание.

Показания к применению лоскутов:

• 
  недостаток тканей вокруг дефекта,
  
• 
  создание контуров поврежденных областей,
  
• 
  создание внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки),
  
• 
  значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей.
  

Лоскут может состоять из кожи, жира, фасций, мышц, хряща, кости. Используются также составные кожно - фасциальные и кожно-мышечные лоскуты.

2.Типы лоскутов на питающей ножке (лоскут на одной питающей ножке, на двух питающих ножках, опрокидывающийся лоскут, артериаризированный лоскут, удвоенный лоскут).

Лоскуты на питающей ножке могут быть вы­кроены из тканей, непосредственно прилежащих к дефекту, близлежащих к дефекту (по Седилло, Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Василье­ву, Рауэру, Михельсону и Франкенбергу), а также с отдаленных участков поверхности тела (по Таль-якоци, Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой, дель-топекторальные, плечегрудные и др.).

В хирургической практике используют преиму­щественно первые два метода, так как близлежа­щие ткани по своему цвету, фактуре, толщине наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют достаточную васкуляризацию, ин­нервацию, в них функционируют потовые и саль­ные железы. Эти операции непродолжительны и дают лучший функциональный и эстетический эффект.

---

Смотрите также файлы

• Занятие 9 Векторный графический редактор. Схемы процессов.pdf

• Информация это сведения об окружающем нас мире, получаемые в виде сигналов. Человек получает информацию из различных источников.docx

• Отчет по обучению на производстве по программе профессиональной подготовки рабочих Тракторист категории D.doc

• Задача Производство валового внутреннего продукта России в 2015 г характеризовалось следующими данными (млрд руб.).docx

• Методы оценки физического.docx