Файл: Этиология, клиника, диагностика, методы лечения острых и хронических артритов внчс.docx

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 12.01.2024

Просмотров: 212

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Тема: Анкилоз ВНЧС. Контрактура ВНЧС.

Вопросы для устного опроса:

1.Этиология и патогенез анкилозов ВНЧС.

Анкилоз — сведение челюстей, характеризую­щееся значительным ограничением или полным отсутствием движений в ВНЧС, связанное со стойкими фиброзными или костными сращени­ями внутри сустава с суставной впадиной височ­ной кости, а нередко и окружающих сочленение тканей.

Заболевание развивается в основном в детском и юношеском возрасте. Причинами его могут быть травма, послеродовые травматические по­вреждения, воспалительные процессы вблизи мы­щелкового отростка (отит, мастоидит, остеомие­лит ветви нижней челюсти).

В результате патологического процесса (артрит, травма) происходит повреждение мягких тканей суставных поверхностей сочленения, мутнеют хрящевые поверхности. Мениск расщепляется на волокна. Суставная капсула сморщивается. Сино­виальная оболочка перерождается. Хрящ посте­пенно исчезает. Обе суставные поверхности пре­вращаются в плотную рубцовую соединительную ткань (фиброзный анкилоз), которая затем окос­теневает, т.е. возникает костный анкилоз

2.Клинические проявления анкилозов ВНЧС.

Фиброзный анкилоз развивается в период закон­ченного формирования лицевого скелета. Деформа­ция нижней челюсти при этом отсутствует. В нача­льной стадии заболевания ограничено открывание рта. Амплитуда движений нижней челюсти посте­пенно сокращается. В поздней стадии могут сохраниться эти движения лишь в горизонтальном на­правлении. При пальпации суставные головки в бо­льшей или меньшей степени подвижны.

Фиброзный анкилоз рентгенологически харак­теризуется неравномерностью ширины суставной щели, последняя местами трудно прослеживается вследствие образования фиброзных спаек.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава мо­жет быть односторонним и двусторонним, а также полным или частичным. При частичном костном анкилозе сохраняются остатки суставного хряща и участки поверхности суставной головки, при пол­ном — развивается неподвижность нижней челю­сти. Деформация нижнего отдела лица обусловле­на внутрисуставными костными сращениями и нередко сращениями мыщелкового отростка нижней челюсти со скуловой дугой, заполняющими пространство от верхнего отдела ветви, полулун­ную вырезку, включая в себя венечный отросток, вызывая значительную деформацию. Выражен­ность деформации челюсти зависит от времени возникновения анкилоза. При одностороннем ан­килозе наблюдается смещение средней линии лица в сторону поражения, определяются уплоще­ние тканей по ходу тела нижней челюсти на непо­врежденной стороне и выбухание на стороне по­ражения за счет укорочения ветви и тела нижней челюсти. При пальпации суставных головок движения в пораженном суставе не опре­деляются, а в суставе противоположной стороны ограничены. Отмечаются множественное разру­шение зубов, обильные зубные отложения с явле­ниями гингивита; прикус перекрестный. При дву­стороннем анкилозе резко выражено западение подбородочного отдела нижней челюсти вследст­вие укорочения с обеих сторон основания тела и ветвей ее. Передний отдел верхней челюсти как бы нависает над нижним. Нарушается прикус. Ча­сто передние нижние зубы контактируют со сли­зистой оболочкой неба. Наблюдается их дистопия (веерообразность расположения фронтальных зу­бов). Премоляры и моляры смещены в язычную сторону, корень языка смещен кзади, речь не­внятная, имеется нарушение ритма и глубины ды­хания, сон сопровождается сильным храпом. При­ем пищи затруднен. Санация полости рта невоз­можна.


Рентгенологически при полном костном анки­лозе отмечается укорочение ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, последний расширен, в виде костного разрастания соединяется с сустав­ной впадиной височной кости. Суставная щель не определяется. Угол челюсти деформирован, на нем образуется шпора. Если в процесс вовлекает­ся венечный отросток, то он с суставным состав­ляет единый костный массив. При неполном костном анкилозе выявляется на большем или мень­шем протяжении сустава щель с частично сохра­ненной формой суставной головки.

3.Консервативные и хирургические методы лечения анкилозов ВНЧС.

Лечение следует начинать с консервативных ме­роприятий. В начальной стадии заболевания сле­дует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медика­ментозные средства (раствор йодида калия, лидаза, гиалуронидаза, гидрокортизон и т.д.). Иногда больному внутрь сустава путем инъекции вводят по 25 мг гидрокортизона 2 раза в неделю, всего 5—6 инъекций. Под влиянием гидрокортизона рассасываются (особенно молодые) фиброзные спайки внутри сустава.

При недостаточном эффекте терапии возможно проведение насильственного открывания рта (ред­рессации) в сочетании с указанными методами ле­чения и механотерапией.

Лечение костного и стойких форм фиброзного анкилоза хирургическое. Оно направлено на вос­становление функции нижней челюсти и устране­ние деформации путем создания ложного сустава, восстановления размеров, анатомической формы нижней челюсти и прикуса (рис. 14.2). Наиболее рациональным местом остеотомии является гра­ница между верхней и средней третью ветви ниж­ней челюсти, т.е. над нижнечелюстным отверсти­ем. При осуществлении только линейной остеото­мии часто возникают рецидивы. В результате за­медленного образования замыкательной костной пластинки на остеотомированных поверхностях происходит срастание этих поверхностей.

Для избежания срастания костных фрагментов применяют интерпозицию различными тканями и материалами, создают широкий диапазон между костными фрагментами путем их скелетирования; используют метод ранней и эффективной механо­терапии челюстей, лучше специальными аппара­тами. Указанные методы применяются очень ред­ко, так как создание только ложного сустава не устраняет деформацию челюстей.

Наиболее эффективно использование в качестве трансплантата аутокости (ребро, гребешок под­вздошной кости и т.д.), формализированных, замо­роженных, лиофилизированных, (гамма) облучен­ных костей. Однако использование аутотрансплантатов сопряжено с дополнительной травмой, а при­менение аллогенных трансплантатов предполагает наличие специальных лабораторий и банков тканей. В последние годы разработаны и с успехом приме­няются имплантаты из углеродистых композитов (углеродная синтетическая пена, материал «Остек») и металлов, индифферентных для тканей организма (титан, тантал и другие биоматериалы).



Весьма перспективным является применение эндопротезов из биостабильных материалов (полиметилметокрилата — ПММА), позволяющие индувидуализировать подбор и изготовление имплантатов.

4.Контрактура ВНЧС.

5.Клиническая картина контрактуры ВНЧС

Контрактура ВНЧС — это ограничение движе­ний нижней челюсти или сведения челюстей до полной неподвижности. Заболевание может быть различной этиологии.

Воспалительная контрактура (тризм) возникает при непосредственном и рефлекторном раздраже­нии аппаратов, связанных с иннервацией жевате­льных мышц (болевое раздражение). Постинфек­ционные контрактуры сопровождаются поврежде­нием нервов или мышц. Они возникают при на­рушении техники проведения проводниковой ане­стезии после воспалительных процессов тканей, прилежащих к нижней челюсти (абсцессы, флег­моны, перекоронит и т.д.).

Различают три степени воспалительной конт­рактуры. При первой степени открывание рта сла­бо ограничено и возможно в пределах 3—4 см между режущими поверхностями верхних и ниж­них центральных зубов; при второй — отмечается ограничение открывания рта в пределах 1—1,5 см; при третьей — рот открывается менее чем на 1 см.

Лечение воспалительной контрактуры сводится к ликвидации воспалительного процесса. В случае невозможности доступа к вскрытию гнойного очага в полости рта необходимо снять спазм жева­тельных мышц проведением блокады двигатель­ных ветвей третьей ветви тройничного нерва по Берше—Дубову. При длительности воспалитель­ного процесса со сведением челюстей более 2 нед показаны физиотерапия и лечебная гимнастика.

6.Рубцовая контрактура ВНЧС. Клиническая картина лечение.

Рубцовая контрактура возникает вследствие Рубцовых изменений тканей, окружающих ниж­нюю челюсть. Это происходит при язвенно-не­кротических процессах в полости рта (нома, осложнения после скарлатины, тифа, сердечно­сосудистой декомпенсации), хронических специ­фических процессах (сифилис, туберкулез, актиномикоз), термических и химических ожогах, травме (в том числе после операции удаления доб­рокачественных и злокачественных опухолей). Рубцовые контрактуры возникают у больных по­сле ошибочного введения вместо анестетика раз­дражающих растворов (перекись водорода, фор­малин, хлористый кальций, нашатырный спирт и т.д.). Заживление ран вторичным натяжением ве­дет к образованию рубцовой ткани, представлен­ной коллагеновыми волокнами, которая практи­чески не растягивается. Это приводит к деформа­ции тканей и органов.


Различают дерматогенную, десмогенную (сое­динительнотканную), миогенную, мукозогенную и костную контрактуры.

Клиническая картина характеризуется сведени­ем челюстей различной степени. Дерматогенные и мукозогенные рубцы, а также рубцы, замещаю­щие сквозной дефект, определяются визуально, глубокие — пальпаторно. Движения суставных го­ловок сохраняются (небольшие качательные и бо­ковые движения нижней челюсти).

Лечение Рубцовых контрактур зависит от лока­лизации деформированных тканей, объема пора­жения, давности заболевания и может быть кон­сервативным с применением парафина, пирогенала, тканевой терапии по Филатову, лидазы, репидазы, гидрокортизона, вакуум-терапии, ультразву­ка, гелий-неонового лазера и т.д. Главная цель консервативного лечения — предотвращение раз­вития гиалиноза коллагеновых волокон. Эти ме­тоды лечения эффективны при свежих, «молодых» рубцах давностью не более 12 мес. В других случа­ях показано хирургическое лечение. Оперативное вмешательство заключается в рассечении рубцов, иссечении рубцовой ткани и замещении ее другой тканью (рис. 14.3).

Используют различные методы пластики: встреч­ными треугольными лоскутами, лоскутом на ножке, свободную пересадку тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасция и т.д.), при помощи филатовского стебля, лоскутом с применением микрососуди­стых анастомозов (при глубоких рубцах).

Для предотвращения рецидива Рубцовых конт­рактур после оперативных вмешательств необхо­димо проводить лечебную гимнастику, в том чис­ле механотерапию.

7.Синдром болевой дисфункции. Этиология, клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение.

Это наиболее часто встречающийся вид патоло­гии. Наблюдается у 95 % пациентов, обращаю­щихся с заболеваниями суставов. Нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава обу­словлены изменениями сложного нервно-мышеч­ного механизма, контролирующего и регулирую­щего все движения сустава. Причинами могут быть нарушения прикуса при заболеваниях зубов и слизистой оболочки десен (пародонтит, паро­донтоз, патологическая стираемрсть зубов и др.), после пломбирования, удаления или протезирова­ния зубов. Нарушения прикуса вызывают дискоординацию, асинхронность сокращений жеватель­ных мышц. Возникающие асинхронные мышеч­ные сокращения приводят к тому, что суставный диск и головка мыщелкового отростка разбалансированы.


К развитию синдрома болевой дисфункции ви­сочно-нижнечелюстного сустава может привести бруксизм (скрежет зубами), при котором вследст­вие повышенной активности жевательных мышц происходят сжатие и стискивание зубов. Иногда этот синдром наблюдается при гипертонусе жева­тельных мышц, связанном с психическими, неврогенными факторами — стрессом. В этих случа­ях прикус может быть нормальным.

Клиническая картина синдрома болевой дис­функции височно-нижнечелюстного сустава включает ряд симптомов. Это прежде всего жало­бы на боли различной интенсивности в одной из половин лица и головы с иррадиацией в шею. От­мечаются болезненность и ограничение при от­крывании рта, 8-образное смещение нижней че­люсти в сторону при открывании или закрывании рта. При движении нижней челюсти боль усили­вается, увеличивается спазм отдельных участков жевательных мышц, нередко возникает шум в сус­таве в виде шороха или трения (хруста), крепита­ции или щелканья. Крепитация и трение возника­ют в нижнем этаже сустава, а щелканье — в верх­нем скользящем отделе сустава. Реже больные от­мечают сухость или, наоборот, гиперсаливацию, чувство жжения в полости рта, иногда — пониже­ние слуха.

При рентгенологическом исследовании височ­но-нижнечелюстного сустава органических изме­нений костных элементов сустава не обнаружива­ется. Иногда определяется неодинаковое положе­ние суставных головок в суставной впадине в со­стоянии центральной окклюзии и при максималь­ном открывании рта.

Синдром болевой дисфункции следует диффе­ренцировать от различных видов артрита этого су­става, окклюзионно-артикуляционного синдрома, связанного с нарушением прикуса, шейного ос­теохондроза, невралгии тройничного нерва, болей психогенного характера.

Важным дифференциально-диагностическим критерием служит блокада двигательных путей тройничного нерва по способу П.М. Егорова. Она снимает мышечный спазм, вследствие чего прекращается боль и улучшается подвижность нижней челюсти. При наличии артрита или остеоартрита болевые ощущения в области сустава не ликвидируются, так как анестезия жеватель­ных мышц не оказывает влияния непосредст­венно на измененный височно-нижнечелюстной сустав.

Л е ч е н и е больных с синдромом болевой дисфункции височнонижнечелюстного сустава должно сводиться к устранению причин заболевания и прежде всего к исключению стрессовых ситуаций, парафункций (таких как бруксизм), приема твердой пищи и других моментов, увеличивающих нагрузку и напряжение или вызывающих проявление чувства усталости, скованности и спазма.