Добавлен: 12.01.2024
Просмотров: 180
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
определить химический состав камня, определить функцию паращитовидных желез. Организовать правильное питание, проводить терапию, направленную на коррекцию РН и нарушений обмена веществ, не допускать атак пиелонефрита.
Задача №38.
У больной, 44 лет, в течение трех дней периодически возникают повторяющиеся приступы болей в левой поясничной области и левом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, высокой температурой с потрясающими ознобами. Лечилась в фельдшерском пункте, получала ампициллин, парацетамол. В связи с неэффективностью лечения бригадой санавиации доставлена в городскую клинику. При поступлении общее состояние больной средней тяжести. Поведение беспокойное, стонет, мечется от болей, просит о помощи. Кожные покровы бледноватые, повышенной влажности, отеков нет. Пульс 110 уд/мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, не обложен. Живот при пальпации мягкий, болезненный в левом подреберье, там же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. В анализе крови эр. 4,2 х 1012, Hb – 120 г\л, L – 24,0х109, п\яд.-18. В анализе мочи белок 0,99 г/л, L - 1/2 в поле зрения, ER 30-40 в поле зрения. На обзорной урограмме на уровне 4-го поясничного позвонка слева определяется контрастная тень, 0,5х0,7см, подозрительная на конкремент. На экскреторных урограммах слева лоханка и чашечки расширены, выделительная функция левой почки снижена, определяется симптом “указательного пальца”.
Вопросы:
1.Какой клинический диагноз?
2.Оцените качество лечения больной на догоспитальном этапе.
3.Какие дополнительные исследования необходимо провести для назначения адекватного лечения больной?
4.Назовите лечебные мероприятия в правильной последовательности.
5.Антибиотики каких групп могут быть назначены больной до получения результатов посева мочи?
Ответ:
1.Мочекаменная болезнь. Камень средней трети левого мочеточника. Осложнения основного заболевания: Острый левосторонний калькулезный обструктивный пиелонефрит. Левосторонняя почечная колика.
2.На догоспитальном этапе допущены ошибки: не назначены спазмолитики. Ампициллин из-за высокой резистентности к нему основных уропатогенов не должен использоваться в эмпирической терапии пиелонефрита.Решение о направлении больной в больницу принято несвоевременно.
3. УЗИ почек (при возможности КТ) для исключения гнойных форм пиелонефрита. Определить содержание мочевины
, креатинина в крови. Посев мочи и крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
4. 1)Восстановление пассажа мочи (спазмолитики, катетеризация мочеточника, перкутанная нефростомия), 2)антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, 3)удаление камня.
5.Фторхинолоны, цефалоспорины 2 – 3 поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, аминогликозиды.
Задача №39
В приемное отделение бригадой скорой помощи доставлен больной 72 лет с диагнозом «недержание мочи». При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы сухие. Язык покрыт коричневым налетом, сухой. Белье пропитано мочой. Из уретры каплями выделяется моча. Пальпируется резко увеличенный, болезненный мочевой пузырь. Его верхняя граница достигает области пупка. При ректальном исследовании простата резко увеличена, шаровидной формы, плотноэластической консистенции, безболезненная. Срединная бороздка не определяется. Мочевина крови 24 ммоль/л. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует в течение двух недель.
Вопросы:
1.Диагноз, стадия заболевания?
2.Назовите термин, который означает выделение мочи из переполненного мочевого пузыря при отсутствии позывов к мочеиспусканию.
3.Дифференциальный диагноз?
4.Какова тактика ведения больного?
5.В чем заключается профилактика орхоэпидидимита про проведении второго этапа лечения ДГПЖ?
Ответ:
1.Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) 3-й стадии.
2.Парадоксальная ишурия.
3.Заболеваниями, которые могут вызвать задержку мочеиспускания, могут быть рак предстательной железы, стриктура уретры, заболевания спинного мозга.
4.Лечение состоит из двух этапов: сначала накладывают цистостому и проводят лечение, направленное на восстановление функции почек и мочевого пузыря, а затем, через два-три месяца выполняют аденомэктомию или ТУР простаты.
5.Выполняют двустороннюю вазорезекцию, то есть пересечение и перевязку семявыносящих протоков.
Задача №40
Больная В., 30 лет, поступила в урологическое отделение по направлению женской консультации с диагнозом: Хронический пиелонефрит в стадии обострения, беременность 10 недель для лечения и решения вопроса о вынашивании беременности. Беременность первая, желанная. При поступлении жалобы на ноющие боли в пояснице, больше справа, головные боли, повышение температуры до 37,8 гр., жажду, учащенное мочеиспускание. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Отеков нет. Пульс – 80 в 1 мин, АД 180/110 мм рт.ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в подреберьях, где определяются малоподвижные, бугристые образования – увеличенные почки. Симптом поколачивания (+) с обеих сторон, больше справа. Суточный диурез – 2 литра. В анализе крови эр. 4,0 х 1012, гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 14,3х109, СОЭ-37 мм/час. В анализе мочи уд.вес 1014, белок 0,55 г/л, лейкоциты 30-40 в п/зр., эр.10-15 в п/зр. Мочевина крови – 15,3 ммоль/л, креатинин крови – 0,25 ммоль/л. При УЗИ почки резко увеличены, содержат большое количество кист размерами от 1,0х1,0 до 10,0х10,0см в диаметре. Содержимое большой кисты, расположенной в нижнем полюсе правой почки, неоднородное.
Вопросы:
1.Сформулируйте диагноз.
2.Можно ли разрешить больной вынашивание беременности?
3.Врачи каких специальностей должны принимать участие в консилиуме по вопросу вынашивания больной В. беременности?
4.Какие лечебные действия необходимо провести больной?
5.Укажите перечень мероприятий, направленных на профилактику осложнений заболевания у больной В.
Ответ:
1.Поликистоз почек. Осложнения основного заболевания: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Нефрогенная артериальная гипертензия, Нагноение кисты нижнего полюса правой почки. ХПН, компенсированная стадия.
2.Нет.
3.Уролог, нефролог, кардиолог, акушер-гинеколог, представитель администрации больницы.
4.Вскрытие и дренирование нагноившееся кисты правой почки. Антибактериальная терапия с учетом снижения клубочковой фильтрации почек. Гипотензивная терапия. В «холодном» периоде перкутанная пункция крупных кист с целью уменьшения компрессии паренхимы как метод лечения артериальной гипертензии.
5.Необходимо взять больную на «Д» учет. Регулярно контролировать функциональное состояние почек (проба Реберга) и рост кист. Профилактика атак пиелонефрита: канефрон, почечные сборы. Лечение ХПН: полифепан, леспенефрил и др. Рекомендовать кабинетный характер труда.
Задача №41
В урологическое отделение по направлению уролога поликлиники поступил больной Ф., 63 лет, с жалобами на ноющие боли в левой поясничной области и повышение температуры до 37,7 град. в течение двух месяцев. Дважды отмечал появление примеси крови в моче со сгустками червеобразной формы. В молодом возрасте переболел туберкулезом легких, снят с учета в связи с выздоровлением. Курит. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Пульс – 75 в 1 мин. Ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. В положении стоя пальпируется нижний полюс левой почки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Вены левого семенного канатика варикозно расширены, не спадаются в положении лежа. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В анализе крови эр. 6,1 х 1012, Hb – 150 г/л, L – 8,0 х 109, СОЭ – 40 мм/час. В анализе мочи уд.вес 1018, белок (-), сахар (-), L 3-4, er. 10-12.
Вопросы:
1.Предположительный диагноз?
2.В чем заключается причина эритроцитоза в крови?
3.Назовите методы обследования, необходимые для уточнения диагноза.
4.Дифференциальный диагноз?
5.Какой оптимальный вид лечения данного заболевания?
Ответ:
1.Опухоль левой почки.
2.Причиной эритроцитоза является стимуляция эритропоэза эритропоэтином, выделяемым опухолью почки.
3.Узи почек, экскреторная урография, компъютерная томография.
4,Необходимо исключить левосторонний пиелонефрит, нагноившуюся кисту левой почки, туберкулез левой почки тромбоз левой почечной вены
5.Хирургический - радикальная эпифасциальная нефрэктомия.
Задача №42.
Во время драки больной К., 17 лет, получил удар ногой в правую поясничную область. Сознания не терял. Дома при мочеиспускании заметил примесь крови в моче. Через несколько часов боль в правой поясничной области усилилась, появилась иррадиация болей в правую подвздошную область. Бригадой скорой помощи доставлен в приемное отделение больницы с диагнозом «ушиб правой почки». При осмотре состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледноватые. Пульс 80 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80. Живот симметричный участвует в акте дыхания всеми отделами, при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. В
правой поясничной области имеется выбухание, болезненное при пальпации. Пальпация в области 11-12 ребер справа болезненна, определяется крепитация в области 12 ребра. При УЗИ верхний полюс правой почки визуализируется слабо, на границе верхней и средней трети почки паренхима замещена неоднородным жидкостным образованием – свернувшейся гематомой, определяется большое жидкостное образование вокруг почки. В брюшной полости свободной жидкости нет. На экскреторных урограммах функция правой почки снижена, верхняя чашечка располагается необычно далеко от лоханки и средней чашечки, контраст накапливается за пределами почки. Функция левой почки не нарушена.
Вопросы:
1.Какой предположительный диагноз?
2.Какой механизм повреждения почки у больного?
3.Почему невозможен в данном случае вариант консервативного лечения?
4.Какая операция должна быть выполнена больному?
5.Какие отдаленные осложнения после травмы почки могут возникнуть у пациента и следует ли наблюдать его после выписки из стационара?
Ответ:
1.Закрытая травма правой почки. Отрыв верхнего полюса почки. Осложнения основного заболевания: Забрюшинная урогематома справа. Сопутствующий диагноз: Перелом 12 ребра справа.
2.Основным травмирующим агентом явилось 12-е ребро, которое при своем перемещении вследствие удара «срезало» верхний полюс почки.
3.Инфильтрация паранефральной клетчатки мочой приведет к развитию забрюшинной флегмоны, в лучшем случае – к развитию фиброзно-склерозирующего паранефрита.
4.Больному показана срочная операция люмботомия, эвакуация урогематомы, удаление верхнего полюса почки, ушивание раны почки, нефростомия, дренирование забрюшинного пространства.
5.Больной должен находиться на «Д» учете у уролога, так как у него могут возникнуть такие осложнения как посттравматический пиелонефрит, нефрогенная артериальная гипертензия, вторичное сморщивание, кисты, камни правой почки, которые могут потребовать и консервативного и хирургического методов лечения.
Задача №43
Больной Б., 28 лет, направлен из поликлиники в урологическое отделение городской больницы для обследования и лечения с диагнозом: хронический пиелонефрит.
В течение года отмечает периодические, ноющие боли в пояснице, больше справа, повышение температуры до 37,3 – 37,6 град., учащенное мочеиспускание. В юношеском возрасте лечился по поводу туберкулеза легких. Женат два года, детей нет.
Задача №38.
У больной, 44 лет, в течение трех дней периодически возникают повторяющиеся приступы болей в левой поясничной области и левом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, высокой температурой с потрясающими ознобами. Лечилась в фельдшерском пункте, получала ампициллин, парацетамол. В связи с неэффективностью лечения бригадой санавиации доставлена в городскую клинику. При поступлении общее состояние больной средней тяжести. Поведение беспокойное, стонет, мечется от болей, просит о помощи. Кожные покровы бледноватые, повышенной влажности, отеков нет. Пульс 110 уд/мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, не обложен. Живот при пальпации мягкий, болезненный в левом подреберье, там же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. В анализе крови эр. 4,2 х 1012, Hb – 120 г\л, L – 24,0х109, п\яд.-18. В анализе мочи белок 0,99 г/л, L - 1/2 в поле зрения, ER 30-40 в поле зрения. На обзорной урограмме на уровне 4-го поясничного позвонка слева определяется контрастная тень, 0,5х0,7см, подозрительная на конкремент. На экскреторных урограммах слева лоханка и чашечки расширены, выделительная функция левой почки снижена, определяется симптом “указательного пальца”.
Вопросы:
1.Какой клинический диагноз?
2.Оцените качество лечения больной на догоспитальном этапе.
3.Какие дополнительные исследования необходимо провести для назначения адекватного лечения больной?
4.Назовите лечебные мероприятия в правильной последовательности.
5.Антибиотики каких групп могут быть назначены больной до получения результатов посева мочи?
Ответ:
1.Мочекаменная болезнь. Камень средней трети левого мочеточника. Осложнения основного заболевания: Острый левосторонний калькулезный обструктивный пиелонефрит. Левосторонняя почечная колика.
2.На догоспитальном этапе допущены ошибки: не назначены спазмолитики. Ампициллин из-за высокой резистентности к нему основных уропатогенов не должен использоваться в эмпирической терапии пиелонефрита.Решение о направлении больной в больницу принято несвоевременно.
3. УЗИ почек (при возможности КТ) для исключения гнойных форм пиелонефрита. Определить содержание мочевины
, креатинина в крови. Посев мочи и крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
4. 1)Восстановление пассажа мочи (спазмолитики, катетеризация мочеточника, перкутанная нефростомия), 2)антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, 3)удаление камня.
5.Фторхинолоны, цефалоспорины 2 – 3 поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, аминогликозиды.
Задача №39
В приемное отделение бригадой скорой помощи доставлен больной 72 лет с диагнозом «недержание мочи». При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы сухие. Язык покрыт коричневым налетом, сухой. Белье пропитано мочой. Из уретры каплями выделяется моча. Пальпируется резко увеличенный, болезненный мочевой пузырь. Его верхняя граница достигает области пупка. При ректальном исследовании простата резко увеличена, шаровидной формы, плотноэластической консистенции, безболезненная. Срединная бороздка не определяется. Мочевина крови 24 ммоль/л. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует в течение двух недель.
Вопросы:
1.Диагноз, стадия заболевания?
2.Назовите термин, который означает выделение мочи из переполненного мочевого пузыря при отсутствии позывов к мочеиспусканию.
3.Дифференциальный диагноз?
4.Какова тактика ведения больного?
5.В чем заключается профилактика орхоэпидидимита про проведении второго этапа лечения ДГПЖ?
Ответ:
1.Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) 3-й стадии.
2.Парадоксальная ишурия.
3.Заболеваниями, которые могут вызвать задержку мочеиспускания, могут быть рак предстательной железы, стриктура уретры, заболевания спинного мозга.
4.Лечение состоит из двух этапов: сначала накладывают цистостому и проводят лечение, направленное на восстановление функции почек и мочевого пузыря, а затем, через два-три месяца выполняют аденомэктомию или ТУР простаты.
5.Выполняют двустороннюю вазорезекцию, то есть пересечение и перевязку семявыносящих протоков.
Задача №40
Больная В., 30 лет, поступила в урологическое отделение по направлению женской консультации с диагнозом: Хронический пиелонефрит в стадии обострения, беременность 10 недель для лечения и решения вопроса о вынашивании беременности. Беременность первая, желанная. При поступлении жалобы на ноющие боли в пояснице, больше справа, головные боли, повышение температуры до 37,8 гр., жажду, учащенное мочеиспускание. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Отеков нет. Пульс – 80 в 1 мин, АД 180/110 мм рт.ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в подреберьях, где определяются малоподвижные, бугристые образования – увеличенные почки. Симптом поколачивания (+) с обеих сторон, больше справа. Суточный диурез – 2 литра. В анализе крови эр. 4,0 х 1012, гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 14,3х109, СОЭ-37 мм/час. В анализе мочи уд.вес 1014, белок 0,55 г/л, лейкоциты 30-40 в п/зр., эр.10-15 в п/зр. Мочевина крови – 15,3 ммоль/л, креатинин крови – 0,25 ммоль/л. При УЗИ почки резко увеличены, содержат большое количество кист размерами от 1,0х1,0 до 10,0х10,0см в диаметре. Содержимое большой кисты, расположенной в нижнем полюсе правой почки, неоднородное.
Вопросы:
1.Сформулируйте диагноз.
2.Можно ли разрешить больной вынашивание беременности?
3.Врачи каких специальностей должны принимать участие в консилиуме по вопросу вынашивания больной В. беременности?
4.Какие лечебные действия необходимо провести больной?
5.Укажите перечень мероприятий, направленных на профилактику осложнений заболевания у больной В.
Ответ:
1.Поликистоз почек. Осложнения основного заболевания: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Нефрогенная артериальная гипертензия, Нагноение кисты нижнего полюса правой почки. ХПН, компенсированная стадия.
2.Нет.
3.Уролог, нефролог, кардиолог, акушер-гинеколог, представитель администрации больницы.
4.Вскрытие и дренирование нагноившееся кисты правой почки. Антибактериальная терапия с учетом снижения клубочковой фильтрации почек. Гипотензивная терапия. В «холодном» периоде перкутанная пункция крупных кист с целью уменьшения компрессии паренхимы как метод лечения артериальной гипертензии.
5.Необходимо взять больную на «Д» учет. Регулярно контролировать функциональное состояние почек (проба Реберга) и рост кист. Профилактика атак пиелонефрита: канефрон, почечные сборы. Лечение ХПН: полифепан, леспенефрил и др. Рекомендовать кабинетный характер труда.
Задача №41
В урологическое отделение по направлению уролога поликлиники поступил больной Ф., 63 лет, с жалобами на ноющие боли в левой поясничной области и повышение температуры до 37,7 град. в течение двух месяцев. Дважды отмечал появление примеси крови в моче со сгустками червеобразной формы. В молодом возрасте переболел туберкулезом легких, снят с учета в связи с выздоровлением. Курит. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Пульс – 75 в 1 мин. Ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. В положении стоя пальпируется нижний полюс левой почки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Вены левого семенного канатика варикозно расширены, не спадаются в положении лежа. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В анализе крови эр. 6,1 х 1012, Hb – 150 г/л, L – 8,0 х 109, СОЭ – 40 мм/час. В анализе мочи уд.вес 1018, белок (-), сахар (-), L 3-4, er. 10-12.
Вопросы:
1.Предположительный диагноз?
2.В чем заключается причина эритроцитоза в крови?
3.Назовите методы обследования, необходимые для уточнения диагноза.
4.Дифференциальный диагноз?
5.Какой оптимальный вид лечения данного заболевания?
Ответ:
1.Опухоль левой почки.
2.Причиной эритроцитоза является стимуляция эритропоэза эритропоэтином, выделяемым опухолью почки.
3.Узи почек, экскреторная урография, компъютерная томография.
4,Необходимо исключить левосторонний пиелонефрит, нагноившуюся кисту левой почки, туберкулез левой почки тромбоз левой почечной вены
5.Хирургический - радикальная эпифасциальная нефрэктомия.
Задача №42.
Во время драки больной К., 17 лет, получил удар ногой в правую поясничную область. Сознания не терял. Дома при мочеиспускании заметил примесь крови в моче. Через несколько часов боль в правой поясничной области усилилась, появилась иррадиация болей в правую подвздошную область. Бригадой скорой помощи доставлен в приемное отделение больницы с диагнозом «ушиб правой почки». При осмотре состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледноватые. Пульс 80 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80. Живот симметричный участвует в акте дыхания всеми отделами, при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. В
правой поясничной области имеется выбухание, болезненное при пальпации. Пальпация в области 11-12 ребер справа болезненна, определяется крепитация в области 12 ребра. При УЗИ верхний полюс правой почки визуализируется слабо, на границе верхней и средней трети почки паренхима замещена неоднородным жидкостным образованием – свернувшейся гематомой, определяется большое жидкостное образование вокруг почки. В брюшной полости свободной жидкости нет. На экскреторных урограммах функция правой почки снижена, верхняя чашечка располагается необычно далеко от лоханки и средней чашечки, контраст накапливается за пределами почки. Функция левой почки не нарушена.
Вопросы:
1.Какой предположительный диагноз?
2.Какой механизм повреждения почки у больного?
3.Почему невозможен в данном случае вариант консервативного лечения?
4.Какая операция должна быть выполнена больному?
5.Какие отдаленные осложнения после травмы почки могут возникнуть у пациента и следует ли наблюдать его после выписки из стационара?
Ответ:
1.Закрытая травма правой почки. Отрыв верхнего полюса почки. Осложнения основного заболевания: Забрюшинная урогематома справа. Сопутствующий диагноз: Перелом 12 ребра справа.
2.Основным травмирующим агентом явилось 12-е ребро, которое при своем перемещении вследствие удара «срезало» верхний полюс почки.
3.Инфильтрация паранефральной клетчатки мочой приведет к развитию забрюшинной флегмоны, в лучшем случае – к развитию фиброзно-склерозирующего паранефрита.
4.Больному показана срочная операция люмботомия, эвакуация урогематомы, удаление верхнего полюса почки, ушивание раны почки, нефростомия, дренирование забрюшинного пространства.
5.Больной должен находиться на «Д» учете у уролога, так как у него могут возникнуть такие осложнения как посттравматический пиелонефрит, нефрогенная артериальная гипертензия, вторичное сморщивание, кисты, камни правой почки, которые могут потребовать и консервативного и хирургического методов лечения.
Задача №43
Больной Б., 28 лет, направлен из поликлиники в урологическое отделение городской больницы для обследования и лечения с диагнозом: хронический пиелонефрит.
В течение года отмечает периодические, ноющие боли в пояснице, больше справа, повышение температуры до 37,3 – 37,6 град., учащенное мочеиспускание. В юношеском возрасте лечился по поводу туберкулеза легких. Женат два года, детей нет.