Задача 7

Больной 42 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. После лечения в стационаре наступали ремиссии, длящиеся 1-2-3 года. Три месяца назад у больного возобновились боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, которые иногда принимали опоясывающий характер, появилась изжога, отрыжка кислым. При осмотре: кожный покров бледно-розовой окраски. Пульс 70 в минуту. АД – 120/80 мм.р.т.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, болезненный в эпигастрии. Определяются «+» симптом Мейо-Робсона.

В анализах: эритроциты 4,3 * 10¹² /л, Hb 140 г/л, лейкоциты 7,3 * 10⁹ /л. Амилаза крови 350 ЕД, билирубин 15 мкмоль/л, АЛТ 20 ЕД, АСТ 35 ЕД, мочевина 3,5 ммоль/л, сахар крови 6,5 ммоль/л.

Вопрсы:

1.Поставьте клинический диагноз

2.Обясните причину миграции болей в поясницу

3.Проведите дифференциальную диагностику заболевания

4.Составьте план обследования больного

5.Назовите принципы лечения пациента
Ответ:

1. 
   Язвенная болезнь желудка с пенетрацией в поджелудочную железу
   
2. 
   Язвенный некроз распространился из задней стенки желудка на ткань поджелудочной железы, что привело к перемещению болей в поясницу.
   
3. 
   Диф. диагностика: панкреатит, поясничный остеохондроз, почечная колика
   
4. 
   ОАМ, исследование желудочного сока, pH метрия, исследование на Helicobacter pylory,ФГДС, Rg желудка, УЗИ печени, ЖВС, поджелудочной железы, почек, при необходимости Rg поясничного отдела позвоночника
   

Предоперационная подготовка: противоязвенная, инфузионная терапия, блокаторы секреции поджелудочной железы, анальгетики. Операция - резекция желудка
Задача 8

Больной К., 30 лет доставлен машиной «скорой помощи» в приемное отделение с жалобами на боли по всему животу режущего характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, общую слабость. Заболел остро 1,5 часа назад после употребления 1 литра пива. Ранее отмечал тяжесть в подложечной области, периодически беспокоила изжога. Но обследования и лечения не проходил.

Объективно: состояние средней тяжести, кожный покров бледный. Пульс 55 в минуту, АД 120/60 мм.рт.ст. Со стороны сердца и легких изменений не выявлено. Язык суховат с белым налетом. Живот втянут, напряжен во всех отделах, определяются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии отсутствует печеночная тупость. В ОАК: эр. 5,3 * 10¹² /л, Hb 140 г/л, лейкоциты 12,3 * 10⁹ /л, Э- 1 %, Ю – 10 %, С – 52 %, Л – 14 %, М – 2 %.

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз

---

2. Объясните причину исчезновения печеночной тупости и выраженных симптомов перитонита

3. Составьте план обследования пациента

4. Перечислите виды хирургических вмешательств при данной патологии

5. Назовите основные принципы лечения пациента в послеоперационном периоде
Ответ:

1. 
   Клинический диагноз:
   

Основное заболевание: Язвенная болезнь

Осложнение: перфоративная язва луковицы 12-и перстной кишки

2.Из желудка через перфоративное отверстие выходит воздух, образуется пневмоперитонеум и исчезает печеночная тупость. Соляная кислота, попадая в брюшную полость , раздражает нервные окончания париетальной брюшины, развивается выраженный болевой синдром, напряжение мышц передней брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины.

3.Обзорная рентгенография брюшной полости ( свободный газ под правым куполом диафрагмы), при отсутствии признака - ФГДС, лапароскопия

4.Виды операций: ушивание перфоративной язвы, тампонирование перфорации большим сальником ( Операция по Оппелю-Поликарпову), иссечение явы с пилоропластикой и ваготомией, резекция желудка

5.В послеоперационном периоде назначаются инфузионная, противоязвенная, обезболивающая терапия, перевязки, физиолечение
Задача 9

Больной М, 72 лет поступил в клинику с жалобами на боли в животе, затрудненный вдох. За два часа до поступления почувствовал острую боль в подложечной области, которая усилилась и распространилась по всему животу. Страдает язвенной болезнью желудка 10 лет. За последние полгода отмечает слабость, апатию, потерю аппетита, похудел на 6 кг. Объективно: состояние тяжелое, лежит с приведенными к животу ногами. Кожный покров бледный, пульс 60 в 1 минуту, АД 140/80 мм.рт.ст. Живот втянут, не принимает участия в акте дыхания, напряжен, резко болезненный во всех отделах. При перкуссии отсутствует печеночная тупость

В ОАК: эр. 3,3 * 10¹² /л, Hb 100 г/л, лейкоциты 10,3 * 10⁹ /л, Э- 0 %, Ю – 6 %, С – 60 %, Л – 17 %, М – 2 %. Биохимический анализ крови: белок 52 г/л, билирубин 20 мкмоль/л, амилаза 70ед. АЛТ - 25, АСТ -22 мочевина- 10 ммоль/л

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз

2.Оъясните причину изменения самочувствия пациента за последние полгода

3. Проанализируйте показатели крови

4. Составьте план обследования пациента

5. Назовите виды хирургических вмешательств, которые могут быть выполнены у пациента

---

Ответ:

1. 
   Перфорация опухоли желудка. Хроническая анемия легкой степени. Гипопротеинемия
   
2. 
   Малигнизация язвы желудка с развитием синдрома малых признаков
   
3. 
   Анемия легкой степени, лейкоцитоз, гипопротеинемия, повышение мочевины
   
4. 
   ОАМ, коагулограмма, электролиты, ЭКГ, осмотр терапевта. Обзорная Rg брюшной полости. При отсутствии на снимках свободного газа под правым куполом диафрагмы – лапароскопия
   
5. 
   При операбельной форме рака и стабильном состоянии пациента – резекция желудка. При неоперабельной форме – ушивание перфорации. При большом перфоративном отверстии – тампонирование зоны перфорации большим сальником (операция по Оппелю-Поликарпову) с обязательным взятием биопсии для верификации злокачественного образования.
   

Задача 10

В приёмное отделение больницы скорой помощи доставлен больной 52 лет; жалуется на рвоту алой кровью, повторившуюся 4 раза в течение 5 часов, общую слабость, головокружение. В анамнезе – шесть лет назад перенёс острый вирусный гепатит. Периодически злоупотребляет алкоголем. Подобных кровотечений раньше не было.

Объективно: больной вял, адинамичен, пониженного питания, кожный покров бледный, артериальное давление 80/50 мм. рт. ст., пульс 102 в минуту, слабого наполнения, сердце – тоны глухие. Живот умеренно увеличен в объёме, симметричен, участвует в акте дыхания, отмечается округлое выпячивание в области пупка до 3 см в диаметре, расширены подкожные вены передней брюшной стенки. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальных симптомов нет, печеночная тупость сохранена, определяется притупление в отлогих местах живота. Шума плеска нет. Пупочное кольцо расширено до 2 см, выпячивание в области пупка мягкой консистенции, свободно вправляется в брюшную полость, при прекращении давления появляется вновь.

Анализ крови – эритроциты 2,9х10¹²/л, Гемоглобин 60 г/л, лейкоциты 6,2х10⁹/л, СОЭ 32 мм/час.
ВОПРОСЫ

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при желудочном кровотечении.
   
3. 
   Назначьте дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.
   
4. 
   Укажите последовательность действий и необходимый инвентарь при рецидиве кровотечения.
   
5. 
   Напишите лист назначений данному пациенту, при условии, что кровотечение остановилось.
   
6. 
   Объясните механизм развития данного состояния больного.
   

---

Ответ:

1. 
   Цирроз печени вирусной этиологии. Синдром портальной гипертензии, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода тяжёлой степени. Асцит. Пупочная грыжа.
   
2. 
   Язвенная болезнь, синдром Меллори-Вейсса, опухоль желудка, эрозивный гастрит.
   
3. 
   Фиброгастродуоденоскопия – для уточнения патологического субстрата и характера кровотечения. УЗИ брюшной полости – оценка изменений печени, количества свободной жидкости.
   
4. 
   При рецидиве кровотечения из варикозно-расширенных вен показана установка зонда Блейкмора-Сенгстакена. Для этого необходимы: собственно зонд Блейкмора-Сенгстакена, шприц 20 мл, два зажима, вазелиновое масло, перчатки, удлинительная трубка, сосуд для сбора желудочного отделяемого, бинт и лейкопластырь для фиксации зонда.
   
5. 
   Голод, строгий постельный режим, в/в капельно: р-р Рингера 1000 мл, ɛ-аминокапроновая кислота 5%-100 мл, кальция хлорид 1% - 200 мл, дицинон 12,5% - 4 мл, глюкоза 5% - 1000 мл. Эр.масса – 750 мл, свежезамороженная плазма 500 мл. Дицинон 12,5% - 2 мл в/м х 3 раза в день, викасол 1% - 3 мл в/м 1 раз в день.
   
6. 
   При циррозе печени развисается синдром портальной гипертензии с включением в кровоток потокавльных анастомозов: 1. Вены нижней трети пищевода (левая желудочная вена – пищеводные вены – непарная и полунепарная вены). 2. Прямая кишка (верхняя прямокишечная вена – средняя и нижняя прямокишечные вены). 3. «Голова медузы» (параумбиликальные вены – нижняя надчревная вена). 4. Вены мезоперитонеальных отделов толстой кишки – поясничные вены. Аррозия слизистой над варикознорасширенными венами в нижней 1/3 пищевода приводит к профузному пищеводно-желудочному кровотечению.
   

Задача 11

Женщина 55 лет, повышенного питания, доставлена бригадой «Скорой помощи» в больницу. Предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, озноб, тошноту. Заболела накануне, остро, около 22 часов, когда через 3 часа после ужина на фоне полного благополучия ощутила острую боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку. Вскоре появились общая слабость, озноб, тошнота, несколько раз повторилась рвота съеденной пищей. Самостоятельно принимала анальгин, но-шпу, с незначительным эффектом. Ночью спала плохо из-за боли в животе. При поступлении: состояние средней тяжести, обращает внимание страдальческое выражение лица, беспокойное поведение. Температура тела 38,9°С, пульс 102, язык обложен, сухой. Живот не вздут, увеличен в объёме за счёт подкожной клетчатки, часть правого подреберья отстаёт в акте дыхания, пальпация эпигастральной области и правого подреберья болезненна, здесь определяется умеренное напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, в других отделах пальпация болезненна. Положительные симптомы Грекова-Ортнера, френикус-симптом. Анализ крови – эритроциты 4,1х10

---

¹²/л, Гемоглобин 127 г/л, лейкоциты 16,2х10⁹/л, СОЭ 54 мм/час. Ультразвуковое исследование – печень не увеличена, ткань изоэхогенна, однородна, внутрипеченочные протоки не расширены, желчный пузырь 11,4х4,7 см, толщина стенки 4 мм, вокруг пузыря небольшое количество жидкости, в области ложа пропитывание жидкостью, в шейке эхопозитивный конкремент до 2 см в диаметре, Общий печеночный проток 0,5 см.
ВОПРОСЫ

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз.
   
2. 
   Определите необходимые дополнительные методы обследования.
   
3. 
   Определите последовательность лечебно-диагностических мероприятий у данной больной.
   
4. 
   Перечислите известные Вам виды желчных камней (по химическому составу), объясните, что такое индекс литогенности желчи.
   

Ответ:

1. 
   Острый деструктивный калькулёзный холецистит. Местный перитонит. Абдоминальный сепсис.
   
2. 
   ФГДС, ЭКГ, обзорная рентгенография груди, исследовать крови на билирубин, амилазу.
   
3. 
   Госпитализация в хирургическое отделение, начать предоперационную подготовку (инфузионная терапия, анальгетики, антибиотики), ФГДС, лапароскопическая холецистэктомия.
   
4. 
   Виды камней – холестериновые, пигментные, известковые. Индекс литогенности - частное от деления количества холестерина, находящегося в данной желчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина и холестерина.
   

Задача 12

Больная 59 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на жестокие опоясывающие боли в эпигастральной области, тошноту, многократную рвоту. Заболела остро, после приёма обильной жирной пищи внезапно начались сильные опоясывающие боли в животе, рвота. В течение 10 лет наблюдается у терапевта по поводу артериальной гипертензии, желчнокаменной болезни, операцию ранее не предлагали в связи с небольшим размером конкрементов. Объективно: температура тела нормальная, поведение больной беспокойное. При пальпации живот не вздут, симметричен, умеренно болезненный в эпигастральной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки раздражения брюшины отсутствуют. Диастаза мочи 2048 ед/л. Ультразвуковое исследование: печень – правая доля 16,5 см, левая 9,2 см, уплотнена, изоэхогенна, желчный пузырь даёт сплошную эхо-тень, общий желчный проток - 0,9 см, поджелудочная железа – головка 3,2 см, тело 3,5 см, хвост не виден, контуры размыты, между железой и стенкой желудка – полоска однородной жидкости до 1 см шириной, в брюшной полости скудное количество свободной жидкости.

---

Смотрите также файлы

• Самостоятельная работа к теме.docx

• Узнай фигуру по описанию. У этой фигуры противоположные стороны равны.ppt

• Дрістер жинаы kkkzhN 3307 Клік рылыстары мен рылыларын жобалау негіздері пні 5В090100 Клікті пайдалану жне жк озалысы мен тасымалдауды йымдастыру .docx

• Определить учиться девочку после подтверждения диагноза.docx

• Тема Ведення пацієнта з шлунковою диспепсією. Відповідь Причини диспепсії.docx