Добавлен: 12.01.2024
Просмотров: 187
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Задача 1
Больная Н.45 лет доставлена с жалобами на частую рвоту, боли в паховой области. Дважды был жидкий стул, газы не отходят. Заболела около 20 часов назад.
Температура тела 37,7 град., пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника усилена. Справа, ниже паховой связки определяется опухолевидное образование 3*3 см, плотно-эластической консистенции, в брюшную полость не вправляется.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2. Объясните патогенез заболевания
3.Перечислите заболеваниями, с которыми необходимо провести диф. диагноз
4.Составьте план ведения больной
5.Назовите осложнения основного заболевания, которые могут возникнуть при несвоевременном лечении.
Ответ:
1.Ущемленная бедренная грыжа справа
2. Сдавление органов в области ущемляющего кольца приводит к выраженному болевому синдрому, нарушению кровоснабжения и повышению проницаемости сосудистой стенки. Плазма крови пропотевает через стенку сосуда с образованием грыжевой воды желтого цвета, затем эритроциты выходят за пределы сосудистой стенки, грыжевая вода приобретает бурый цвет. В результате нарушения кровоснабжения ущемленных органов развивается паралитическая непроходимость, некроз, перфорация кишки и перитонит. Эти патогенетические механизмы приводят к тяжелой интоксикации, сепсису и летальному исходу.
3. Ущемленная паховая грыжа, паховый лимфаденит, перекрут кисты круглой связки матки.
4. Грыжесечение с пластикой по Бассини в экстренном порядке. В послеоперационном периоде: антибиотики (цефазолин), анальгетики, перевязки, физиолечение.
5. Осложнения ущемленной грыжи: перфорация кишки, перитонит, флегмона грыжевого мешка, сепсис.
Задача 2
Хирург оперирует пациента с ущемленной правосторонней паховой грыжей. При вскрытии грыжевого мешка в последнем оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Без дополнительной ревизии петли вправлены в брюшную полость. Через шесть часов после операции больного стали беспокоить разлитые боли в животе, вздутие, тошнота, рвота. При осмотре у пациента тахикардия до 100 ударов в минуту, язык сухой, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика не вслушивается, положительные симптомы раздражения брюшины.
Вопросы:
1. Назовите вид ущемления
2.Объясните причину осложнения
3. Перечислите основные этапы грыжесечения при ущемленных грыжах
4. Назовите признаки некроза кишки
5. Составьте план ведения больного
Ответ:
1.Ретроградное ущемление
2. Во время операции не была осмотрена промежуточная петля, которая располагалась в брюшной полости. Для предупреждения осложнений во время операции необходимо не только оценить жизнеспособность органов, которые располагаются в грыжевом мешке, но и провести ревизию близлежащих петель кишки, находящихся в брюшной полости.
3. Этапы операции : доступ, вскрытие грыжевого мешка, фиксация ущемленных органов, рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнеспособности органов, при жизнеспособности – погружение их в брюшную полость и пластика грыжевых ворот. При некрозе кишки – широкая лапаротомия, резекция кишки, санация дренирование брюшной полости, интубация тонкой кишки, ушивание лапаротомной раны, затем пластика грыжевых ворот.
4.Признаки некроза кишки: тусклая сероза, отсутствие перистальтики, отсутствие пульсации сосудов брыжейки кишки.
5. План ведения : экстренная лапаротомия, резекция кишки, интубация тонкой кишки, санация , дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде лечение в ОАРИТ, инфузионная терапия, обезболивание ( наркотические, ненаркотические анальгетики, НПВС, перидуральная блокада), антибактериальна терапия (3 антибиотика: цефалоспорины 3-4 поколения или фторхинолоны, карбапенемы; аминогликозиды и метронидазол). Для профилактики острых язв : Н-2 блокаторы (кваметел), энтеральное (зондовое) и парентеральное питание. Детоксикация: гемосорбция, лимфосорбция. При почечной недостаточности - гемодиализ. Перевязки, ГБО-терапия, симптоматическая терапия.
Задача 3
Больной В., 67 лет, поступил с жалобами на опухолевидное образование в правой паховой области, озноб, общее недомогание, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Три дня тому назад появились резкие боли в области грыжевого выпячивания в животе, тошнота, рвота. За медицинской помощью не обращался.
При поступлении: черты лица заострены, кожный покров бледный с землистым оттенком. Выражен акроцианоз. Температура тела 39,8 С. Пульс 140 в минуту, слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены. Язык сухой, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика кишечника не прослушивается. По всему животу определяются симптомы раздражения брюшины. В правой паховой области имеется опухолевидное образование 15х10 см., опускающееся в мошонку. Кожа над ним гиперемирована, уплотнена, при пальпации выражена болезненность. Гиперемия и инфильтрация кожи распространяется и за пределы грыжевого выпячивания. Анализ крови: Эр.- 3,5х10¹²/л, Нв – 120 г/л, Л – 12,1х10
9/л, Э- 0 %, Ю – 20 %, С – 60 %, Л – 16 %, М – 2 %.
Вопросы:
1.Сформулируйте клинический диагноз
2.Объясните патогенез развития осложнений основного заболевания
3. Перечислите этапы хирургического вмешательства у пациента
4. Назовите принципы резекции тонкой кишки
5. Составьте план ведения больного после операции
Ответ:
-
Ущемленная пахово-мошоночная грыжа. Флегмона грыжевого мешка. Распространенный перитонит. -
Нарушается кровоснабжение ущемленных органов в области ущемляющего кольца. Это приводит к их некрозу, перфорации и развитию перитонита. Микробная флора распространяется на все стенки грыжевого выпячивания, происходит их воспаление и образуется флегмона. -
Лапаротомия, резекция кишки, санация, дренировнаие брюшной полости, интубация тонкой кишки. Вторым этапом проводится грыжесечение, вскрытие флегмоны, дренирование ран. Пластика грыжевых ворот не выполняется! -
Принципы резекции: в проксимальном направлении резекция 30—40 см от линии некроза, в дистальном – 20-30 см. -
План ведения после операции: лечение в ОАРИТ, инфузионная терапия, обезболивание ( наркотические, ненаркотические анальгетики, НПВС, перидуральная блокада), антибактериальна терапия (3 антибиотика: цефалоспорины 3-4 поколения или фторхинолоны, карбапенемы; аминогликозиды и метронидазол). Для профилактики острых язв: Н-2 блокаторы (кваметел), энтеральное (зондовое) и парентеральное питание. Детоксикация: гемосорбция, лимфосорбция. При почечной недостаточности - гемодиализ. Перевязки, ГБО-терапия, симптоматическая терапия.
Пластика грыжевых ворот в плановом порядке, но не ране чем, через 2-3 месяцев после выписки.
Задача 4
У больного С. 58 лет после обеда появилась тяжесть в области желудка, однократно была рвота и жидкий стул. Постепенно стала нарастать слабость, повысилась температура до 37,7 С, появилась сухость во рту, пропал аппетит. Несмотря на прием но-шпы и активированного угля, боли в животе усилились, приняли разлитой характер.
При осмотре: состояние средней тяжести. Пульс 120 ударов в минуту, язык сухой с белым налетом. Живот не вздут, при пальпации болезненный по правому флангу, напряжен в правой подвздошной области. В анализах: лейкоциты 10,3 * 109 /л, Э- 1 %, Ю – 18 %, С – 58 %, Л – 14 %, М – 2 %.
ОАМ: плотность 1012. бел.-0,02 эр.-1-2, лей.- 10-12, цилиндры-1-2
Вопросы:
1.Поставьте диагноз
2. Объясните миграцию болей в животе
3.Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз у данного пациента
4.Назовите клинические симптомы, которые необходимо определить для уточнения диагноза
5.Составьте план лечения пациента
6.Перечислите осложнения, которые могут развиться при данном заболевании
Ответ:
-
Острый аппендицит -
Иннервация червеобразного отростка осуществляется ветвью блуждающего нерва, который иннервирует другие органы брюшной полости. Поэтому в начале заболевания боль может иметь разлитой характер с локализацией в эпигастрии. По мере развития воспалительного процесса в аппендиксе боль перемещается в правую подвздошную область, где и сохраняется -
Диф. диагноз: острый гастрит, энтероколит, пиелонефрит -
Клинические симптомы: Ровзинга, Ситковского, Образцова, Бартомье –Михельсона, перитониальные симптомы -
Аппендэктомия в срочном порядке. В послеоперационном периоде: антибиотики, анальгетики, перевязки, физиолечение -
Осложнения аппендицита: перитонит, периаппендикулярный абсцесс, инфильтрат, абсцесс дугласова пространства, межкишечные абсцессы, пилефлебит
Задача 5
Больной Т., 34 лет оперирован по поводу острого гангренозного аппендицита, осложненного разлитым серозно-фибринозным перитонитом. Выполнена лапаротимия, аппендэктомия, санации брюшной полости 2 литрами фурацилина, дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами. Первые трое суток послеоперационный период протекал гладко, дренажи удалены, установлены перчаточные выпускники. На 5-й день после операции появились боли внизу живота, тенезмы, повысилась температура до 38,0 С. При осмотре: пульс 110 ударов в 1 мин, язык сухой, обложен белым налетом, живот умеренно вздут, болезненный над лоном, где определяются симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность, нависание и уплотнение передней стенки прямой кишки.
В анализах: лейкоциты 15,3 * 109 /л, Э- 2 %, Ю – 12 %, С – 52 %, Л – 14 %, М – 2 %.
Вопросы:
1.Сформулируйте клинический диагноз
3.Укажите причины осложнения послеоперационного периода
3. Объясните механизм перехода воспалительного процесса на прямую кишку
4. Составьте план обследования больного
5. Назовите принципы лечения пациента
Ответ:
-
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острый гангренозный аппендицит. Лапаротомия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости
Осложнение: Разлитой серозно-фибринозный перитонит. Абсцесс дугласова пространства
Сопутствующие -
2 . Причины осложнения: разлитой перитонит, недостаточная санация и неадекватное дренирование брюшной полости
3. Гнойный экссудат скопился в малом тазу, что привело к инфильтрации прямой кишки и образованию абсцесса. Поэтому при ректальном исследовании определялось нависание передней стенки прямой кишки и ее уплотнение.
4. УЗИ малого таза, при неинформативности – КТ брюшной полости, ОАМ, биохими- ческие анализы крови
5. Вскрытие абсцесса через переднюю стенку прямой кишки, дренирование, антибактерильная терапия ( цефалоспорины 2-3 поколения, метронидазол), инфузионная терапия с форсированием диуреза, физолечение, перевязки
Задача 6
В клинику доставлен больной К., 44 лет в тяжелом состоянии с периодическими приступами клонических судорог. В течение 20 лет страдает язвенной болезнью ДПК. Последние 2 месяца беспокоит рвота с непереваренными кусочками пищи, слабость. За это время похудел на 21 кг. При осмотре: больной истощен, кожный покров сухой, бледный , тургор снижен. Пульс 65 в 1 мин., АД 110/60 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот впалый, принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, нижняя граница желудка располагается на уровне гребешковой линии, положительный симптом «шум плеска».
В анализах: эритроциты 3,3 * 1012 /л, Hb 100 г/л, лейкоциты 7,3 * 109 /л. Общий белок 48 г/л. электролиты: К-2,1 ммоль/л, Na118 ммоль/л, хлориды 82 ммоль/л.
Вопросы:
-
Сформулируйте клинический диагноз -
Объясните причину развития клонических судорог -
Оцените показатели крови -
Составьте план обследования больного -
Определите основные принципы ведения больного с данной патологией
Ответ:
-
Клинический диагноз:
Основное заболевание: язвенная болезнь 12-и перстной кишки
Осложнение: Декомпенсированный стеноз пилорического отдела желудка. Клонические судороги. Гипопротеинемия. Хроническая анемия легкой степени.
-
Причина судорог: низкие показатели хлоридов -
В анализах низкое содержание калия, натрия хлорида, белка, гемоглобина и эритроцитов -
План обследования: Rg графия желудка с барием для оценки степени стеноза, ФГДС, ФОГ, УЗИ органов брюшной полости. Лабораторные анализы: белок, билирубин, мочевина, креатинин, амилаза, АЛТ,АСТ, коагулограмма, электролиты, сывороточное железо, резус и группа крови. -
Предоперационная подготовка: установить зонд для питания за зону сужения, ежедневное промывание желудка раствором Рингера, инфузионная терапия, энтеральное и парентеральное питание, коррекция анемии препаратами железа, при неэффективности – переливание эр. массы, плазмы. Оперативное лечение: резекция желудка после нормализации анализов крови.