Файл: Учебника Разработка предметноориентированных систем.pdf

реальном времени. Система нумерации, основанная на привязке персонального номера к коду территории «присвоения», позволяет обойтись без центрального (федерального) сводного регистра и может быть реализована с использованием только территориальных сводных регистров и запросов к регистру по месту «убытия».
Принципы организационного построения систем учета населения
В настоящее время используются три основные организационные схемы учета населения:
- по месту жительства – адресно-территориальный принцип учета, на основе которого осуществляется регистрационный учет граждан органами паспортно-визовой службы, социального обеспечения, а также диспансерный учет в системе здравоохранения;
- по месту работы – производственный принцип учета, например, учет граждан в пенсионном фонде и фонде социального страхования;
- по месту обращения – безотносительно к месту жительства и/или месту работы, например, регистрация актов гражданского состояния органами
ЗАГС (экстерриториальный принцип учета).
Кроме того, используется смешанный территориально- производственный принцип учета. Сейчас в территориальных фондах ОМС неработающее население учитывается по месту жительства, работающее – по месту работы. Смешанный принцип учета – разный для различных категорий населения – существенно усложняет процедуры актуализации сведений и ведения регистра застрахованных граждан. В общем случае вся информация о гражданине должна накапливаться в регистре по месту его постоянного жительства, а при его изменении – пересылаться в территориальный регистр по новому месту жительства с внесением соответствующих отметок об убытии в регистре по прежнему местонахождению гражданина (принцип «данные следуют за человеком»).
Архитектура АСУН в целом определяется:

- перечнем групп населения и составом персональных данных (он может быть разным для разных групп), которые подлежат учету и внесению в регистр;
- источниками, каналами и периодичностью актуализации учетных данных;
- составом пользователей, а также режимами, каналами и средствами их доступа к информации в регистре;
- используемой вычислительной и телекоммуникационной инфраструктурой.
Поскольку наиболее слабым местом во многих регионах России является телекоммуникационная инфраструктура, АСУН технологически должна быть некритичной к каналам связи. При ее построении необходимо предусмотреть альтернативные технологии обмена данными в асинхронном режиме, например, с использованием электронной почты и/или магнитных носителей.
Основными требованиями к персональному идентификационному номеру гражданина (номеру полиса) являются:
- уникальность номера;
- неизменность номера на протяжении всей жизни гражданина, за исключением особых случаев, таких как изменение пола и/или даты рождения;
- информативность – возможность, помимо функции идентификации гражданина, определить по номеру, например, дату рождения и пол;
- децентрализованность системы присвоения – обеспечение уникальности номера при отсутствии доступа в режиме реального времени к центральному регистру при «одновременном» присвоении номеров в территориально распределенных пунктах регистрации
(учитывая невозможность в ближайшей перспективе создать необходимую телекоммуникационную сеть, это требование является принципиальным);
- помехоустойчивость
– наличие контрольных разрядов, позволяющих обнаружить ошибки при ручном вводе номера.

Следует заметить, что выполнение перечисленных требований обеспечивает также возможность построения эффективной машинной технологии обработки данных. Например, информативность персонального идентификационного номера позволяет упростить массовые учетно- регистрационные технологии, связанные с вводом и обработкой даты рождения и/или пола, получение различных «половозрастных» выборок, статистических и аналитических данных и проч.
Анализ показывает, что реализация указанных выше требований к системе учета застрахованных возможна только при условии организации учета населения по адресно-территориальному принципу (по месту постоянного жительства), при условии создания и ведения сводных регистров застрахованных на территории субъектов РФ, а также реализации обмена данными между территориальными фондами ОМС о застрахованных, получивших полисы ОМС по месту работы за пределами территории проживания, для их учета в ТФОМС по месту постоянного жительства граждан.
Таким образом, сводный регистр территориального фонда ОМС должен включать сведения о застрахованных гражданах, как постоянно проживающих на территории данного субъекта РФ, так и о гражданах, постоянно проживающих на территории других субъектов РФ, получивших полис ОМС на территории данного субъекта РФ. Это позволит осуществлять комплексный анализ и прогнозирование расходов на медицинское страхование и создаст предпосылки для оказания эффективной адресной медико-социальной помощи населению.
Программное обеспечение, предназначенное для реализации персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной по территориальной программе ОМС, должно обеспечивать решение следующих основных функциональных задач:
- регистрация пациента и ведение регистра прикрепленного населения;

- ведение реестров пациентов лечебно-профилактических учреждений, получивших медицинскую помощь по программам ОМС;
- учет медицинских услуг, оказанных застрахованным, иногородним и неидентифицированным пациентам по программам ОМС;
- формирование индивидуальных счетов пролеченных пациентов;
- формирование сводных счетов для застрахованных, иногородних и неидентифицированных пациентов, в том числе по половозрастным группам и категориям пациентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение;
- расчет обобщенных медико-экономических и медико- статистических показателей;
- подготовка данных для отчетных форм государственной медицинской статистики;
- формирование отчетных и статистических документов определенной формы по ОМС;
- информационное обеспечение взаиморасчетов лечебно- профилактических учреждений со страховщиками;
- поддержка справочных подсистем.
Дополнительно в состав программного обеспечения, предназначенного для реализации персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной по территориальной программе ОМС, необходимо добавлять модуль по выполнению автоматизированного медико-экономического контроля объемов медицинской помощи, оказанной пациентам лечебно- профилактических учреждений.
В качестве основной входной информации для функционирования базового программного обеспечения, предназначенного для реализации персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной по территориальной программе ОМС, должна использоваться информация из следующих учетных документов:

- талона амбулаторного пациента
(форма
№ 25-11/у-вр), утвержденного приказом Минздрава РФ от 20.02.2002 г. № 60 «О введении временной учетно-отчетной медицинской документации»;
- статистической карты выбывшего из стационара (дневного стационара всех типов) (форма № 66/у-вр), утвержденной приказом
Минздрава РФ от 20.02.2002 г. № 60;
- журнала (реестра) учета услуг параклинических служб;
- страхового полиса обязательного медицинского страхования гражданина Российской Федерации;
- документа, удостоверяющего личность гражданина.
Кроме того, в программном обеспечении, предназначенном для реализации персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной по территориальной программе ОМС, должна быть предусмотрена возможность использования в качестве входной информации (для справочников) данных следующих документов:
- договора лечебно-профилактического учреждения со страховщиком на предоставление медицинских услуг по ОМС, с учетом объема и перечня услуг, лицензии лечебно-профилактического учреждения;
- перечня видов медицинской помощи, статей расходов, норматива
(тарифа) расходов на единицу учета услуг по каждой статье, перечня медицинских учреждений, работающих в системе ОМС субъекта РФ, видов и объемов медицинской помощи, оказываемой гражданам других субъектов РФ, и других данных;
- положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС или другого аналогичного документа (тарифного соглашения), утвержденного в установленном порядке на уровне субъекта РФ и определяющего методику расчетов и оплаты медицинской помощи;
- выписки из истории болезни.
С помощью программного обеспечения, предназначенного для реализации персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной по

территориальной программе ОМС, должно обеспечиваться формирование выходных документов:
- сводных отчетов государственной и ведомственной статистической отчетности в соответствии с утвержденными формами и правилами заполнения этих форм;
- сводных отчетов государственной отчетности по медицинской статистике в соответствии с утвержденными формами и правилами заполнения этих форм;
- реестров пациентов лечебно-профилактических учреждений, счетов за оказание услуг медицинской помощи, справок, протоколов первичной медико-экономической экспертизы и других документов по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке на уровне субъекта
Российской Федерации.
Программное обеспечение услуг медицинской помощи ОМС должно обеспечивать формирование и поддержку следующих баз данных:
- застрахованного населения, прикрепленного к лечебно- профилактическому учреждению;
- пациентов
(включая местных жителей, иногородних и неидентифицированных), которым в лечебно-профилактическом учреждении оказаны медицинские услуги по программам ОМС (реестр пациентов);
- медицинских услуг, оказанных пациентам;
- льготных рецептов, выписанных пациентам;
- организационной структуры лечебно-профилактических учреждений (паспорт лечебно-профилактического учреждения, справочник отделений лечебно-профилактического учреждения);
- медицинских работников лечебно-профилактического учреждения, оказывающих медицинские услуги (реестр исполнителей лечебно- профилактического учреждения).
Структура баз данных базового программного обеспечения ОМС должна обеспечивать автоматизированную поддержку формирования счетов

лечебно-профилактического учреждения за выполненные медицинские услуги:
- по страховщикам;
- лечебно-профилактическому учреждению в целом;
- зарегистрированным жителям территории;
- иногородним пациентам (в том числе по жителям других регионов
РФ, стран СНГ и др.);
- неидентифицированным пациентам;
- половозрастным группам пациентов;
- пациентам, имеющим право на льготное лекарственное обеспечение;
- каждому отдельному пациенту, которому в лечебно- профилактическом учреждении оказана медицинская помощь;
- основным структурным подразделениям лечебно- профилактического учреждения;
- отдельным исполнителям медицинских услуг лечебно- профилактического учреждения.
Программное обеспечение ОМС должно обеспечивать выполнение контрольных функций (автоматизированных проверок) для обеспечения полноты и корректности информации по реестрам и счетам, предъявляемым к оплате.
В настоящее время сложились некие неформальные стандарты де-факто на состав и реализацию функций учета медицинской помощи. Существуют факторы, которые могут препятствовать унификации и стандартизации рассматриваемого функционального класса программного обеспечения, такие как:
- системы учета и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в различных лечебных учреждениях (по смете расходов, по средней стоимости пациента, по услугам, по медико- экономическим стандартам и др.), в большом количестве;

- отсутствие классификатора медицинских услуг для учета и оплаты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи;
- различия форм первичных учетных документов (статистических талонов), состава их реквизитов и других отчетных форм медицинской статистики, которые необходимы для подготовки счетов на оплату медицинской помощи по ОМС;
- отсутствие единых стандартных форм представления счетов на оплату по ОМС.
Важнейшими требованиями к программному обеспечению учета медицинской помощи являются:
- возможность формирования персонифицированных счетов-реестров для страховых компаний по «иногородним» пациентам, а также пациентам без документов, которым была оказана экстренная медицинская помощь;
- возможность учета различных видов медицинской помощи
(амбулаторная, стационарная) и расчета ее полной и страховой стоимости;
- возможность использования классификаторов медицинских услуг, настройка различных систем учета и оплаты медицинской помощи;
- наличие документации по эксплуатации;
- возможность установки, настройки, освоения и организации использования прикладных программ без привлечения разработчиков;
- технологичность формирования счетов на оплату медицинской помощи по ОМС (наличие режимов управления составом и параметрами счетов и др.).
При внедрении электронного документооборота вся учетно-отчетная статистическая документация формируется на базе данных медицинской карты пациента. Минздравом России и Федеральным фондом ОМС ведутся работы по созданию Единой системы классификации и кодирования и протоколов ведения больных. Разработана обобщенная формализованная информационно-логическая модель протокола ведения больных, представляющая собой систему классификаторов и справочников (около 30).

Модель протокола ведения больных может служить основой для разработки унифицированной эталонной модели формализованной электронной медицинской карты пациента, на основе которой, в свою очередь, могут быть разработаны различные, но совместимые варианты электронной медицинской карты (истории болезни), между которыми возможно осуществлять обмен данными, представленными в стандартных форматах. Это необходимо для обеспечения преемственности лечения больных в различных лечебно- профилактических учреждениях.
Программное обеспечение «МКТ-Полис ОМС»
Программное обеспечение «МКТ-Полис ОМС» разработано фирмой
ООО «Медицинские Компьютерные Технологии», предназначено для ведения базы данных физических лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), позволяет выдавать, заменять полисы
ОМС, формировать отчетность по работе с полисами.
Система «МКТ-Полис ОМС» выполнена в соответствии с требованиями приказа № 79 Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. «Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».
«МКТ-Полис ОМС» включает два программных модуля:
- модуль «МКТ-Администратор»;
- модуль «МКТ-Полис ОМС».
Модуль программного комплекса «МКТ-Администратор» позволяет выполнить следующие операции:
- создание/корректировку структуры организации, подразделений, входящих в нее;
- ведение штатного списка сотрудников;
- разграничение прав доступа пользователей к различным программам;
- работу со справочной информацией (импорт/экспорт справочников);

- импорт классификатора адресов России;
- настройку отчетов;
- импорт и экспорт данных между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС;
- просмотр справочников страховой медицинской организации;
- выполнение скриптов, а также обновлений АИС;
- выполнение резервного копирования базы данных.
Основным каналом для передачи данных является электронная почта. В случае необходимости предусмотрены прием/передача данных через переносные носители информации. Прием информации всегда происходит с отправкой подтверждения о приеме. Обмен данными с медицинской организацией происходит в соответствии с утвержденным регламентом.
Администратор осуществляет управление всеми рабочими местами, импорт/экспорт справочников, резервное копирование базы данных.
Модуль программного комплекса «МКТ-Полис ОМС» позволяет осуществлять следующие операции:
- просмотр или поиск по ФИО и № полиса;
- изъятие из БД ранее выданных полисов при обращении за новым;
- ввод обязательных полей при обращении застрахованного лица в страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации: о замене страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года, о замене страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства, о замене страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Обязательному заполнению подлежат поля: номер полиса; фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата рождения; место рождения; гражданство; данные документа, удостоверяющие личность; место жительства; место регистрации; дата регистрации; контактная информация.