Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова
Учебник
для вузов
МОСКВА
ГЭОТАР-МВД
2 0 0 2
и фармацевтическому образованию России
и Министерством здравоохранения Российской
Федерации в качестве учебника для студентов
медицинских вузов
Рекомендовано УМО по медицинскому

Рецензенты:
Заведующий кафедрой оториноларингологии Санкт-Петербургского са­
нитарно-гигиенического института, директор Санкт-Петербургского
ЛОР-НИИ член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,
проф. А.А. Ланцов
Заведующий кафедрой оториноларингологии лечебного факультета Рос­
сийского государственного медицинского университета, член-коррес­
пондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, проф. В.Г. Пальчун
Богомильский М.Р., Чистякова В.Р.
Б73 Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 432 с: ил. —
(Серия «XXI век»).
ISBN 5-9231-0227-7
В учебнике представлены сведения по эмбриологии, анатомии и физиологии
ЛОР-органов у детей. Детально освещены вопросы эндоскопии уха, горла и носа, в
том числе с использованием современной оптики, диагностики функциональных
нарушений и прежде всего слуховых расстройств. Описаны нрвые методики иссле­
дований слуха в раннем детском возрасте, основанные на компьютерных техноло­
гиях. Особое внимание уделено тактике врача при необходимости оказания скорой
медицинской помощи (стенозы, кровотечения и др.). Широко представлена ин­
формация о современных способах терапии, в том числе антибактериальной.
Книга предназначена для студентов и ординаторов высших медицинских учеб­
ных заведений педиатрических и лечебных факультетов, врачей-оториноларин-
голов и врачей общей практики.
УДК 616.21-053.2
ББК 57.33
Напечатано в Российской Федерации.
Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Воспроизведение и
распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществ­
лены без письменного разрешения издательского дома.
ISBN 5-9231-0227-7
© Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2002
© Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2001
© Богомильский М.Р, Чистякова В.Р, 2001
УДК 616.21-053.2
ББК 57.33
Б73

ПРЕДИСЛОВИЕ
Вы начинаете изучать новую медицинскую дисциплину — оториноларинго­
логию по существу с чистого листа, имея в запасе лишь скромные и часто полузабытые сведения по анатомии и физиологии уха, горла и носа. Перед вашими преподавателями трудная задача — за очень короткий срок предста­
вить вам основные теоретические сведения и обучить некоторым практичес­
ким методам диагностики и лечения, совершенно необходимым педиатру в его врачебной жизни. Авторы в связи с этим постоянно находились перед трудным выбором между интересным и необходимым, обычно склоняясь в пользу последнего.
Поэтому вы не найдете в этом учебнике детального описания анатомии и физиологических процессов, тонких методов исследования, научных размыш­
лений и сложнейших операций, которые, конечно, существуют в нашей спе­
циальности. Зато врач-педиатр получит в ней ответ на вопросы об особенно­
стях болезней уха, горла и носа в детском возрасте, их связи с развитием ребенка и заболеваниями других органов и систем организма, диагностике самой распространенной патологии, будет ориентирован в вопросах тактики оказания срочной медицинской помощи, их лечения и профилактики.
Мы стремились сделать учебник компактным по объему, по возможности конкретным и посвященным преимущественно прикладным практическим вопросам. Взгляд на нашу специальность, с позиции педиатрии, является ос­
новным его лейтмотивом. Поэтому, если студенты, а в ближайшем будущем врачи-педиатры, смогут использовать этот учебник в своей работе, — мы бу­
дем полностью удовлетворены.
Для тех же, кто захочет посвятить свою врачебную деятельность нашей лю­
бимой специальности, уже издана масса учебников и руководств, книг, атла­
сов и монографий. Конечно, наша затаенная надежда, что и наш скромный труд будет не только полезным для педиатра, но и привлечет некоторых из них к выбору замечательной профессии — детского оториноларинголога.
Зав. кафедрой детской оториноларингологии РГМУ член-кор. РАМН, заслуженный деятель науки Р Ф , проф. М.Р. Богомильский
Профессор кафедры детской оториноларингологии РГМУ, заслуженный врач РФ
1
, докт. мед. наук В.Р. Чистякова

I7LQUQ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
IIHWH
О Б
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ КАК
МЕДИЦИНСКАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ
Оториноларингология (ЛОР; от греч. otos — ухо, rhis, rhinos — нос, laryngos — гортань, logos — учение) — это медицинская дисциплина, изучающая болезни уха, горла и носа, строение и функции этих органов. Оторинола­
рингологам приходится постоянно сталкиваться и с за­
болеваниями пищевода, трахеи, бронхов; патологией в области шеи, верхней челюсти, полости рта и даже при­
лежащих отделов мозга и мозжечка. Представление об оториноларингологии как «узкой» специальности совер­
шенно не соответствует действительности. Специалист- оториноларинголог часто решает диагностические и лечебные проблемы при абсцессе мозга и менингите, трахеобронхите и пневмонии, заболеваниях глазницы и аллергических поражениях и т.д.
Оториноларингология особенно тесно связана с пе­
диатрией. Это выразилось даже в некотором обособле­
нии детской оториноларингологии, в появлении тер­
мина «ЛОР-педиатрия», конечно, в пределах общей дисциплины.
Единство нашей специальности основано прежде все­
го на взаимосвязизаболеваний уха, горла и носа. Это не только анатомическая близость указанных органов, ведь болезни ротовой полости или глаз являются предметом изучения стоматологии и офтальмологии, хотя эти обла­
сти также непосредственно прилежат к ЛОР-органам.
Заболевания носа и околоносовых пазух — частая при­
чина воспалительных процессов уха; воспаление глот­
ки быстро распространяется на гортань и трахею; про­
филактика тугоухости во многом зависит от состояния полости носа и носоглотки и т.д.
Принципиально едины и эндоскопические методы исследования. Неправомочно обособление и деление

6 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 1 врачей на отиатров, ринологов или фаринголарингологов, хотя, конечно, не возбраняется интерес к научным исследованиям в области ото-, рино- или ларингологии.
Глотка, нос, гортань и ухо анатомически располагаются как бы в погранич­
ных с внешним миром регионах нашего организма и очень тесно связаны с экологической средой. Они в первую очередь подвергаются различным небла­
гоприятным температурным, токсическим, химическим, бактериологическим воздействиям. В результате эволюции в них развились защитные механизмы, препятствующие проникновению в организм неблагоприятных или вредных агентов. Примеров тому множество. Движением мерцательного эпителия по­
лости носа удаляются частицы пыли и микробные тела; набухание слизистой оболочки при насморке препятствует попаданию холодного воздуха в нижние дыхательные пути, даже чиханье имеет смысл: удаляются крупные инородные частицы, полость носа освобождается от слизи. Попадание инородного тела в гортань вызывает сильный кашель, с которым оно часто удаляется. В минда­
линах, входящих в состав лимфоидного глоточного кольца, вырабатываются иммунные тела, играющие защитную роль при ряде заболеваний, и т.д.
Слизистая оболочка полости носа, глотки и гортани очень богата чувстви­
тельными нервными окончаниями, которые не только реагируют на внешние воздействия, но и рефлекторно связаны с многими внутренними органами и системами организма. В области корня языка, зева и носовой части глотки расположено лимфоидное глоточное кольцо. При патологических процессах в этой области, в частности при хроническом тонзиллите, страдают сердечно­
сосудистая система, суставы, почки. Искривление носовой перегородки мо­
жет провоцировать приступ бронхиальной астмы и т.д.
Органы, которые изучает оториноларингология, расположены в узких, иногда очень небольших полостях, что весьма затрудняет их осмотр. Конечно, для диагностики используют и функциональные методы (исследование слуха, обо­
няния, вестибулярного аппарата), но в отличие, например, от терапевтов или невропатологов, отоларингологи имеют возможность непосредственно осмот­
реть пораженный орган с помощью специального инструментария и освеще­
ния. Эти методы называются эндоскопическими, а оптические приборы — эндоскопами.
Эндоскопические методы включают в себя ото-, рино-, фаринго- и ларин­
госкопию. Простые приемы эндоскопии существуют уже более 100 лет, а воз­
никновение оториноларингологии во многом было связано именно с разработкой этих методов: появлением лобного рефлектора, ушной воронки, носорасширителя, шпателя, носоглоточного и гортанного зеркал. В повседневной врачебной практи­
ке эти методы без особых изменений используются и до сих пор. Однако в последние годы новые технологии позволили неизмеримо расширить возмож­
ности эндоскопического исследования ЛОР-органов. Появились гибкие фиб­
роскопы, оптические приборы, позволяющие использовать мощный световой луч с изменением его траектории и проводить не только диагностический пря­
мой осмотр, но и тонкие хирургические вмешательства в закрытых полостях, например в околоносовых пазухах, без их вскрытия.
Впервые в медицинской практике именно отоларингологи разработали и при­
менили микроскопы, с помощью которых производят операции на мельчайших

Общие сведения об оториноларингологии ••• 7
элементах уха, например на слуховой косточке — стремени, максимальный размер которой едва достигает 2 мм. С помощью операционного микроскопа можно оперировать под увеличением до 50 раз. Для сравнения: ювелиру или часовщику вполне достаточно для работы 2—4-кратного увеличения.
Конечно, врачу общей практики и педиатру не придется проводить такие хирургические вмешательства, но простой эндоскопией он должен владеть обя­
зательно. Использование лобного рефлектора или отоскопа избавит педиатра от многих мучительных сомнений и трудностей при установлении диагноза.
Очень важно знать, что при многих заболеваниях уха, горла и носа и пато­
логических состояниях (носовое кровотечение, стенотическое дыхание и т.д.) необходима срочная медицинская помощь. Любой врач должен уметь оказать элементарную помощь до прибытия специалиста. Однако еще более важно уметь разобраться в ситуации, избрать правильную тактику ведения больного, не упустить время.
Например, при внутричерепных ото- и риногенных осложнениях (менин­
гит, сепсис, абсцесс мозга или мозжечка) больные, как правило, сначала обра­
щаются в врачам общей практики, которые, к сожалению, не всегда пытаются выявить причину болезни (первичный очаг менингита или сепсиса), занима­
ясь консервативным лечением пневмонии (метастатической) или менингита
(при хроническом гнойном воспалении среднего уха) у больных, которым показана срочная операция для ликвидации источника болезни.
Как мы уже отмечали, единая система, включающая в себя ухо, нос, глотку и гортань, требует большого разнообразия не только диагностических, но и лечеб­
ных методов, прежде всего операций. Их диапазон в оториноларингологии чрез­
вычайно широк. Например, при обширных раковых поражениях гортани произ­
водится удаление (помимо самой гортани) обеих грудиноключично-сосцевидньгх мышц, корня языка, лимфатических узлов шеи с проведением циркулярной ре­
зекции глотки, перевязкой яремных вен и т.д. Кроме того, оториноларингология стала пионером микрохирургии. Первые операции под микроскопом по поводу отосклероза были произведены еще в начале 50-х годов. Возникло совершенно новое направление — слухоулучшающая микрохирургия.
В оториноларингологии широко используют местную и прежде всего ап­
пликационную анестезию, что связано с высокой рефлекторной чувствитель­
ностью слизистой оболочки носа, глотки и гортани. Однако в последние годы в оториноларингологию все более успешно внедряется наркоз, например при удалении инородных тел пищевода и нижних дыхательных путей.
Наконец, мы бы не хотели, чтобы у студента сложилось мнение об отори­
ноларингологии как специальности чисто прикладной или даже в некоторой степени «ремесленной». Заболевания уха, горла и носа приводят к нарушению функции четырех сложнейших анализаторов: слухового, вестибулярного, обо­
нятельного и вкусового, исследование которых представляет очень сложную задачу и имеет, конечно, важное значение для установления правильного ди­
агноза. Для проведения таких исследований необходимы знания в области фундаментальных дисциплин (физики, математики, акустики, оптики, имму- нологаи), применение самой современной аппаратуры: компьютерных аудио­
метров, оптических фиброскопов, лазерных излучателей, ультразвуковых ус­
тановок и т.д.

8 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 1
ОСОБЕННОСТИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Известно старинное изречение: «Большинство детских болезней приходит­
ся на легкие, желудок и ушки». Оно подчеркивает важное место ЛОР-болез- ней в педиатрии. Естественно, детская оториноларингология имеет ряд осо­
бенностей, на которых мы и собираемся остановить внимание студента.
Прежде всего соблюдается возрастной принцип в изучении каждого заболе­
вания. Во-первых, в раннем возрасте встречаются болезни, которых у взрос­
лых не бывает (остеомиелит верхней челюсти новорожденных, стридор). На­
оборот, некоторые весьма распространенные ЛОР-болезни взрослых бывают у детей исключительно редко (отосклероз) или просто не могут возникнуть из-за анатомических особенностей, например заболевание клиновидной пазухи в раннем дехдзж,,„Естественно, это относится и к профессиональным болезням
(за исключением в некоторой степени подросткового возраста).
Ряд тяжелых врожденных заболеваний просто не позволяет детям дожить до взрослого состояния, но большинство врожденных пороков развития, есте­
ственно, можно устранить у детей, что и входит в компетенцию детской ото­
риноларингологии (атрезия хоан, рубцовые ларинготрахеальные стенозы, рас­
щелины мягкого и твердого неба, атрезии наружного слухового прохода, недоразвитие среднего уха). Возраст важно учитывать еще и при одной и той же болезни у детей. Например, острое воспаление среднего уха у грудных де­
тей и в более старшем возрасте диагностируется и протекает совершенно по- разному, не говоря уже о вероятности осложнений.
Некоторые болезни у детей имеют свой «любимый» возраст. Так, заглоточ­
ный абсцесс, рецидивирующие средние отиты встречаются в основном у детей
2—3 лет, аденоидные вегетации достигают максимального развития в 4—6 лет, хронический тонзиллит проявляется в основном у школьников и т.д.
Следует особо подчеркнуть и важность сведений о гестационном периоде, течении беременности и родов. Слуховой анализатор может пострадать уже в эти периоды, а некоторые моменты еще до рождения ребенка могут стать факторами риска нарушения слуховой функции.
Особые трудности в" датской оториноларингологии, как, впрочем, и вообще в педиатрии, связаны с диагностикой. Жалобы и данные анамнеза часто ми­
нимальны. Оценка болевых ощущений зависит от терпеливости ребенка, бо­
лее того, иногда он может скрывать свои ощущения, чтобы избежать осмотра.
Необходимы очень внимательное сопоставление и настоящая врачебная на­
блюдательность, чтобы на основании рассказа родителей или родственников и внешнего впечатления составить объективную картину общего состояния или локального поражения. Нужно учитывать также и отсутствие у ребенка естественного для взрослого человека беспокойства за свое здоровье, скажем,
В последние десятилетия оториноларингологов широко привлекают и к изучению функционирования анализаторов человека в экстремальных или необычных условиях (например, при космических полетах, длительном погру­
жении и т.д.).