Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

4 2 6 « ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5
Кисты располагаются, как правило, в вестибулярном отделе гортани, на язычной поверхности или свободном крае надгортанника.
Имеют внд рыбьего пузыря, полупрозрачны, по цвету отличаются от окру­
жающей слизистой оболочки. При вскрытии выделяется прозрачная желтова­
тая жидкость. Кисты выявляются при прямой ларингоскопии и при фарин­
госкопии после надавливания на корень языка. Кисты вестибулярных складок у детей встречаются редко.
Диагностика папилломатоза гортани не представляет больших трудностей.
Тщательно собранный анамнез и ларингоскопия позволяют уже на ранних стадиях безошибочно диагностировать заболевание. Степень распространения устанавливается на рентгенограммах. Данные биопсии позволяют уточнить клинический диагноз.
Диагноз фибромы устанавливается при ларингоскопии.
В силу характерного внешнего вида диагностика гемангиомы не затруднена.
Лечение. Ведущим методом лечения папилломатоза гортани остается тща­
тельное щадящее удаление папиллом в пределах здоровой ткани при микрола­
рингоскопии под контролем операционного микроскопа.
Поскольку положение ребенка при прямой ларингоскопии может еще больше ухудшить дыхание, необходимо возможно быстрее очистить голосовую щель от папилломатозных разрастаний, а также быть готовым к трахеотомии. При ограниченной локализации папиллом используют эндоскопическую локаль­
ную криодеструкцию после микроволнового облучения полем СВЧ или лазе- родеструкцию с помощью С0 2
-лазера.
В послеоперационном периоде проводят дезинтоксикационную, ингаляци­
онную, гормональную терапию.
Для предотвращения рецидивов применяют цитостатические препараты с противоопухолевой активностью: 10-30% спиртовой раствор подофиллина,
30—50% мазь проспндина (максимальная концентрация препарата в очаге по­
ражения достигается при эндоларингеальном фонофорезе); 0,5% мазь колха- мина, сок чистотела.
В тяжелых случаях проводят химиотерапию, внутривенное введение дипи- на, йодбензотефа, спиризидина, проспидина.
При плоских единичных папилломах, не подвергавшихся ранее хирургическо­
му удалению, положительный эффект дает внутривенное введение 0,5% раствора новокаина в возрастной дозе 2 раза в неделю (4—10 инъекций на курс лечения).
Иммунотерапия является важным компонентом комплексного лечения папил­
ломатоза гортани. Используют различные формы и виды интерферона с выра­
женной противовирусной активностью: высококонцентрированный лейкоцитар­
ный человеческий интерферон, рекомбинантные формы интерферона — реаферон
(генно-инженерный 2-интерферон), интрон-А. Интерфероны нетоксичны и не повреждают нормальные клетки; вводят внутримышечно по 100 000 МЕ/кг ежед­
невно в течение 50 дней, затем в той же дозе 3 раза в неделю в течение 1 мес,
2-й и 3-й курсы проводят с интервалом 2—6 мес (на курс от 80 до 200 млн МЕ).
Для повышения концентрации и продолжительности воздействия на опу­
холевый процесс в гортани используют непрямое регионарное эндолимфати- ческое введение иммунопрепарата.
Расчетную дозу вводят под кожу средней трети ладонной поверхности предплечья ниже надувной манжетки, в которой с помощью тонометра создается давление 40 мм

Болезни гортани, трахеи и пишевода • 4 2 7
рт.ст. Компрессия тканей, создаваемая манжеткой, продолжается 2 ч. Область пред­
плечья является регионарной зоной лимфатической системы для гортани.
На эффективность иммунопрепарата указывают увеличение длительности ремиссии и изменение характера разрастания папиллом (вместо распростра­
ненного становится ограниченным и не приводит к обтурации голосовой щели).
Из средств иммунной терапии используют аутовакцину.
В связи с выраженным нарушением показателей специфической и неспе­
цифической защиты в комплексном лечении папилломатоза гортани у детей применяют медикаментозную иммунокоррекцию для повышения противоопу­
холевого иммунитета. В тяжелых случаях применяют лечебный плазмаферез, оказывающий иммуномолулирующее действие.
Лечение фибромы гортани хирургическое. Удаляют эндоларингеально, при микроларингоскопии, гортанными щипцами или специальной петлей.
Метод лечения гемангиом зависит от ряда факторов. При ограниченном рас­
пространении и экзофитном росте гемангиом проводят хирургическое удаление с последующим криовоздействием и электрокоагуляцией, использованием уль­
тразвука или С0 2
-лазера. При распространенном росте или трудном анатоми­
ческом доступе проводят склерозируюшую терапию 70% этиловым спиртом.
Хороший терапевтический эффект дает эндоваскулярная окклюзия питаю­
щих опухоль сосудов.
Лечение лимфангиомы хирургическое; недоступные удалению фрагменты опухоли обрабатывают 96% спиртом для провоцирования асептического вос­
паления или прошивают кетгутом.
Лечение кисты хирургическое. Иссекают оболочки кисты, рецидивы на­
блюдаются редко. Если киста большая и препятствует дыханию, ее сначала пунктируют и опорожняют, а затем рассекают и максимально выкусывают ее стенки. Во избежание рецидива дно кисты подвергают криовоздействию.
Прогноз. У детей младшего возраста прогноз папилломатоза гортани считается неблагоприятным ввиду бурного, часто рецидивирующего течения. У старших детей рецидивы наблюдаются редко, прогноз благоприятный, но полное восстановление голоса наблюдается редко. Фибромы гортани, как правило, не рецидивируют.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Клиническая характеристика. Саркома быстро растет и плохо поддается лу­
чевой терапии.
Рак гортани бывает наружным с поражением надгортанника, черпалонад­
гортанных складок, задней поверхности перстневидного хряша и внутренним
при поражении голосовых и вестибулярных складок, желудочков гортани, под­
голосовой полости.
Жалобы зависят от локализации опухоли. При локализации на голосовых складках рано появляется охриплость. При поражении надгортанника сначала может не быть никаких симптомов, затем появляются неловкость и боли при глотании. При подскладочной локализации иногда первым симптомом стано­
вятся затруднение дыхания. В дальнейшем опухоль, распространяясь на сосед­
ние отделы, ограничивает подвижность соответствующей половины гортани.

4 2 8 •> ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5
Боль при глотании зависит от сопутствующего перихондрита или прораста­
ния опухоли в область корня языка, глотки, пищевода.
Затруднение дыхания может быть следствием не только увеличения объема опухоли, но и сопутствующего перихондрита или отека гортани.
Раковое поражение голосовых складок более благоприятно в связи с тем, что лимфатические сосуды этой области развиты слабо и метастазы в шейные лимфатические узлы редки.
Условия метастазирования наиболее благоприятны при локализации опу­
холи в вестибулярном отделе, так как в нем наиболее развиты лимфатические связи с остальными отделами гортани, прилежащими анатомическими обра­
зованиями и лимфатическими узлами шеи, а также при локализации в желу­
дочках гортани, у основания надгортанника и под голосовыми складками.
При локализации в желудочках и на голосовых складках опухоль представ­
ляется либо в виде ограниченного выступа, напоминающего по форме полип, либо в виде веретенообразного утолщения, в дальнейшем бугристого.
Полиповидная форма чаще встречается в переднем отделе голосовой склад­
ки, обычно на ее свободном крае, в виде узелка. Цвет опухоли от серовато- красного до белого.
Обычно раковая опухоль подвергается распаду с образованием язв различ­
ной глубины (рис. 5.64, см. цветную вклейку).
При эндофитном росте опухоли рано ограничивается подвижность соответ­
ствующей стороны гортани, а при выраженных формах рака наступает ее пол­
ная неподвижность. Однако при экзофитном росте подвижность гортани мо­
жет долго сохраняться.
При дальнейшем росте опухоли симптомы не зависят от первичной локали­
зации, они общие для рака гортани. Это охриплость или афония, кашель, примесь крови в мокроте, боль при глотании с иррадиацией в уши, прогресси­
рующее затруднение дыхания. Прорастание опухоли в хрящи сопровождается развитием внутреннего и наружного перихондрита.
Изъязвление и распад опухоли осложняются вторичной инфекцией, появ­
ляется неприятный запах.
Дальнейший рост приводит к деком пенсированному стенозу, метастазам в легкие, средостение, плевру, печень, мозг, раковой интоксикации, смертель­
ному аррозивному кровотечению.
Различают 4 стадии развития рака.
I стадия; опухоль занимает ограниченный участок в одном этаже гортани.
II стадия: опухоль распространенная, но ограниченная одним отделом.
III стадия: опухоль распространяется на соседние отделы гортани, дает ре­
гионарные метастазы.
IV стадия: обширная опухоль занимает всю гортань, вызывая резкое наруше­
ние ее функций, распространяется на соседние органы, прорастает сосудисто- нервный пучок. Выявляются отдаленные метастазы. Клинически проявляется деформацией контуров гортани, увеличением ее объема; отсутствием крепита­
ции, болезненностью при пальпации; выраженной реакцией регионарных лим­
фатических узлов, дисфонией, дисфагией, саливацией, диспноэ, парестезиями, кровохарканьем, неприятным запахом изо рта, общей слабостью, истощением.
Диагностика. Экзофитная опухоль выявляется при ларингоскопии, эндо- фитная — при прямой ларингоскопии, гипофарингоскопии и фиброскопии подголосовой полости.

Болезни гортани, трахеи и пишевода * 4 2 9
Применяют микроларингоскопию, цитологическое исследование мокроты, соскоба, отпечатков и пунктата опухолевого инфильтрата, глубокую биопсию с гистологической верификацией, электронную ларингостробоскопию, радио- нуклндное сканирование гортани, рентгенографию, компьютерную томогра­
фию, ультразвуковую биолокацию.
Дифференциальная диагностика. Дифференцируют с гипертрофическим ла­
рингитом (процесс двусторонний, симметричный), кератозом (процесс повер­
хностный), пахидермией (симметричное поражение голосовых отростков), си­
филисом, туберкулезом, хроническим хондроперихондритом гортани.
Лечение. Способ лечения зависит от локализации, распространения, а так­
же от радиочувствительности опухоли. Лечение может быть консервативным, оперативным и комбинированным.
К консервативным методам относится рентгено-, радио- и химиотерапия.
Из средств химиотерапии наиболее часто назначают ТиоТэф, фторбензо- теф, метотрексат, блеомицин, проспидин, обладающие широким спектром антибластического действия.
Химиопрепараты вводят перед операцией, во время операции (внугриарте- риальное введение «ударной» дозы) и в послеоперационном периоде.
Регионарную химиотерапию проводят с помощью ретроградной катетери­
зации верхней щитовидной и подключичной артерий с перевязкой наружной сонной артерии. Применяют биохимические антидоты и местную гипотер­
мию для ослабления токсического действия противоопухолевых агентов. Ис­
пользуют химические соединения, способствующие повышению парциаль­
ного давления кислорода, местную гипертермию, изменение кислотности среды для увеличения связывания химиотерапевтического агента опухоле­
выми клетками.
В комплексном лечении широко используют дистанционную гамма-тера­
пию и гормональное лечение.
Хирургическое лечение подразумевает частичное или полное удаление гор­
тани. Наиболее часто применяют эндоларингеальное удаление опухоли, эк­
стирпацию гортани, расширенную ларингэктомию.
В настоящее время выполняют преимущественно щадящие функциональ­
но-реконструктивные операции с мобилизацией непораженных фрагментов гортани в сочетании с регионарной и общей химиотерапией.
Комбинированное лечение наиболее эффективно.
Последовательность отдельных звеньев лечения зависит от того, какой от­
дел гортани поражен. При раке вестибулярного отдела назначают лучевую те­
рапию, затем оперируют. При раке нижнего отдела начинают с проведения операции, затем облучают. При раке среднего отдела (I и II стадии) излечение может наступить как после операции, так и после лучевой терапии. В запу­
щенных случаях назначают паллиативное лечение.
Прогноз зависит от стадии и локализации опухоли, наиболее благоприятен при раке I и II стадий с расположением в среднем отделе гортани.
Прогноз менее благоприятен при локализации опухоли в подголосовой по­
лости и верхнем отделе. При поздней диагностике и несвоевременности лече­
ния прогноз неблагоприятный: смерть наступает от афиксии (если не сделана трахеотомия) и различных осложнений.

СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие 3
Глава 1. Общие сведения об оториноларингологии (М,Р. Богомильский) 5
Оториноларингология как медицинская специальность 5
Особенности оториноларингологии детского возраста 8
Из истории детской оториноларингологии 10
Глава 2. Болезни уха (М.Р. Богомильский) 14
Эмбриология и особенности клинической анатомии уха у детей 14
Клиническая физиология уха и ее особенности детей 31
Методы исследования и общие принципы диагностики заболеваний уха у детей... 36
Пороки развития уха 65
Травмы уха 69
Инородные тела 72
Серная пробка 73
Отомикозы 74
Воспалительные заболевания наружного уха 76
Воспалительные заболевания среднего уха 78
Негнойные заболевания уха 121
Злокачественные опухоли уха 133
Глава 3. Болезни носа (В.Р. Чистякова) 135
Эмбриология, особенности клинической анатомии носа и околоносовых
пазух у детей 135
Врожденные аномалии развития носа и околоносовых пазух 143
Заболевания наружного носа 149
Травмы носа 153
Травмы околоносовых пазух 157
Инородные тела 159
Ожоги и отморожения 161
Заболевания полости носа 161
Острые воспалительные заболевания околоносовых пазух 176
Хронические воспалительные заболевания полости носа 194
Осложнения заболеваний полости носа и околоносовых пазух 219
Кисты околоносовых пазух 236
Опухоли носа и околоносовых пазух 239
Глава 4. Болезни глотки (В.Р. Чистякова) 250
Эмбриология, особенности клинической анатомии глотки у детей 250
Врожденные аномалии развития глотки 253
Травмы глотки 255
Физиология лимфоидного глоточного кольца 259

Гипертрофия лимфоидного глоточного кольца 264
Воспалительные заболевания глотки 268
Хроническое микотическое поражение глотки 313
Опухоли глотки 317
Глава 5. Болезни гортани, трахеи и пищевода (В.Р. Чистякова) 328
Эмбриология и особенности клинической анатомии гортани у детей 328
Аномалии развития гортани 334
Острые стенозы гортани 342
Острые воспалительные заболевания гортани 354
Расстройства иннервации гортани 362
Травмы гортани 365
Инородные тела дыхательных путей и пищевода 369
Нарушение проходимости пищевода 388
Острые ларингиты при инфекционных заболеваниях 390
Хронические воспалительные заболевания гортани. Хронический ларингит 400
Хронический стеноз гортани 404
Врожденный стеноз гортани и трахеи 406
Хронический хондроперихондрит гортани 409
Хронический рубцовый стенда гортани 412
Инфекционные гранулемы гортани 415
Опухоли гортани 422