Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Обшие сведения об оториноларингологии 13
папилломатоза, врожденных пороков развития уха, рубцовых стенозов, детс­
кой тугоухости и др.
Выражением внимания к проблеме детской гортани и трахеи стала организа­
ция лаборатории восстановительной хирургии на базе больницы Св. Владимира в Москве (Д.Г. Чирешкин). В течение короткого времени это учреждение пре­
вратилось в центр, где детям оказывается всесторонняя специализированная помощь. Опыт работы ее сотрудников отражен в монографиях «Микроларин­
госкопия и эндоларингеальная хирургия» (1980), «Лазерная эндоскопическая хирургия верхних дыхательных путей» (1990), «Хроническая обструкция гортан­
ной части глотки, гортани и трахеи у детей» (1994) и др.
Значительный вклад в науку и подготовку кадров по детской оториноларин­
гологии внесла образованная в 1970 г. кафедра детской оториноларингологии
Академии последипломного образования (бывший ЦОЛИУВ), возглавляемая
Б.В. Шеврыгиным. Сотрудники кафедры подготовили унифицированную про­
грамму последипломного образования, Б.В. Шеврыгин написал руководство по детской оториноларингологии (1985), несколько крупных монографий: «Кли­
нические аспекты работы детского оториноларинголога в поликлинике» (1988),
«Детская амбулаторная оториноларингология» (1991), и др. Он стал основопо­
ложником нового направления — внутриносовой микрохирургии.
Большую роль в развитии детской оториноларингологии в России сыграли московские оториноларингологи А.И. Фельдман, С И . Вульфсон, Ю.Б. Пре­
ображенский, Н.П. Константинова, В.Г. Зенгер, В.П. Гамов, М.А. Шустер,
Л.В. Нейман, Л.Г. Ярославский, А.Г. Шантуров, К.З. Борисова, В.Х. Гербер
(Сибирь), И.М. Круглый (Татарстан), Э.Л. Скопина (Саратов), Г.А. Гаджи- мирзаев (Северный Кавказ).
Нельзя не отметить значительный вклад, который внесли за многие годы в развитие детской оториноларингологии в бывших союзных республиках
С.Г. Сурукчи, С М . Компанеец, Е.А. Евдощенко, А.А. Лайко, Г.Э. Тимен,
И.В. Курилин, Ю.В. Митин (Украина), А.Н. Дадамухамедов, С А . Хасанов
(Узбекистан), И . И . Абабий (Молдавия), Ю.Б. Исхаки, Л . И . Кальштейн (Тад­
жикистан).

ГШ)
2
БОЛЕЗНИ УХА
ЭМБРИОЛОГИЯ И ОСОБЕННОСТИ
КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ УХА
У ДЕТЕЙ
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЭМБРИОНАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
В ранней стадии внутриутробного развития в шей­
ном отделе плода образуются щели, напоминающие жаберные дуги у рыб (с этим и связано их название).
Из этих дуг формируются структуры уха.
Наружное и среднее ухо. Их структуры образуются из разных жаберных дуг.
Производными первой жаберной дуги являются сле­
дующие структуры.
Наружный слуховой проход (porus acusticus externus)
представляет собой в начале формирования слепой ме­
шок мезодермальной ткани. Затем эта ткань истончает­
ся в дистальном отделе и образует фиброзный слой ба­
рабанной перепонки {membrana tympani). Снаружи этот слой покрывается эктодермальным, а изнутри — эндо- дермальным эпителием, и к моменту рождения натяну­
тая часть (pars tensa) барабанной перепонки состоит уже из трех слоев. К концу внутриутробного периода обра­
зуется и расслабленная часть барабанной перепонки {pars
flaccida). Ее размеры становятся такими же, как у взрос­
лого, но она располагается почти горизонтально.
Слуховая труба {tuba auditiva), барабанная полость
{cavum tympani) и свод носоглотки (этот отдел является и началом пищеварительного тракта) также образуются из полости кармана первой жаберной дуги.
Одновременно происходит формирование двух слу­
ховых косточек: молоточка {malleus), наковальни {inkus)
и мышцы, напрягающей барабанную перепонку {т. tensor
tympani), иннервируемую тройничным нервом.

Болезни уха ••• 15
Производными второй жаберной дуги являются третья слуховая косточка —
стремя {stapes) и стременная мышца (т. stapedius), иннервируемая лицевым нервом (п. facialis).
Стременная мышца закладывается раньше мышцы, напрягающей барабан­
ную перепонку. Окончательное формирование поперечнополосатых мышеч­
ных волокон и связочного аппарата происходит уже к 4-му месяцу гестацион- ного периода.
Далее в процессе роста туботимпанального пространства формируется сли­
зистая оболочка, выстилающая изнутри барабанную полость. К концу геста- ционного периода происходит, таким образом, бурный рост всех элементов наружного и среднего уха, в результате чего к моменту рождения барабанная полость, слуховые косточки и их мышцы, а также слуховые трубы полностью сформированы, хотя их размеры и расположение будут несколько изменяться.
Внутреннее ухо начинает формироваться с 4—5-й недели внутриутробного развития, состоит из двух отделов: слухового — улитки (cochlea) и вестибуляр­
ного, куда входят преддверие (yestibulum) и полукружные каналы (canales
semicirculares).
Слуховой отдел. В процессе формирования структур улитки сначала образу­
ется основная мембрана (membrana basilaris), затем на ней появляются два эпи­
телиальных валика, образующие опорные и волосковые клетки. Из поверхнос­
тного слоя валиков образуется также и покровная мембрана (membrana tectoria).
Развитие улитки у эмбриона человека происходит постепенно от ее основа­
ния к вершине, к 5 мес гестационного периода уже полностью развиты волос­
ковые клетки основного базального завитка, затем среднего и верхушечного.
Так же происходит формирование перилимфатических пространств (лест­
ниц) улитки, причем сначала образуется барабанная лестница (scala tympani),
а несколько позднее — лестница преддверия (scala vestibuli). Параллельно раз­
виваются улитковый проток (ductus cochlearis) и водопровод улитки (aqueductus
cochlea). В целом к 5-му месяцу внутриутробного развития все эндо- и пери- лимфатические пространства оформлены, хотя еще заполнены мезенхимой.
Вестибулярный отдел филогенетически более древнее образование, чем орган слуха.
Полукружные каналы можно обнаружить уже у эмбриона длиной всего 10 мм; у зародыша перепончатый лабиринт почти полностью сформирован.
В пренатальном периоде наиболее интенсивно развивается периферичес­
кий отдел вестибулярного анализатора.
Различные отделы вестибулярного аппарата развиваются не одновременно.
Так, если рост латерального (горизонтального) и заднего (фронтального) полу­
кружных каналов заканчивается к 7 мес гестационного периода, то переднего
(сагиттального) канала — только к моменту рождения. Указанная особенность связана с тем, что передний канал наиболее важен для перехода тела ребенка в вертикальное положение.
Преддверие увеличивается в течение первых 5 мес гестации, а затем почти не изменяется до самого рождения.
Клеточные элементы вестибулярного узла формируются раньше кохлеарно- го. Во всех периодах гестации размеры вестибулярной части значительно пре­
восходят размеры кохлеарной. Движения плода вызывают раздражение вести­
булярного нерва и его раннюю миелинизацию, поэтому вестибулярный аппарат

16 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 начинает функционировать одним из первых среди рецепторных структур. Рост и дифференциация вестибулярного нерва, как и других проводниковых и цен­
тральных элементов вестибулярного аппарата, происходят вплоть до полового созревания.
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ УХА У РЕБЕНКА
Наружное ухо
Ушная раковина у новорожденного очень мягкая, неэластичная, контуры выражены слабо, завиток и мочка окончательно формируются лишь к концу
4-го года жизни.
К моменту рождения она как бы круглая: высота и ширина почти одинако­
вы, увеличение происходит очень быстро, особенно на 1-м году жизни.
К 15 годам рост ушной раковины заканчивается полностью.
Эти особенности следует учитывать при определении показаний к космети­
ческим операциям у детей.
Строение ушной раковины (рис. 2.1):
— козелок

Болезни уха -0- 17
Наружный слуховой проход имеет 4 стенки. Передняя стенка образуется из барабанного кольца, нижняя — производное барабанного кольца.
Через щели в нижней стенке наружного слухового прохода (санториниевы) в него могут прорываться гнойники парафарингеального пространства.
У грудного ребенка, когда сосцевидный отросток еще не развит, нижняя стенка прикрепляется к хрящевому шиловидному отростку, лежащему почти горизонтально и находящемуся в непосредственном соседстве с нисходящей частью лицевого нерва, что обусловливает легкость возникновения его пареза.
Верхняя стенка возникает из чешуи барабанной кости.
Задняя стенка образуется частично из барабанного кольца и отчасти из че­
шуи височной кости.
Наружный слуховой проход ребенка до 1 года почти лишен костного отде­
ла, поэтому надавливание на козелок легко передается на стенки барабанной полости.
Строение наружного слухового прохода 3—4-летнего ребенка приближается к его строению у взрослого.
Изогнутость слухового прохода обеспечивает защиту барабанной перепон­
ки. Так, при прямом и широком слуховом проходе у ребенка наблюдались случаи повреждения барабанной перепонки карандашом или авторучкой.
У грудного ребенка сустав нижней челюсти почти вплотную примыкает к наружному слуховому проходу. Этим обстоятельством, а также мягкостью сте­
нок объясняется изменение его ширины при сосании и жевании. Вблизи этой области расположена околоушная слюнная железа, что приводит в ряде случа­
ев к прорыву ее абсцесса в наружный слуховой проход.
У детей старшего возраста наружный слуховой проход имеет длину 2,5 см,
2
/
3 составляет перепончато-хрящевой отдел, его просвет становится овальным.
Наиболее узкое место наружного слухового прохода, так называемый пере­
шеек (isthmus), расположен в костной части; если при неумелом удалении ино­
родного тела оно проталкивается за перешеек, дальнейшие манипуляции ста­
новятся весьма затруднительными и иногда требуется даже хирургическое вмешательство. В связи с тем что хрящевой и костный отделы наружного слу­
хового прохода составляют некоторый угол, для его выпрямления при отоско­
пии у маленьких детей необходимо оттянуть ушную раковину кзади и книзу, а у старших детей — кзади и кверху.
В наружном слуховом проходе имеются сальные и церуминальные железы, вырабатывающие ушную серу (glandulae ceruminosae), избыточная продукция серы приводит к образованию серных пробок, ухудшающих слух. Умеренное количество ушной серы необходимо, так как она играет некоторую защитную роль, препятствуя попаданию пыли, мелких насекомых и т.д.
Иннервация стенок наружного слухового прохода осуществляется веточка­
ми тройничного и блуждающего нервов. У некоторых больных появляется реф­
лекторный кашель при введении воронки или при манипуляциях в слуховом проходе. Воспаление веточки тройничного нерва при вирусных инфекциях
{Herpes zoster) приводит к появлению в этой области своеобразных высыпа­
ний, сопровождающихся сильной болью, а иногда и парезом лицевого нерва.
Наружный слуховой проход заканчивается барабанной перепонкой (membrana
tympani).

18 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Среднее ухо
Состоит из трех отделов:
— барабанной полости с перепонкой;
— слуховой (евстахиевой) трубы;
— сосцевидного отростка височной кости.
Барабанная перепонка (membrana tympani) ребенка по величине практически не отличается от таковой у взрослого, но имеет особенности.
Форма барабанной перепонки не овальная, а круглая.
Барабанная перепонка обозревается при отоскопии у новорожденных очень плохо, поскольку расположена почти горизонтально, образуя с нижней стен­
кой слухового прохода острый угол 10—20° (рис. 2.2). При дальнейшем разви­
тии ребенка просвет наружного слухового прохода постепенно увеличивается и к 3 мес уже зияет.
У детей старшего возраста барабанная перепонка составляет с горизонталь­
ной линией угол 40—45°.
Барабанная перепонка у новорожденного относительно толще, чем у взрос­
лых, за счет фиброзного слоя и особенностей эмбриональной слизистой обо­
лочки среднего уха.
В связи с этим даже при накоплении воспалительного экссудата в барабан­
ной полости может отсутствовать выпячивание барабанной перепонки, не­
смотря на нарастание симптомов интоксикации; гною легче проникнуть в сосцевидную пещеру (antrum mastoideum) через широкий вход (aditus ad antrum).
В сомнительных случаях расширяются показания к парацентезу у детей груд­
ного и раннего возраста.
Барабанная перепонка состоит из нескольких слоев.
Большая часть, как бы вставленная в барабанное кольцо, носит название натянутой части (pars tensa) и имеет 3 слоя:
— наружный (эпидермальный);
— внутренний (эпителиальный);
— средний (фиброзный); волокна этого слоя (циркулярные и радиальные) обус­
ловливают довольно большую жесткость и прочность барабанной перепонки.
Рис. 2.2. Положение барабанной перепонки у взрослого (а) и грудного ребенка (б).

Болезни уха • 19
Верхний отдел барабанной перепонки, окаймленный вырезкой барабанно­
го кольца, лишен фиброзного слоя и называется ненатянутой (или расслаб­
ленной) частью (pars flaccida). Поверхность барабанной перепонки с возрас­
том увеличивается за счет расслабленной части.
Барабанная полость (cavum tympani). Находится в толще пирамиды височ­
ной кости и делится на 3 о т д е л а (рис. 2.3):
— верхний (эпитимпанум, аттик);
— средний (мезотимпанум);
— нижний (гипотимпанум).
С т е н к и барабанной полости: у детей 1-го года жизни тонкие, в отдель­
ных участках вообще не имеют кости (дегисценции), представлены соедини­
тельной тканью, в результате чего возможно беспрепятственное распростра­
нение инфекции.
Нижняя стенка (paries jugularis) граничит с луковицей яремной вены.
Передняя (paries caroticus) стенка отделяет барабанную полость от сонного канала, в котором проходит внутренняя сонная артерия. Барабанное устье слу­
ховой трубы, расположенное в области передней стенки, в отличие от взрослых находится высоко и открывается не в мезо-, а в эпитимпанальное пространство.
Задняя (paries mastoideus) стенка имеет широкое треугольное отверстие (aditus
ad antrum), ведущее в пещеру (его диаметр больше, чем у взрослых).
Внутренняя стенка (paries labyrinthicus) практически ничем не отличается от таковой у взрослых и отделяет барабанную полость от костного лабиринта внутреннего уха.
Наиболее важные образования внутренней стенки барабанной полости:
— горизонтальный отдел канала лицевого нерва;
— мыс (promontorium), за которым расположен основной завиток улитки;
— окно преддверия (fenestra vestibuli);
— окно (круглое) улитки (fenestra cochleae).
Рис. 2.3. Барабанная полость.