Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

4 1 6 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ « Глава 5
Классификация. П о к л и н и ч е с к о м у т е ч е н и ю выделяют узелково-
инфилыпративную, диффузно-инфильтративную, специфическую, рубцовую, рег­
рессивную, склеротическую стадии склеромного процесса.
Клиническая характеристика. Инкубационный период длительный (до несколь­
ких лет). Течение болезни затяжное, исчисляется годами и даже десятками лет.
Начинаясь со слизистой оболочки полости носа, патологический процесс распространяется по лимфатическим путям вдоль всех дыхательных путей со специфическим поражением претрахеальных, ларингеальных и бронхиальных лимфатических узлов.
Склеромные инфильтраты располагаются симметрично в области физиоло­
гических сужений (подголосовая полость, бифуркация трахеи и бронхов).
Инфильтраты плотные, бугристые, твердые, серо-розового цвета, не изъязв­
ляются, состоят из фиброзной соединительной ткани, в которой рассеяны характерные большие клетки Микулича и гиалиновые шары (тельца Русселя).
С течением времени в инфильтрате развивается соединительная ткань, де­
формирующая просвет гортани (рис. 5.61, см. цветную вклейку).
В вакуолях клеток находят капсульные бактерии Фриша-Волковича.
После начального грануляционного процесса на месте инфильтрата развива­
ется гиалиновая дегенерация покровного эпителия с последующим грубым руб­
цеванием, деформацией и сужением того или иного участка дыхательных путей.
Медленно нарастают поражение голоса, расстройство дыхания, кашель (иног­
да мучительный), отмечается сухость в горле. Мокрота трудно отхаркивается. Стеноз гортани и трахеи усиливается в результате скопления густой вязкой мокроты.
При атрофической форме склеромы появляются корки, усиливается сухость, появляется приторный запах, напоминающий запах гниюших фруктов или прелого сена.
При ларингоскопии видны симметрично расположенные бугристые валики или концентрически суживающие просветы голосовой щели инфильтраты, плотные, бугристые, серо-розового цвета, не изъязвляющиеся.
Распространение процесса на гортанные желудочки выражается в выпаде­
нии их слизистой оболочки в просвет гортани; вестибулярные складки выгля­
дят как толстые малоподвижные бугры.
В трахее и бронхах определяются мягкие или плотные розовые узелки и плоские инфильтраты, покрытые корками. Наряду с инфильтратами видны белые рубцы.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании выяснения отношения к эндемическому очагу заболевания, анамнеза, клинических данных, данных эн­
доскопии (специфические изменения в носу и глотке), гистологического иссле­
дования инфильтратов (грануляционная ткань со специфическими пенистыми клетками Микулича, гиалиновые шары, тельца Русселя) и бактериологического исследования (бактерий Фриша-Волковича), серологической реакции крови
Борде—Жангу (реакция связывания комплемента сывороткой крови больного), результатов биопсии, рентгенологического исследования (наряду с сужением воздушного столба гортани и верхнего отдела трахеи выявляются очаги окосте­
нения с многочисленными переплетающимися между собой отростками).
Дифференциальная диагностика. От туберкулезных и сифилитических скле­
ромные инфильтраты отличаются длительностью течения и отсутствием склон­
ности к распаду.

Болезни гортани, трахеи и пишевода * 4 1 7
Лечение включает антибиотики (стрептомицин, террамицин, левомицетин, цефализин), вакцинотерапию, гормоны, тканевую терапию (алоэ, ФиБС), пре­
параты мышьяка (сальварсан), местно прижигающие средства (карболовая кислота, ляпис), симптоматическую терапию.
Применяют хирургические методы лечения: иссечение, выскабливание, раз­
давливание, электрокоагуляцию и криодеструкцию инфильтратов, бужирова- ние стенозированных отделов гортани, трахеи и бронхов. По показаниям про­
изводят трахеотомию.
В тяжелых случаях проводят рентгенотерапию.
Прогноз на начальных стадиях заболевания может быть благоприятным (при небольших инфильтратах, которые хорошо поддаются лечению с последую­
щим выздоровлением). В далеко зашедших случаях полного выздоровления не наступает. Прогноз серьезен при поражении трахеи и особенно бронхов.
В отдельных случаях возможна полная облитерация их просвета со смертель­
ным исходом.
Профилактика. Выявление ранних форм путем массового обследования на­
селения эндемических районов, повышение культурного и санитарного уров­
ня населения.
ТУБЕРКУЛЕЗ ГОРТАНИ
Этиология. Заболевание вторичное, развивается в 10—30% случаев у боль­
ных туберкулезом легких или лимфатических узлов. Инфицирование проис­
ходит преимущественно через мокроту (спутогенный путь). При остром Д И С - семинированном процессе в легких заражение осуществляется гематогенным и лимфогенным путями.
Классификация. П о п а т о м о р ф о л о г и ч е с к и м и з м е н е н и я м раз­
личают 3 формы туберкулеза гортани: инфильтративную (42%), язвенную (55%), продуктивную и хондроперихондрит гортани (3%) с последующим рубцеванием.
По т е ч е н и ю может быть острым, чаще бывает хроническим с периоди­
ческими обострениями.
Клиническая характеристика. Наиболее частая локализация туберкулезного процесса в гортани — задние отделы голосовых складок, черпаловидные хря­
щи, межчерпаловидное пространство, желудочки гортани.
Начальные формы проявляются гиперемией, шероховатостью, инфильтра­
цией отдельных участков голосовых складок, преимущественно задней трети.
При шфшьтративной форме причиной стойкого стеноза гортани является диффузная или ограниченная инфильтрация различных отделов гортани круг- локлеточными элементами и лимфостаз. Инфильтрат формируется в результате скопления под эпителием туберкулезных бугорков с гигантскими клетками типа
Лангханса и пролиферацией соединительной ткани. При резко выраженной ин­
фильтрации пораженные отделы имеют неравномерную студневидную поверх­
ность. Инфильтраты бледные, расположены преимущественно на одной стороне.
При благоприятном течении вокруг инфильтрата разрастается соединительная ткань и формируется туберкулема. При неблагоприятном течении образуются очаги некроза эпителия с творожистым распадом бугорков и образованием язв.

4 1 8 «• ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5
Распространение процесса вглубь приводит к поражению хряша и надхрящ­
ницы с развитием хондропериходрита, секвестрацией пораженных фрагмен­
тов хрящей вследствие присоединения вторичной неспецифической инфек­
ции. Чаще поражается подголосовой отдел гортани.
Основные симптомы: дисфония, дисфагия, приступообразный кашель с мокротой, одышка и стеноз.
На стадии инфильтрации у больных сначала жалоб обычно нет, дисфония проявляется утомляемостью голоса, перемежающейся хрипотой. После отды­
ха голос восстанавливается. На II стадии заболевания охриплость становится стойкой, постоянной. На III стадии развивается афония.
Развитие туберкулезного монохордита сопровождается ульцерацией свободно­
го края или верхней поверхности голосовой складки. Язвы поверхностные, мно­
жественные, неправильной формы, имеют подрытые, зубчатые, изъеденные, пол­
зучие края. Дно серое, грязное, покрыто серо-розовыми, бледными, обычно малокровоточащими, вялыми грануляциями и мокротой, с бугорками по краям.
В дальнейшем язвы становятся глубокими, большими, болезненными.
При диссемшнрованном туберкулезе поражается вестибулярное кольцо гортани: надгортанник, черпалонадгортанные складки и область черпаловидных хрящей.
Поражение черпаловидных хрящей может быть одно- и двусторонним. На фоне бледной слизистой оболочки они выглядят отечными и красными. На­
ступающий при распаде инфильтрата язвенный процесс приводит к резкой болезненности и дисфагии, которые усиливаются при одновременном пора­
жении надгортанника. Изменение межчерпаловидного пространства проявля­
ется утолщением и складчатостью (пахидермией) слизистой оболочки.
Пораженная вестибулярная складка утолщена, тугоподвижна, пролабирует в просвет гортани, частично закрывая голосовую складку. Локализация про­
цессов в желудочке гортани выражается в инфильтрации слизистой оболочки и ее кажущемся выпадении в просвет голосовой щели над голосовой склад­
кой. Кашель возникает одновременно с дисфонией, может быть очень интен­
сивным, мучительным. Наряду с кашлем нередко усиливается саливация. Кро­
вохарканье не свойственно туберкулезному поражению гортани и обусловлено легочным процессом.
Язвенное поражение и хондроперихондрит наружного кольца гортани сопро­
вождаются болью при глотании, кашле, разговоре, иногда очень выраженной, иррадиируюшей в уши. Боль иногда настолько мучительная, что больные от­
казываются от пищи. Дисфагия затрудняет прием даже жидкой пищи. Бывает поперхивание при глотании.
Поражение внутреннего кольца гортани приводит к затруднению дыхания и одышке, что обусловлено инфильтрацией подголосовой полости гортани и ограничением подвижности черпаловидных хряшей.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, кли­
нической картины, ларингоскопии, туберкулезного поражения, результатов бактериологического исследования (выявление микобактерии туберкулеза в мокроте), результатов биопсии (эпителиальные и гигантские клетки) и тубер­
кулиновых проб. На начальной стадии заболевания диагностика затруднена.
Дифференциальная диагностика. Дифференцируют с волчанкой, сифилисом, склеромой, злокачественными опухолями.

Болезни гортани, трахеи и пишевода 4 1 9
Лечение. Проводят лечебные мероприятия в связи с основным очагом в легких, обеспечивают санаторный режим, усиленное питание, строгий голо­
совой покой, специфическую противовоспалительную терапию (стрептоми­
цин, ПАСК, фтивазид, метазид, тубазид, салюзид, ларусан, изониазид, ри- ф а м п и ц и н , этамбутол, канамицин и др). Назначают симптоматическую, гипосенсибилизирующую, ингаляционную, общеукрепляющую терапию.
Для уменьшения дисфагии используют:
- орошение анестетиками;
- новокаин, алмагель с анестезином;
- внутрикожную новокаиновую блокаду.
- нераздражаюшую пищу высокой энергетической ценности.
- при резко выраженной дисфагии производят блокаду, алкоголизацию или перерезку верхнего гортанного нерва.
Язвы прижигают молочной или трихлоруксусной кислотой.
При показаниях проводят паллиативные хирургические вмешательства (галь­
ванокаустика, диатермия, лазеро- и криодеструкция гранулем, удаление сек­
вестров хрящей, окончатая резекция щитовидных хрящей и др).
Прогноз при правильном лечении в большинстве случаев благоприятный.
При острой форме заболевания прогноз менее благоприятный, чем при хро­
нической, особенно если процесс локализуется в наружном кольце гортани.
Профилактика основывается на вакцинации против туберкулеза, массовом флюорографическом обследовании населения.
СИФИЛИС ГОРТАНИ
Этиология. Возбудитель — бледная трепонема (Treponema pallidum). Заражение детей происходит от матери или от детей, больных врожденным сифилисом. Гор­
тань инфицируется непосредственно при проглатывании слюны или через зара­
женные инструменты. У новорожденных при заражении через сосок матери твер­
дый шанкр располагается на середине верхней губы или на кончике языка, при заражении инфицированной ложкой — на твердом небе, на миндалинах.
Клиническая характеристика. Заболевание может проявляться на любой ста­
дии и в различном возрасте. Твердый шанкр в гортани наблюдается крайне редко и сопровождается безболезненным увеличением регионарных лимфати­
ческих узлов.
Вторичная стадия сифилиса проявляется в виде эритемы, папул и окружен­
ных красным ободком широких сероватых кондилом в области свободного края и язычной поверхности надгортанника.
Голосовые складки при этом становятся красными, шероховатыми (напо­
минают язык кошки).
Папулы также локализуются на вестибулярных и черпалонадгортанных склад­
ках, имеют вид серовато-белых налетов чечевицеобразной формы, окаймлен­
ных гиперемированным ободком. Изъязвляясь, папулы приобретают опало­
вый оттенок. Из них обильно выделяется серозная жидкость с большим содержанием трепонем. Мокнущие папулы, разрастаясь по периферии и вверх, образуют широкую кондилому.

4 2 0 Ф ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5
Вторичные сифилитические изменения обнаруживаются не всегда, напо­
минают картину острого ларингита. Субъективно отмечаются охриплость, на­
вязчивый кашель.
Наиболее тяжело протекает гуммозный период сифилиса в связи с рас­
стройством дыхания. Гумма может быть одиночной и множественной, лока­
лизоваться на любом участке гортани, чаше на надгортаннике и в подголосо­
вой полости, где она приобретает вид симметричного инфильтрата (рис. 5.62, см. цветную вклейку).
При локализации гуммы на голосовой складке последняя приобретает вере­
тенообразную форму и становится красной, ее подвижность ограничивается.
При распаде и проникновении вторичной инфекции появляется характерная гуммозная язва с осложнениями — отеком, флегмоной.
Гуммозная язва бывает обширной, медно-красной, с резко очерченными краями и регионарным лимфаденитом; дно покрыто сальным налетом. Язва быстро распространяется в ширину и глубину, разрушая и резко деформируя пораженный хрящ. Распад гуммы начинается с центра после облитерации кро­
веносных сосудов, что проявляется появлением желтоватых пятен.
В неосложненных случаях на месте гуммы образуются беловато-желтые звез­
дчатые рубцы. Как следствие рубцового процесса возникает деформация гор­
тани с явлениями стеноза. Специфическое воспаление хряшей ведет к образо­
ванию эндоларингеальных свищей.
Поражение гортани в третичном периоде сифилиса сопровождается изме­
нением голоса и расстройством дыхания, перихондритом и флегмонозным воспалением, болевым синдромом, сильными ночными болями, зловонной мокротой, охриплостью, выраженной воспалительной инфильтрацией и фор­
мированием свищей. Заболевание заканчивается грубой рубцовой деформа­
цией гортани с охриплостью до афонии, затрудненным дыханием. При разви­
тии специфического хондроперихондрита появляется дисфагия.
Диагностика. Распознавание третичного сифилиса гортани не представляет трудностей; диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины, выявлении в отделяемом эрозии трепонем, результатов гистологи­
ческого исследования участков ткани, реакции Вассермана.
При диагностике сифилитического поражения дыхательных путей у детей необ­
ходимо учитывать и другие признаки сифилиса: сифилиды вокруг естественных отверстий, на ягодицах, трещины в углах губ, углах век; сифилитический насморк с кровянисто-гнойными выделениями, засыхающими корками; пемфигус на ладо­
нях и подошвах; бледность кожных покровов; увеличение печени и селезенки.
Эти изменения наряду с гортанными нарушениями особенно выражены при врожденном сифилисе, проявления которого могут быть ранними (на 1-м году жизни) и поздними.
При раннем врожденном сифилисе отмечаются инфильтрация, эритема, ульцерация. Голос слабый, часто пропадающий; кашель часто сопровождается рвотой; дыхание затрудненное, как при подскладочном ларингите. Без специ­
фического лечения ребенок часто умирает.
Гортанные проявления позднего врожденного сифилиса те же, что и приобре­
тенного. Сифилитические изменения могут быть на надгортаннике, голосовых склад­
ках, хрящах. Одновременно определяются сифилитические изменения на твердом